李瑤，劉寨東

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 濟南）

0 引言

因肝癌患者在發(fā)病初期的自身癥狀并不明顯，但病情的發(fā)展非常迅速，因此大部分該病患者預后較差。微創(chuàng)手術在肝癌的過程發(fā)揮著重要作用，微創(chuàng)治療手段種類很多，血管介入栓塞、射頻消融、微波消融、無水酒精注射等近年來在臨床上應用廣泛，其術后并發(fā)癥，如出血、疼痛、發(fā)熱、消化道反應等應當引起臨床醫(yī)務工作者的重視。綜合現代醫(yī)學精準、迅速與中醫(yī)學簡、便、廉、驗的各自優(yōu)勢，可以獲得更為客觀的治療效果。本文通過回顧近年相關文獻，淺析肝癌微創(chuàng)術后常見并發(fā)癥及治療方法。

1 肝癌的中、西醫(yī)概述

1.1 肝癌中醫(yī)概述

中國古代醫(yī)學文獻并沒有明確記載“肝癌”這一病名，綜合該病的臨床表現，當歸屬于“積聚”的范疇。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》中提到：“積之成也，正氣不足，而后邪氣跟之……”由此看出，正氣虧虛給邪毒趁虛而入的機會，是積聚發(fā)病的基礎。肝癌病證總屬本虛標實正氣虛損，邪毒乘虛入肝，致使肝失疏泄，氣、血、痰、瘀膠結，形成肝部積塊，日久漸發(fā)此病[1]。

1.2 肝癌現代醫(yī)學概述

原發(fā)性肝癌的發(fā)生，與乙肝病毒、丙肝病毒感染關系密切，其中乙肝是最大的致病“元兇”。研究表明，吸煙、飲酒等不良的生活習慣也增加了罹患該病的風險。此外有數據顯示，相同的生活習慣以及疾病的相互感染造成肝癌的發(fā)生具有一定的家族性。結、直腸等消化系統(tǒng)的惡性腫瘤最常見的轉移部位就是肝臟，轉移性肝癌是終末期腫瘤患者死亡的主要原因之一。微創(chuàng)手術開辟了肝癌治療的新領域，具有創(chuàng)傷小且可以有效控制腫瘤進展的優(yōu)勢。

1.3 微創(chuàng)手術在我國肝癌治療中的發(fā)展現狀

臨床治療過程中發(fā)現，受肝癌起病隱匿、國民健康查體意識缺乏、經濟水平有限等多種因素限制，許多病人首次前來就診時，已錯過接受根治手術的最佳時機。因此姑息性手術治療應運而生，成為適合于我國國情的重要治療手段，延長腫瘤患者生存時間，明顯改善患者生活質量。門靜脈栓塞術、射頻消融術等微創(chuàng)手術為無法接受肝癌根治術的患者打開了新的求生大門。目前，TACE手術即經導管動脈化療栓塞術，是臨床上應用最為廣泛的肝癌微創(chuàng)手術方式。除此之外，放射性粒子置入術、射頻消融、微波消融等也在微創(chuàng)舞臺上扮演著重要角色，越來越多地被應用于臨床。

2 肝癌微創(chuàng)術后常見并發(fā)癥及中西醫(yī)結合治療方案

2.1 出血

微創(chuàng)手術后出血可分為手術創(chuàng)傷引起的局部出血和食管-胃底靜脈破裂引起的消化道出血兩類。局部出血一般采用壓迫止血即可緩解，亦可配合使用云南白藥氣霧劑等中藥制劑增強止血效果。肝硬化、門脈癌栓等可以引起門脈高壓，進而導致胃——食管靜脈破裂引起消化道出血[2]。中醫(yī)從“血證”論治。清代醫(yī)家唐容川的著作《血證論》對后世關于出血病癥的治療提供了有力參考，他提出了“治血、消瘀、凝血、補虛”的治血四法，為通治血證之大綱。現代醫(yī)學治療消化道出血的目的主要是止血、維持血容量、防治低血容量休克。術后常規(guī)制動、禁飲食。泮托拉唑等抑酸、護胃藥物可以預防并減少胃酸對易出血部位的刺激，保護胃腸道黏膜。根據病情需要可酌情應用奧曲肽等強效抑酸藥物。一般臨床上用于止血的藥物主要包括作用于血管的止血藥、抗纖維蛋白溶解藥、凝血酶、促進凝血因子活化藥物和纖維蛋白原等其他藥物?；颊叱霈F病情危重的急性消化道出血，應盡快結合胃鏡實施套扎止血。及時足量的補液可以降低患者低血容量休克的風險，根據患者的臨床情況必要時可以進行輸血。若患者大量補液后血壓仍不能維持，可予血管活性藥物如多巴胺維持灌注，以防止重要器官臟器的損傷甚至衰竭[3]。

2.2 疼痛

唐容川在《血證論》中對“腹痛”有新穎創(chuàng)見：“血家腹痛，多是瘀血?！彼岢鲋?、下二焦之瘀血應當區(qū)分治療，分別應用血府逐瘀湯和膈下逐瘀湯。這一創(chuàng)見對臨床治療瘀血型腹痛的影響頗為深遠。據臨床觀察得知，配合外敷具有活血止痛、消瘀散結功效的中藥制品能夠增強止痛效果。陳洪國[4]等采用內服加味復元活血湯同時外敷肝癌止痛散于痛處治療30 例疼痛患者，療效良好?，F代醫(yī)學在臨床上使止痛藥物時，遵照WHO 推薦的“三階梯藥物止痛法”。隱痛不影響睡眠時，屬于第一階梯，應用非甾類抗炎藥（布洛芬、芬必得、吲哚美辛等）加減輔助止痛藥；疼痛明顯，影響患者睡眠時遵照第二階梯予弱阿片類（曲馬多、可待因、強痛定、奇曼丁等）加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥；疼痛劇烈無法忍受時，應給予阿片類（嗎啡、奧施康定、美施康定等）加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。適時使用精神治療藥物或中藥重鎮(zhèn)安神之品可以緩解疼痛給患者帶來的焦慮緊張情緒。此外，要重視兼顧鎮(zhèn)痛類藥物導致的便秘，避免出現患者如廁時用力努掙導致的疼痛加重和出血。

2.3 發(fā)熱

術后發(fā)熱屬中醫(yī)“內傷發(fā)熱”范疇，病機多由氣、血、濕困結壅遏或氣、血、陰、陽虧虛所致，治療上在辨明虛實后，遵從“實熱宜瀉，虛熱宜補”的原則，調理陰陽、補虛瀉實。采用活血化瘀、解郁瀉熱、燥濕化痰、益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、甘溫除熱、引火歸原等治法辨證施治?，F代醫(yī)學認為，排除感染所致的發(fā)熱，肝癌微創(chuàng)手術后患者發(fā)熱的原因主要是壞死病灶組織的吸收，應及時使用抗生素預防感染。當體溫低于38.5℃時，可以采用冰袋夾敷、溫水擦浴等物理降溫的方式降溫，若體溫高于38.5℃，在應用物理降溫法的同時，可應用解熱鎮(zhèn)痛類藥物[5]。

2.4 消化道反應

中醫(yī)“胃失和降，胃氣上逆”導致嘔吐，治療上總以“和胃降逆”為原則，治以疏邪解表、溫中化飲、消食化滯、疏肝理氣，健脾益氣等。西醫(yī)學認為患者出現惡心嘔吐的癥狀多由于化療藥物的毒性，如TACE 過程中灌注順鉑。西醫(yī)治療消化道反應的藥物主要分為以下幾類：多巴胺受體拮抗劑（甲氧氯普胺）、5-HT-3 受體拮抗劑（托烷司瓊、昂丹司瓊、帕洛諾司瓊等）、糖皮質激素（地塞米松）、NK-1 受體拮抗劑（卡索毗坦、阿瑞毗坦）、精神類藥物（奧氮平）[6]。對于不能耐受口服給藥的患者，中醫(yī)外治法發(fā)揮了較大優(yōu)勢。如穴位貼敷，其優(yōu)勢在于可以避免藥物對胃腸道的直接刺激而誘發(fā)或加重惡心嘔吐。王巍等[7]的對照研究結果表明，西藥聯合中醫(yī)穴位敷貼更能有效緩解因化療藥物導致的惡心嘔吐癥狀。除此之外，還可采用穴注射、針刺療法、耳穴壓豆等外治療法。

3 討論

微創(chuàng)手術如動脈化療栓塞術、消融術、無水酒精注射、放射性粒子置入術等在減少創(chuàng)傷的前提下能較好地控制肝癌進展，提高患者的生活質量，為中晚期腫瘤患者開啟了新的求生大門。微創(chuàng)手術后的一些并發(fā)癥對疾病的預后有不同程度的影響，因此應積極發(fā)揮中醫(yī)簡、便、廉、驗和現代醫(yī)學精準、快速的優(yōu)勢，將兩者充分結合起來，揚長避短，以期為患者提供更優(yōu)質的治療方案。