楊朝旭，薛建國，陳建淮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京）

1 案例一

患者黃某某，男，34 歲，未婚。于2017 年9 月30 日至江蘇省中醫(yī)院男科求診?；颊唧w型瘦小，平素身體健康。2014 年曾予以冷水每日沐浴半年余，忽于夜間陰縮突然發(fā)作，陰莖、陰囊內(nèi)縮伴少腹部拘急冷痛。從第一次發(fā)病至今，每日清晨6 時(shí)至7 時(shí)，陰莖、陰囊、睪丸內(nèi)縮明顯，幾入小腹，伴會(huì)陰部皮膚發(fā)涼，自覺涼氣走竄，手足不溫，偶感少腹部兩側(cè)隱隱冷痛?；颊咦允霾∏椋裆o張，焦慮明顯。薛建國教授望其舌：舌偏紅，苔黃膩。診其脈：脈沉緊?；颊咦允龆阏?，略感口苦，口唇時(shí)常發(fā)干，無晨勃?；颊咴诤崩霞仪笤\，服多劑壯陽藥無果。薛教授指出：該患者非陰縮寒中厥陰證，予以溫經(jīng)散寒，暖肝解痙效果不會(huì)很好。該患者陰縮病程冗長，遷延日久，病程復(fù)雜。乃寒邪由外傳經(jīng)入里，肝經(jīng)氣機(jī)郁遏，不得宣泄，久之則病及宗筋，陽不易舉，陰器內(nèi)縮。故治療當(dāng)透寒邪以解肝郁，暖陽疏肝以通絡(luò)。病人舌紅苔黃膩，多因寒邪蘊(yùn)久化熱，故投方需顧其兼證。投以四逆散透邪解郁加減，處方如下：

柴胡19g 枳實(shí)10g 炒白芍15g 白蒺藜30g 制香附15g 黃芩10g 甘草6g 蜈蚣2 條，投藥7 劑，日服一劑，早晚分服。

7 天后，患者前來復(fù)診，自述陰縮癥狀好轉(zhuǎn)，微有晨勃，但仍于每日6 時(shí)發(fā)生陰莖內(nèi)縮，較以往自覺下體發(fā)涼減輕，薛老師再次強(qiáng)調(diào)該病人非單一寒凝肝脈所致，查其舌紅略紫，且患者常自覺口干，考慮淤阻肝脈，日久郁而化熱，予原方添牛膝20g、當(dāng)歸10g 七劑。七日后，患者陰縮間作，且程度較既往減輕。另予原方七劑，諸證好轉(zhuǎn)，隨訪至今，再無復(fù)發(fā)。

按語：該患者步入診室時(shí)，可見其面色恍白，步伐飄忽無根，乃素體陽虛所致，患者發(fā)病前有無論季節(jié)冷水浴的習(xí)慣，感寒邪日久，因寒而起，感寒而發(fā)?！鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形篇》有云：“微大為肝痹肝縮。此屬寒者?！?，故治療上以散寒凝、解肝郁，溫補(bǔ)下焦、散寒溫陽為主。薛建國老師臨癥，以暖肝煎為主方，取肉桂、小茴香溫中散寒功效，溫補(bǔ)命名之相火，川楝子、延胡索、木香理逆亂之氣機(jī)以緩急而止痛；予四逆散為輔方，意在取柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味條暢氣機(jī)之力，所治乃外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)郁結(jié)于里，不得疏泄，且藥性不過于溫?zé)?。?fù)投以蜈蚣，取其通絡(luò)之力加以白蒺藜疏肝、泄降之力以改善患者勃起功能。黃芩以解寒凝久郁之熱邪；牛膝引經(jīng)下行，配與當(dāng)歸活血并行。諸藥相互配合，溫命門、散中寒、緩急痛，對(duì)癥論治，故取效甚速。中醫(yī)認(rèn)為“肝腎同源”，且“足厥陰之筋……上循陰股，繞于陽器，傷于寒則陰縮入。”寒邪入侵于機(jī)體，凝滯于肝經(jīng)，寒性收引，則陰莖內(nèi)縮。寒為實(shí)邪，故臨床患者多起病突然，除出現(xiàn)陰莖、陰囊、睪丸向小腹內(nèi)收縮外，仍伴少腹部拘急疼痛，自覺陰部寒涼，畏寒肢冷，手足不溫，甚至厥逆，患者舌多淡或紫，苔白，脈象弦緊或沉遲。王明輝治療縮陽，以溫經(jīng)散寒為主要治療思路，輔以柔肝舒經(jīng)、理氣止痛，使其氣機(jī)得以通調(diào)，寒凝散而筋脈得以舒展[1]。李勇民治療寒凝肝經(jīng)縮陽者，予暖肝煎加減，藥用葫蘆巴、肉桂、小茴香、吳茱萸、細(xì)辛、威靈仙、青皮、桂枝、蜈蚣、白芍、甘草、當(dāng)歸、枸杞子治療縮陽一例，法在解肝經(jīng)寒凝，逐濕柔肝，緩急止痛[6]。據(jù)前人遣方用藥治療縮陽多用到肉桂、當(dāng)歸、烏藥、小茴香、吳茱萸、生姜、延胡索、橘核、荔枝核、丹參等，治療縮陽寒凝厥陰一證宜溫經(jīng)逐寒，行氣止痛，藥多用暖肝煎加味。

2 案例二

患者招某某，男，43 歲，患者近2 天來自覺陰莖、陰囊向內(nèi)收縮，伴陰莖疼痛，就診前發(fā)作3 次，均在半夜3 至5 點(diǎn)之間?；颊呙堪l(fā)作時(shí)小腹冷痛難耐，神慌伴瀕死感?；颊咂剿爻Ｓ惺中?、腳心汗多，五心煩熱，夜間盜汗明顯，口干、口渴，伴白天四肢疲倦無力。大便偏干，小便正常。觀其舌：其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，診其脈：脈細(xì)數(shù)。薛辨治證屬陰虛火旺，治以滋陰降火，輔以緩急止痛，擬于知柏地黃湯加減，擬方如下：

知母6g、黃柏6g、生地黃15g、山茱萸10g、牡丹皮10g、山藥15g、茯苓15g、澤瀉10g、延胡索15g、枸橘10g、砂仁6g 后下、陳皮6g 投藥7 劑，日服一劑，早晚分服。

二診，患者服藥7 副期間陰莖內(nèi)縮未再發(fā)生，夜間盜汗明顯好轉(zhuǎn)，口干、口渴改善，大便偏干腰膝酸軟時(shí)做，予原方生地加量至20g，加牛膝10g，麥冬10g。繼服14 劑。

三診患者晨勃、夜勃增加，白天乏力等癥狀均有明顯改善，縮陽癥狀再無復(fù)發(fā)，守方以滋鞏固，另囑患者適當(dāng)增加鍛煉，注意休息，避免熬夜，飲食清淡，避免辛辣刺激。隨訪今日，患者再無復(fù)發(fā)。

按語：臨床上辨別縮陽陰虛火旺證型，關(guān)鍵在于其兼癥，患者多伴有潮熱盜汗，手足心熱汗出，心悸、心慌煩悶等陰虛的癥狀，患者舌多偏紅，太苔少或無苔，脈細(xì)。陰虛癥狀的出現(xiàn)原因多是患者先天不足，素體腎陰不足或是誤認(rèn)為陽虛，過投溫補(bǔ)之藥，導(dǎo)致虛火內(nèi)生。張建明認(rèn)為素體肝旺，熱病陽盛，化火灼陰是該證主要病機(jī)[4]。腎陰不足，無以制陽，虛熱內(nèi)生，則引動(dòng)心火，或因心陽偏亢，且五志皆可化火，日久則損傷腎水，皆可導(dǎo)致陰虛火旺之證，孫思邈于《備急方千金要方》有云：“夫心者，火也；腎者，水也，水火相濟(jì)?！蔽麽t(yī)研究表明該病患者的暗示性較高，神經(jīng)比較敏感，散發(fā)病例往往有精神刺激史，患者常伴焦慮、恐慌、神經(jīng)質(zhì)，而這種由心理因素刺激引發(fā)的疾病，中醫(yī)上有心主神志和驚恐傷腎一說，過大的精神壓力和長期的抑郁會(huì)導(dǎo)致心陽偏亢，長期的恐懼驚慌下腎氣受損，心腎陰陽互相既濟(jì)的動(dòng)態(tài)平衡被打破，陽盛化火灼傷陰液，宗筋失于濡養(yǎng)，陰莖攣縮掣痛。傅青主有云：“腎無心火則水寒，心無腎水則火炙，心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖。”故治療思路當(dāng)以滋陰降火為主要方法，交通心腎恢復(fù)兩臟腑間的默契，再顧其兼癥，加以心理疏導(dǎo)，綜合治療，遣方推薦以知柏地黃丸合交泰丸加減。

3 討論

縮陽癥由于臨床上的不多發(fā)，且報(bào)道多以個(gè)案為主，臨床上缺乏大樣本的觀察，造成目前尚未在診斷和治療上達(dá)成一致見解的情況。由于縮陽的診斷僅僅是患者自覺的癥狀，缺乏有說服力的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以西醫(yī)并為把該病劃分進(jìn)男科病癥之內(nèi)，而多認(rèn)為是心理因素所致，且尚無有效統(tǒng)一的治療方案。祖國醫(yī)學(xué)充分發(fā)揮中醫(yī)辨證辨病優(yōu)勢(shì)，根據(jù)“寒性收引”和“肝主宗筋”的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將寒凝肝脈認(rèn)定為主要病因，并確定了溫肝散寒的基本治療方法，且在眾多中醫(yī)醫(yī)家的不懈探索下，逐漸完成了腎陽不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)停、陰虛火旺另外四個(gè)癥型的辨證論治，體現(xiàn)了中醫(yī)宏觀思想對(duì)于疾病的把握，充分發(fā)揮了中醫(yī)獨(dú)樹一幟的理論體系。我輩在日后多縮陽一病的探索上，應(yīng)該秉承中醫(yī)、西醫(yī)各自的長處，開展更為細(xì)致化的研究工作，摸清縮陽的發(fā)病規(guī)律、發(fā)病特征、發(fā)病原因，從而更好的做到治療疾病。