周淑瑩，任現(xiàn)志

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京）

0 引言

腺樣體肥大（Adenoid hypertrophy，AH）是兒科常見疾病，腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性肥大，并引起相應(yīng)的癥狀者稱為腺樣體肥大，常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大，其主要癥狀包括夜間打鼾、張口呼吸、鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸困難、夜間低血氧、聽力減退、耳鳴、甚至營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中及長(zhǎng)期張口呼吸導(dǎo)致的“腺樣體面容”（adenoid face）等。腺樣體位于鼻咽頂壁和后壁交界處兩側(cè)咽隱窩之間，在出生后即存在，6-7 歲時(shí)最為顯著，10 歲后逐漸萎縮，成人基本消息，故多見于兒童。腺樣體肥大在兒童中的發(fā)病率約為 9.9%～29.9%[1]，并可引起多種臨床癥狀或并發(fā)癥，目前認(rèn)為最主要且危害最大的是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA）。根據(jù)新版《睡眠障礙國(guó)際分類》報(bào)告，OSA 兒童患病率約為1%～4%[2]。臨床中腺樣體肥大合并中耳炎及聽力下降者也不少見，在學(xué)習(xí)及生活中對(duì)患兒產(chǎn)生一定程度的影響。因此，兒童腺樣體肥大應(yīng)引起家長(zhǎng)的重視。

目前中西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大分為手術(shù)治療和保守治療，臨床各有利弊。腺樣體肥大目前西醫(yī)臨床上以手術(shù)治療為主，手術(shù)多采用全麻在內(nèi)鏡輔助的情況下進(jìn)行低溫等離子消融術(shù)或機(jī)械吸切術(shù)。目前大部分手術(shù)治療時(shí)腺樣體與扁桃體切除同時(shí)進(jìn)行。手術(shù)切除程度目前也尚未有明確共識(shí)，因腺樣體外層無完整包膜，理論上無法完全切除，且手術(shù)過度切除、創(chuàng)傷過深也會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。因此，淋巴組織發(fā)育較旺盛者，術(shù)后可再發(fā)，一般來說，腺樣體肥大手術(shù)切除后再發(fā)概率大概有20%，臨床治療中術(shù)后再發(fā)案例也屢見不鮮，有術(shù)后三個(gè)月即發(fā)者，更有二次手術(shù)后又發(fā)者。通常來說，年齡越小復(fù)發(fā)率越高。對(duì)于重度肥大患兒，手術(shù)治療可快速消除患兒臨床癥狀，解除痛苦，為臨床首選，但考慮此法屬于有創(chuàng)治療，且有報(bào)道稱，術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的比率增加，不易被一些患兒家屬接受。藥物方面，西藥治療雖能短期改善癥狀，但長(zhǎng)期效果不理想，目前還沒有特異性針對(duì)腺樣體肥大的藥物，西醫(yī)臨床上常用內(nèi)舒拿、歐龍馬聯(lián)合孟魯司特鈉、氯雷他定等治療，甚至臨床中亦存在使用左氧氟沙星鼻滴聯(lián)合順爾寧治療，這些藥物理論上可快速緩解臨床癥狀，如鼻塞、打鼾等，尤其是伴有鼻炎、鼻竇炎的患兒效果更加顯著，但一旦停藥癥狀就會(huì)反復(fù)發(fā)作。近年來，中醫(yī)藥治療蓬勃發(fā)展，并取得了可觀成績(jī)，獲得更多患兒家長(zhǎng)的認(rèn)可。腺樣體肥大的中醫(yī)藥治療，通過扶正祛邪，既能縮小腺樣體暢通呼吸道，又可調(diào)節(jié)小兒臟腑功能提升免疫力，緩解鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，不失為臨床簡(jiǎn)、便、 廉、驗(yàn)的治法之一。

1 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

腺樣體肥大在古代文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)明確的病名記載，根據(jù)本病的臨床癥狀及體征，可參考“鼾眠”、“鼻窒”、“頑顆”等疾病。如《傷寒論·辨別太陽(yáng)病脈證并治》：“風(fēng)濕為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！保弧吨T病源候論·卷三十一》稱其為鼾眠：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也。氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲。”；《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》曰之為鼻窒：“鼻窒，窒，塞也?！?；《靈樞·憂患無言》謂之頑顆：“頑顆者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頑顆不開，分氣失也?！?/p>

2 病因病機(jī)

從臨床角度來說，本病常見的致病因素不外乎內(nèi)外因兩個(gè)方面，主要包括臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷及外感六淫三方面。目前中醫(yī)界尚無對(duì)兒童腺樣體肥大的病因病機(jī)的詳細(xì)闡述，遂按照中醫(yī)學(xué)常用的分類方法，將其分為內(nèi)因和外因兩部分。外因責(zé)之于感受外邪，有風(fēng)寒、風(fēng)熱之別。內(nèi)因則多為肺脾二臟不足或飲食內(nèi)傷。

2.1 外感病因

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，氣血津液未盛，腠理不密，衛(wèi)氣失和，易感外邪，又因小兒體虛，宣肺透邪能力不足，使邪滯鼻咽，久之化熱化火，日久成痰成淤，阻滯經(jīng)絡(luò)，閉塞鼻咽而引發(fā)本病。

2.2 臟腑虛弱

小兒“脾常虛，肺常不足”、“脾主生痰”、“肺主貯痰”；肺衛(wèi)不固，腠理疏松，衛(wèi)表不固，子盜母氣，脾氣亦因而虛弱，則肺脾氣虛，尤易感受六淫邪氣而發(fā)??；或因脾常不足，脾虛痰濁上泛，阻于鼻咽，肺氣失司而成本病。

2.3 飲食內(nèi)傷

小兒脾胃虛弱，過食肥甘厚味，加之少動(dòng)，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。

3 分期辨證論治

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》[3]將腺樣體肥大分成肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、氣血瘀阻證、痰凝血瘀證。任現(xiàn)志教授認(rèn)為AH 治療多采用“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，結(jié)合門診治療情況，認(rèn)為AH 患兒以痰凝血瘀證多見，在辨治AH 患兒的過程中，任現(xiàn)志教授認(rèn)為肺脾氣虛是AH 發(fā)病的本質(zhì)，痰、淤為表象，故將本病分為初期和中后期論治。疾病初期，打鼾、張口呼吸甚至呼吸暫停等臨床癥狀明顯者，其對(duì)兒童身體的主要影響是可致患兒缺氧和氣流改道而致面部頜骨發(fā)育異常，故解除腺樣體鼻咽阻塞是關(guān)鍵，對(duì)于此種實(shí)證急性期，尤其是伴有外感或是鼻塞、流黃膿涕等鼻炎、鼻竇炎癥狀者多以驅(qū)邪為主，治療當(dāng)以豁痰祛瘀、宣肺通竅為主，配伍清熱解毒之品；而對(duì)于疾病中后期之虛實(shí)夾雜證候，主要為肺脾氣虛，夾雜痰滯瘀阻之象，尤其是經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、臨床輔助檢查A/N 比值明顯下降且平素體質(zhì)較差易感兒則以補(bǔ)益肺脾、益氣固本為主，兼以化痰祛瘀。同時(shí)在整個(gè)治療過程中應(yīng)盡量減少患兒反復(fù)呼吸道感染?？傊?，治療小兒腺樣體肥大應(yīng)因人因地因時(shí)制宜，不可拘泥。

3.1 初期常從痰、瘀論治

AH 患兒疾病初期常從豁痰祛瘀、宣肺通竅論治。臨床多表現(xiàn)為夜間打鼾，張口呼吸，夜寐不寧，形體消瘦、呼吸暫停及夜間憋醒等，多數(shù)患兒常伴有反復(fù)鼻塞，流黃膿涕，反復(fù)咳嗽等，少數(shù)患兒伴有聽力下降等。查體?？梢姳馓殷w腫大，可附有分泌物；舌紅或紫暗，苔膩，脈滑或澀[4]。輔助檢查鼻咽X 線片檢查發(fā)現(xiàn)A/N 比值異常。因小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，肺脾不足，外邪易于侵襲咽喉，導(dǎo)致氣血郁滯，痰濕內(nèi)生，互結(jié)于咽部；加之南方氣候濕熱，易困遏脾氣，小兒多食少動(dòng)，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化不足，濕聚成痰，痰濕聚集于鼻咽部導(dǎo)致腺樣體肥大。任現(xiàn)志教授認(rèn)為腺樣體肥大乃痰濕凝聚于咽，形成痰核壅塞氣血所致，常有痰壅、瘀阻之征，治以豁痰祛瘀、宣肺通竅為法，當(dāng)以化痰散結(jié)藥為主配伍行氣化瘀藥。

3.2 中后期常從肺、脾論治

患兒疾病中后期及經(jīng)前期治療癥狀緩解者常從補(bǔ)益肺脾、益氣固本為主，兼以化痰祛瘀論治。臨床多見打鼾、張口呼吸，可伴有間斷性、交替性鼻塞，流清涕，干咳無痰或咯少量白痰，精神疲倦，少氣懶言，聲音低怯，汗多，腹脹，納少，便溏，平素易病；查體常可見扁桃體腫大；舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱[5]。任現(xiàn)志教授認(rèn)為該病發(fā)病本質(zhì)與肺、脾氣虛有關(guān)，“脾為生痰之源”，小兒脾常不足，濕困脾氣，脾臟運(yùn)化失職，濕聚成痰，痰濕聚集于鼻咽部而致腺樣體肥大；脾虛日久則致氣血虧虛，故見精神疲倦、少氣懶言、聲音低怯、腹脹、納少、便溏、舌淡胖有齒痕、苔白、脈緩弱等；濕濁上泛，滯于鼻竅，可見打鼾、張口呼吸、腺樣體腫大等相關(guān)癥狀；小兒先天肺常不足，再加之母病及子，則衛(wèi)表不固，肺氣虛弱，失于宣降，故見咳嗽、汗多。法補(bǔ)益肺脾、益氣固本為為主輔以化痰散結(jié)之品。

4 案例舉隅

案例：鄧某，男，6 歲，2018 年11 月21 日初診，主訴：夜間打鼾2 年余；現(xiàn)病史：患兒2 年前無明顯誘因出現(xiàn)夜寐打鼾，伴有夜間張口呼吸，偶有呼吸暫停及夜間憋醒，平臥打鼾甚，側(cè)臥緩，不喜趴睡，鼻塞流黃膿涕，無頭痛，無咳嗽，納食尚可，二便尚調(diào)。既往慢性鼻竇炎病史。查體：扁桃體左側(cè)III°腫大，右側(cè)II°腫大；鼻甲肥大，鼻腔內(nèi)可見膿性分泌物；舌紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鼻咽部側(cè)位X 片提示腺樣體肥大，A/N 比值約0.9。因患兒家長(zhǎng)排斥手術(shù)，故前來就診。中醫(yī)診斷：鼻窒病。證型屬痰凝血瘀證。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大伴扁桃體肥大；慢性鼻竇炎；法當(dāng)豁痰祛瘀、宣肺通竅。處方：黃芩6g 川芎6g 天花粉6g 辛夷6g白芷10g 魚腥草12g 丹參10g 蒲公英15g 北沙參6g 桔梗6g甘草3g 7 劑，每日1 劑，水煎服。按：本例腺樣體肥大患兒治療需抓住痰、熱、淤互結(jié)的病機(jī)，處方做到宣散有度，注重豁痰清熱化瘀。其中辛夷花、白芷、魚腥草疏風(fēng)宣肺通竅，蒲公英、黃芩清熱利咽，浙貝母、天花粉清熱散結(jié)，川芎、丹參活血化瘀，北沙參養(yǎng)陰清熱，甘草調(diào)和諸藥，桔梗載諸藥上行，并與甘草同行，為舟楫之劑。治療當(dāng)有良效。

2018 年11 月28 日第二診，服上藥后，夜寐張口呼吸、打鼾緩，打鼾時(shí)間較前縮短，鼾聲減輕，受涼后出現(xiàn)外感癥狀，低熱、鼻塞流膿涕、咳嗽加重，納食可。查體可見雙側(cè)扁桃體II°腫大。舌暗，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。方藥：黃芩6g 川芎 6g 天花粉6g 辛夷6g 白芷10g 魚腥草12g 丹參10g 蒲公英15g 北沙參6g 桔梗6g 甘草3g 金銀花10g 連翹10g 射干6g 7 劑，每日1 劑，水煎服。按：患兒有新感時(shí)，腺樣體肥大癥狀會(huì)有反復(fù)，此時(shí)急則治標(biāo)，以疏風(fēng)通竅為主，續(xù)化痰祛瘀之法，做到一方治多病，原方加予金銀花、連翹、射干清熱解毒止咳，若后安可逐加玉屏風(fēng)散防復(fù)感，此病不可急，宜緩治。

2018 年12 月5 日第三診，患兒咳嗽平，打鼾聲明顯好轉(zhuǎn)，僅側(cè)臥位偶有鼾聲，無鼻塞流涕，納可，舌紅、苔白、脈滑?；純浩剿匾赘?，現(xiàn)外邪漸祛后逐加補(bǔ)氣固表之品以固其本，同時(shí)守化痰祛瘀散結(jié)之品鞏固本病治療。處方：川芎6g 天花粉6g 黃芩6g 法半夏6g 陳皮6g 威靈仙10g 生黃芪10g 炒白術(shù)10g 防風(fēng)6g 黨參10g 茯苓10g 甘草3 g 7 劑，每天1 劑，水煎服。上方中生黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、取玉屏風(fēng)散固表，又以黨參、白術(shù)、茯苓取四君子湯之益氣健脾之意，以黨參代人參，主歸肺脾二經(jīng)，補(bǔ)肺脾之氣，白術(shù)可燥濕健脾，去濕化痰的同時(shí)又可補(bǔ)益脾氣，增強(qiáng)脾臟運(yùn)化水谷之力，法半夏、陳皮相須為用，又合以茯苓取二陳湯化痰理氣之功，做到“氣順則痰消”之意，威靈仙軟堅(jiān)散結(jié)祛濕，黃芩清熱利咽，天花粉清熱散結(jié)，川芎活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥。全方共筑補(bǔ)肺健脾散結(jié)之意，又合以祛瘀化痰散結(jié)之功。

2018 年12 月12 日第四診，服上藥后，患兒無咳嗽，呼嚕聲消，無鼻塞流涕，納可，舌紅、苔淡白、脈細(xì)數(shù)。復(fù)查鼻咽部側(cè)位X 片提示A/N 比值約0.53。患兒平素易感，目前適以補(bǔ)肺健脾之品以固其本，兼少量化痰祛瘀之品，原方基礎(chǔ)上減黃芩、天花粉、川芎，再服7 劑，囑避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，以防反復(fù)外感而致本病再發(fā)。按：患者肺脾虛為本，氣營(yíng)化生不足，衛(wèi)表不固，感受外邪，然小兒體虛，宣肺透邪能力不足，使邪滯鼻咽，化火化熱，日久成痰成淤，阻滯經(jīng)絡(luò)，閉塞鼻咽而引發(fā)本病。前期以化痰祛瘀兼以顧護(hù)肺脾，后期標(biāo)癥已緩，以固其本防外感，續(xù)補(bǔ)肺脾，固營(yíng)衛(wèi)，以固護(hù)營(yíng)衛(wèi)之玉屏風(fēng)散、益氣健脾之四君子湯等之品，當(dāng)有良效。后期隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

心得：因小兒生理特性，多肺脾不足，又所謂虛之處，即是藏邪之處。故治療過程中需調(diào)治思路，一般是先去實(shí)邪，比如化痰祛瘀兼益氣固表，后期培補(bǔ)中宮為主兼以散結(jié)收工。因小兒肺臟嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)表不固，常自汗出，而反復(fù)外感可致本病復(fù)發(fā)，調(diào)治需要時(shí)間，當(dāng)細(xì)致治療與調(diào)護(hù)。

5 結(jié)語

輕度AH 患兒若無明顯臨床癥狀及睡眠呼吸障礙，早期可暫不治療但應(yīng)重視生活調(diào)整，并密切關(guān)注疾病進(jìn)展及癥狀表現(xiàn)[6]，如有必要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。AH 患兒平素應(yīng)更加注重預(yù)防： 預(yù)防感冒、避免接觸過敏原[7]、合理飲食，如減少甜食及油膩食物的攝入、減少或盡量避免二手煙的吸入[8]。鍛煉身體、控制體重[9]等也可能對(duì)腺樣體肥大及睡眠呼吸障礙有改善作用。中醫(yī)藥治療兒童AH 具有療效好、痛苦少、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中顯示出不可替代的優(yōu)勢(shì)。但有關(guān)兒童AH 的病因病機(jī)、辨證論治、治法方藥等尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)與診療指南，中醫(yī)特色治療的研究及臨床大數(shù)據(jù)分析也較少，是今后兒童AH 治療研究中值得探討的問題。需要注意的是臨床中用中藥治療一段時(shí)間無效者，應(yīng)選擇手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥發(fā)生。