王雨佳，于風(fēng)葉

1.南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院，江西南昌 330031；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東濱州 256600

隨著我國科學(xué)技術(shù)水平的持續(xù)提升與改革創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)相關(guān)輔助技術(shù)也得到了長足發(fā)展， 其中最為顯著的便是進(jìn)一步擴(kuò)大了X 線、CT、磁共振以及三維重建技術(shù)在臨床中的應(yīng)用范圍，進(jìn)一步優(yōu)化了女性骨盆內(nèi)外測量方案以及臨床有效性，為女性的妊娠分娩提供了較大的助力[1]。不過，受到國民生活方式、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度等方面以及臨床產(chǎn)程處理能力、助產(chǎn)技術(shù)水平、急診剖宮產(chǎn)安全性等方面的攜同影響， 越來越多的人開始認(rèn)知到準(zhǔn)確測量女性骨盆形態(tài)、大小所具備的重要意義，基于此，為了進(jìn)一步提高人們的認(rèn)知水平，該文結(jié)合既有研究資料，對女性骨盆內(nèi)外測量的必要性進(jìn)行總結(jié)， 并具體闡述了常規(guī)測量方法的選擇意義。

1 骨盆內(nèi)外測量的必要性分析

對女性骨盆的大小、形態(tài)等進(jìn)行測量，初始目的是為臨床分娩選擇提供可行性指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦的分娩安全性。近些年來，受生活水平以及經(jīng)濟(jì)水平提升的影響，醫(yī)患普遍形成了較好的防護(hù)意識，此外，剖宮產(chǎn)指征也得到了進(jìn)一步拓展，加之試產(chǎn)期間急診剖宮產(chǎn)的應(yīng)用十分便易，需要進(jìn)一步對產(chǎn)婦骨盆測量所具備的必要性進(jìn)行探討。 除此之外，隨著我國科學(xué)技術(shù)水平的持續(xù)提升與改革創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)相關(guān)輔助技術(shù)也得到了長足發(fā)展， 越來越多的產(chǎn)科工作者表示，要想進(jìn)一步優(yōu)化臨床產(chǎn)科分娩質(zhì)量，必須提高產(chǎn)婦骨盆數(shù)據(jù)的精確性， 以此構(gòu)建具有良好真實性的骨盆三維模型[2]。 雖然現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界并沒有就不同骨盆測量方案，例如CT、X 線以及MRI 等形成統(tǒng)一指征，不過無法否認(rèn)的是，CT、X 線以及MRI 仍是現(xiàn)階段產(chǎn)科臨床針對骨盆研究所需的重要手段。 很多學(xué)者表示[3-5]，對骨盆測量方式選擇這種輔助技術(shù)過度注重并非理性的， 但毋庸置疑，骨盆測量方式在極大程度上影響著臨床骨盆研究。 不過在第24 版《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》中提到，骨盆測量并不會直接影響產(chǎn)婦的分娩結(jié)局， 其應(yīng)該應(yīng)用于產(chǎn)婦產(chǎn)程停滯之后，或是存在剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，一般情況下，不適宜應(yīng)用CT、X 線以及MRI 等方式對產(chǎn)婦骨盆進(jìn)行測量，此外，并表示最佳的骨盆測量方案為良好的產(chǎn)程。 除此之外，在第6 版《Oxorn-Foote Human Labor & Birth》[6]中，可 以 發(fā)現(xiàn)，它提倡產(chǎn)婦分娩期間如果情況必要，可以將骨盆測量作為臨床評估的一項工具；若產(chǎn)婦存在骨盆骨折史，或是骨盆先天性畸形，產(chǎn)檢時需要接受放射性骨盆檢查，并測量骨盆形態(tài)、大小等。

雖然很多學(xué)者表示， 產(chǎn)婦分娩要素中骨盆屬于固定性因素，但仍有一些研究持否認(rèn)觀點，在這些研究中，均表示產(chǎn)婦骨盆測量結(jié)果并不會直接影響其分娩方式，同時也無法為其后續(xù)產(chǎn)科處理提供有價值的參考資料，甚至?xí)谝欢ǔ潭壬辖档彤a(chǎn)婦的自然分娩成功率， 因此提倡臨床盡可能減少對產(chǎn)婦骨盆進(jìn)行常規(guī)測量[7]。 而美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局也同樣表示， 骨盆測量無法為產(chǎn)婦分娩方式提供有利作用，因禁止開展，避免浪費時間、增加產(chǎn)婦身心負(fù)擔(dān)，發(fā)展成醫(yī)療糾紛隱患[8]。 不過也有學(xué)者指出，所有女性均應(yīng)具備試產(chǎn)機(jī)會，骨盆測量最佳參考應(yīng)為胎頭，試產(chǎn)可以有效診斷頭盆不稱、頭位難產(chǎn)等。 而在我國， 多數(shù)專家的共識為女性孕期無需接受骨盆內(nèi)外測量，若孕婦選擇自然分娩，妊娠晚期可以對骨盆出口徑線進(jìn)行測定；不過，對于缺乏助產(chǎn)技術(shù)的地區(qū)，或是試產(chǎn)時無法提供急診剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院， 仍需要對產(chǎn)婦骨盆進(jìn)行常規(guī)測量。

2 骨盆內(nèi)外測量方法的選擇分析

2.1 臨床測量

現(xiàn)階段臨床對女性骨盆內(nèi)外進(jìn)行測量的主要方案便是臨床測量，一般多開展于孕婦產(chǎn)前檢查階段，對孕婦的骨盆進(jìn)行有效檢查、評估，可以為其分娩方案的選擇提供指導(dǎo)，提高自然分娩成功率。 現(xiàn)階段，我國關(guān)于婦產(chǎn)科方面的科研成果對女性骨盆測量方案的選擇進(jìn)行了較為全面地闡述，并且統(tǒng)一表示，孕婦在產(chǎn)前均應(yīng)該接受常規(guī)的骨盆內(nèi)外測量， 若檢測結(jié)果顯示孕婦骨盆存在重度狹窄表示，認(rèn)為孕婦的妊娠終止方式應(yīng)選擇為剖宮產(chǎn)。 一般情況下，孕婦骨盆外測量的徑線主要包括坐骨結(jié)節(jié)間徑、骶恥外徑、髂棘間徑以及髂嵴間徑等，而骨盆內(nèi)測量的徑線則主要為坐骨棘間徑以及對角徑等。 2013年人民衛(wèi)生出版社發(fā)表的第8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中便提出，若孕婦骨盆入口平面呈現(xiàn)為絕對性狹窄， 且骨盆入口前后徑不超過8.0 cm，對角徑不超過9.5 cm，胎頭胯恥征呈現(xiàn)為陽性結(jié)果，或是中骨盆平面相對較為狹窄，且宮口全開之后可見胎頭雙頂徑與坐骨棘水平有明顯的差異， 或是出口平面坐骨結(jié)節(jié)間徑、出口后矢狀徑總數(shù)不超過15 cm，妊娠終止方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。 通過觀察上述徑線可以判斷孕婦骨盆出入口是否存在狹窄情況， 進(jìn)而選擇自然分娩或是剖宮產(chǎn)，以提高胎兒生產(chǎn)的順利性。 不過值得注意的是，孕婦皮下脂肪組織與骨質(zhì)的厚度會直接影響骨盆外測量結(jié)果，因此只能對孕婦骨盆大小進(jìn)行間接反映。 有證據(jù)指出[10]，骨盆外測量無法對分娩時頭盆不稱情況進(jìn)行有效預(yù)測，所以孕婦產(chǎn)前無需接受骨盆外測量。 雖然相對外測量而言，骨盆內(nèi)測量更為可靠，不過其存在較大弊端，例如刺激子宮、增加感染風(fēng)險等，孕婦認(rèn)可度較低，此外，其徑線獲得局限性較大，所以不屬于常規(guī)檢查范疇。 但外測量也好，內(nèi)測量也好，或是關(guān)聯(lián)難產(chǎn)的中骨盆徑線，測量難度均較大，若孕婦選擇自然分娩，妊娠晚期可以對骨盆出口徑線進(jìn)行測量。

2.2 X 線測量

上世紀(jì)50年代起，西方發(fā)達(dá)國家便開始通過X 線掃描的方式選擇存在剖宮產(chǎn)史，或是臀先露、頭盆不稱等情況孕婦的分娩方式。X 線測量骨盆的傳統(tǒng)方案便是對孕婦骨盆前后位、側(cè)位、恥骨弓位進(jìn)行X 線投影、測量分析。 不過相對比而言，X 線測量方法具有一定的復(fù)雜性， 而且投影較大，有大面積的重疊，且會給孕婦帶來一定的X 線輻射等，臨床應(yīng)用受到局限。除此之外，X 線測量僅支持由特定角度二維反映孕婦的骨盆情況， 產(chǎn)科醫(yī)師與助產(chǎn)護(hù)士理解難度較大，因此沒有相關(guān)研究表明，相對比臨床測量而言X 線測量具有較好的優(yōu)勢， 且X 線測量的臨床作用也缺乏有效實證。 不過這并沒有對X 線骨盆測量臨床研究造成阻礙，唐凡等人[11]通過參考胎兒超聲檢查結(jié)果、X線骨盆測量結(jié)果，提出了胎兒骨盆指數(shù)（FPI），并以此為參考對孕婦的分娩方式進(jìn)行選擇，同時表示，綜合考量FPI與臨床高危因素， 可以對孕婦的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行有效識別。 王敘進(jìn)等人[12]通過對產(chǎn)婦中骨盆行X 線測量發(fā)現(xiàn)，參考中骨盆周長、 前后徑以及坐骨棘間徑可以對產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行有效預(yù)測， 以此為依據(jù)提出X 線測量可以對產(chǎn)婦適宜的分娩方式進(jìn)行選擇，提高分娩成功率。

而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展， 以X 線為基礎(chǔ)的EOS成像系統(tǒng)，支持同時掃描患者的正面位、側(cè)位，通過計算參數(shù)構(gòu)建檢查區(qū)域的2D、3D 圖像， 進(jìn)而為臨床診療提供指導(dǎo)。 該系統(tǒng)于2005年首次在臨床上應(yīng)用，對比CT 三維成像，其具有操作時間短、體位舒適以及輻射小等優(yōu)勢，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)X 線，因此是骨盆測量的可靠方案。

2.3 CT 三維重建

上世紀(jì)90年代起，西方發(fā)達(dá)國家開始在骨盆測量方面應(yīng)用CT 技術(shù)，相對比X 線測量而言，CT 測量的輻射較少，而且掃描具備更好的舒適性、便捷性、精準(zhǔn)性。 而以螺旋CT 為基礎(chǔ)的三維重建技術(shù)，支持精準(zhǔn)測量骨盆相關(guān)徑線、角度，有利于產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士準(zhǔn)確了解產(chǎn)婦骨盆情況。查閱既有研究資料可以發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)者均表示，相對比X線測量、CT 以及MRI 二維測量而言，CT 三維重建的骨盆測量準(zhǔn)確性更為可靠，而且具有較好的重復(fù)性，臨床應(yīng)用價值巨大。不過因涉及計算機(jī)、CT 設(shè)備、三維重建人員等，開展局限性較大，此外，CT 掃描也具有X 線輻射，應(yīng)用于孕產(chǎn)婦的顧慮、 爭議仍較大。 至今醫(yī)學(xué)界并沒有關(guān)于CT三維重建在女性骨盆生理參數(shù)測量方面的大樣本報道，導(dǎo)致該技術(shù)好的臨床應(yīng)用仍有較大的局限性， 不過毋庸置疑的一點是，其在一定程度上創(chuàng)新了骨盆研究的方法。

2.4 磁共振三維重建

磁共振檢查（MRI）開展前6 h，產(chǎn)婦需要禁食禁水，檢查期間， 需要維持仰臥體位， 保證正中矢狀面垂直于床面，同時雙手抱頭，伸直、并攏雙腿。 相對比其他檢查方案而言，MRI 的優(yōu)勢在于無反射性，且準(zhǔn)確性較高，可以對產(chǎn)婦軟組織的產(chǎn)道影響情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映。 完成檢測之后， 通過分析所得數(shù)據(jù)， 可以數(shù)字化三維重建產(chǎn)婦的盆骨，數(shù)據(jù)具有較好的精準(zhǔn)度。 現(xiàn)階段，有學(xué)者通過MRI 三維重建技術(shù)測量女性骨盆， 并成功構(gòu)建了盆腔臟器、骨盆、盆地結(jié)構(gòu)等的三維模型，證實MRI 三維成像技術(shù)在骨盆測量方面具有較好的精準(zhǔn)性， 同時可以為分娩體位的更改提供有效指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦的自然分娩成功率。 此外，通過MRI 技術(shù)，可以有效診斷胎兒的一些疾病，不過MRI也存在弊端，例如經(jīng)濟(jì)成本較高，成像周期較長、骶尾骨顯示效果較差以及難以全面普及等， 所以臨床尚未對其進(jìn)行全面推廣，且相關(guān)研究資料也較為匱乏。 不過隨著三維成像技術(shù)、磁共振掃描技術(shù)的不斷完善與革新，其運用前景必然十分可觀。

綜上所述， 女性骨盆的具體情況會在一定程度上影響其分娩方式， 結(jié)合產(chǎn)婦的既往資料以及骨盆內(nèi)外測量結(jié)果，有利于選擇合理的分娩方式，或是更改分娩方式，提高產(chǎn)婦的自然分娩成功率， 不過目前相關(guān)研究尚較為匱乏，很多方面存在爭議，仍需要有關(guān)人員納入大樣本進(jìn)行研究，以進(jìn)一步為產(chǎn)婦的分娩安全性提供保障。