陳云

（江蘇省南通市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通）

0 引言

中成藥是我國(guó)醫(yī)藥的重要組成部分，隨著科技發(fā)展，中成藥質(zhì)量有明顯的提高，品種數(shù)也逐漸增多，劑型也在不斷的突破，在臨床應(yīng)用上發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，中成藥在醫(yī)院的應(yīng)用已經(jīng)很廣泛[1]，但是從處方用藥分析，中成藥制劑的使用也存在某些問(wèn)題，輕者造成醫(yī)藥的浪費(fèi)，重者貽誤病情甚至威脅生命[2]。為減少中成藥不合理用藥情況的發(fā)生，筆者隨機(jī)抽查了本院門(mén)診2018 年度的中成藥處方1825 張，發(fā)現(xiàn)不合理用藥48 張，將分析情況介紹并提出相應(yīng)對(duì)策，報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2018 年度每天門(mén)診中成藥處方中隨機(jī)抽選5 張?zhí)幏?，?825 張。

1.2 方法

以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，并參照藥品相關(guān)的說(shuō)明書(shū)，按照相關(guān)的文獻(xiàn)以及出版的書(shū)籍，對(duì)醫(yī)院臨床抽查的1825 張中成藥處方張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析其不合理處方構(gòu)成及所開(kāi)處方醫(yī)生，并探討促進(jìn)中成藥合理應(yīng)用的預(yù)防對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方的主要原因構(gòu)成

在抽選1825 張?zhí)幏街胁缓侠韽執(zhí)幏?8 張（2.63%），存在著不合理處方的主要原因表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：未辯證選藥41.67%（20/48）（缺乏中醫(yī)理論基礎(chǔ)，不經(jīng)辨證，盲目用藥）；聯(lián)合用藥不當(dāng)18.75%（9/48）（藥功效相似或基本相似的中成藥疊加使用）；無(wú)適應(yīng)癥用藥16，67%（8/48）（望文生義，套用西醫(yī)病名用藥）、用法用量療程隨意14.58%（7/48）（給藥劑量隨意，缺乏對(duì)療程的評(píng)估）；其他（中西藥聯(lián)用不合理、忽視中成藥安全性）8.33%（4/48）。

2.2 所開(kāi)不合理中藥處方醫(yī)生構(gòu)成

不合理張?zhí)幏?8 張其中為西醫(yī)師所開(kāi)34 張（70.83%，34/48），中醫(yī)師所開(kāi)14 張（29.17%，14/48），西醫(yī)師所開(kāi)不合理中藥處方比例高于中醫(yī)師（χ2=9.67，P＜0.05）。

3 討論

3.1 中成藥不合理處方進(jìn)行分析。

3.1.1 未辯證選藥

共20 例占41.67%，辨證論治是中醫(yī)中的精髓，臨床中對(duì)中成藥的運(yùn)用要依據(jù)“熱則寒之，寒則熱之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之”的原則[3]，對(duì)患者資料按照中醫(yī)理論進(jìn)行歸納總結(jié)，找尋患者致病的因素及病變性質(zhì)，進(jìn)而進(jìn)行診治，如果不采取辨證施治，不僅會(huì)影響患者的治療效果，還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，當(dāng)前臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題為醫(yī)生常常是按照西醫(yī)的使用來(lái)對(duì)中成藥進(jìn)行應(yīng)用，不符合中醫(yī)辨證論治原則[4]，若沒(méi)有審因論治，不辯證求因，遴選的藥品對(duì)病情可能無(wú)幫助甚者加重，典型的如無(wú)論證型為風(fēng)寒束表、風(fēng)寒襲肺、涼燥襲肺還是痰濕蘊(yùn)肺的咳嗽病均應(yīng)用雙黃連膠囊。

3.1.2 聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)9 例（18.75%，9/48）表現(xiàn)為藥功效相似的中成藥重復(fù)應(yīng)用，較多的是清熱解毒類(lèi)中成藥的聯(lián)用（本文表現(xiàn)為蒲地藍(lán)消炎口服液、藍(lán)芩口服液、牛黃解毒片等聯(lián)合應(yīng)用），其次為活血化瘀類(lèi)的聯(lián)用復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊聯(lián)合，以上均屬于重復(fù)給藥的情況。

3.1.3 無(wú)適應(yīng)癥用藥8 例（16，67%，8/48）無(wú)適應(yīng)證用藥表現(xiàn)為望文生義，套用西醫(yī)病名用藥，中成藥說(shuō)明書(shū)一般給出的功能都很廣，如果從西醫(yī)角度出發(fā)來(lái)看，就是很多中成藥具備什么病都有效，都有適應(yīng)癥[5]，于是很多西醫(yī)醫(yī)生望文生義，套用西醫(yī)病名，不能做到合理使用中成藥，從處方醫(yī)囑分析，超說(shuō)明書(shū)超適應(yīng)癥使用中成藥情況比較多見(jiàn)[6]，急性胃炎開(kāi)具參芎注射液，血栓通用于支氣管肺炎，紅花黃色素用于骨折患者等。

3.1.4 用法用量療程隨意14.58%（7/48）中成藥具有副作用小，安全并起效較慢等特點(diǎn)，部分臨床醫(yī)生及不少患者都存在中成藥無(wú)毒無(wú)副作用的想法，因此少數(shù)醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)超量的情況，目的是無(wú)毒副作用下增強(qiáng)治療效果，從而導(dǎo)致出現(xiàn)用量不規(guī)范的現(xiàn)象[7]，如牛黃解毒片的開(kāi)具，本來(lái)應(yīng)為2-3 粒/次，2-3 次/d，但在開(kāi)具使卻是4-6 粒/次，3 次/d，從而導(dǎo)致患者過(guò)量使用，而出現(xiàn)蓄積中毒不良事件。

3.1.5 其他（中西藥聯(lián)用不合理、忽視中成藥安全性）8.33%（4/48）。中西藥聯(lián)用不合理，中成藥構(gòu)成復(fù)雜，與西藥不合理聯(lián)用時(shí)不但不會(huì)達(dá)到增加治療的效果反而降低療效，如在治療胃炎時(shí)將復(fù)方丹參片與硫糖鋁片一同使用，復(fù)方丹參片含有鞣質(zhì)易與硫糖鋁片中的金屬離子結(jié)合影響治療效果[8]。另外如果對(duì)中成藥成分安全性不進(jìn)行透徹了解，很可能會(huì)為患者帶來(lái)不利影響，例如患者使用骨刺片時(shí)，其所含的馬錢(qián)子中具有升高血壓的作用，如果應(yīng)用于高血壓患者，會(huì)影響血壓的控制。

3.2 預(yù)防中成藥不合理應(yīng)用對(duì)策

本文在抽選1825 張?zhí)幏街胁缓侠韽執(zhí)幏?8 張（2.63%），說(shuō)明門(mén)診處方確實(shí)存在不合理用藥的情形，出現(xiàn)不合理用藥的原因[9]包括臨床醫(yī)師對(duì)中醫(yī)知識(shí)的不足專(zhuān)業(yè)水平不高；患者對(duì)中成藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)；藥師審方不嚴(yán)格難以起到很好的中成藥處方的審核與安全用藥指導(dǎo)作用；醫(yī)院管理因素，主要由于中醫(yī)醫(yī)生較少，藥事管理小組多是西醫(yī)醫(yī)生，對(duì)中醫(yī)用藥的管理不完善。針對(duì)這些情況必須要根據(jù)主要因素及不合理用藥的特點(diǎn)采取有效的措施進(jìn)行處理，以提高中成藥使用的合理性，從而保證患者的健康、安全。

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)提升臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平要加強(qiáng)中成藥的合理應(yīng)用，提高治療效果，首先提高臨床醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)水平，因此院方要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，為醫(yī)師進(jìn)行形式多樣的培訓(xùn)和座談會(huì)，使醫(yī)師及時(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的理念，做到與時(shí)俱進(jìn)，本文不合理張?zhí)幏轿麽t(yī)師所開(kāi)70.83%明顯高于中醫(yī)師所開(kāi)29.17%，尤其需要提高西醫(yī)師對(duì)中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治及中藥的性能和配伍等認(rèn)識(shí)，從而能根據(jù)患者的實(shí)際情況[10]，有針對(duì)性進(jìn)行用藥。

3.3.2 結(jié)合臨床開(kāi)展中藥學(xué)工作提升中藥師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)就臨床中藥師而言，其需要不斷提升自身的專(zhuān)業(yè)能力，了解藥物聯(lián)用效果、聯(lián)用副作用等問(wèn)題，對(duì)中成藥的合理用藥的情況進(jìn)行嚴(yán)格地把守，減少門(mén)診中成藥不合理應(yīng)用的機(jī)率，通過(guò)這樣的方式能有效地提升中成藥用藥的合理性[11]。加強(qiáng)中醫(yī)藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，如臨床中藥師向醫(yī)生、護(hù)士及患者提供相關(guān)中成藥品的信息咨詢(xún)；加強(qiáng)中藥師的把關(guān)能力，及時(shí)干預(yù)不合理處方[12]，開(kāi)展各科室、醫(yī)、藥、患者的多樣化多平臺(tái)的溝通，如內(nèi)網(wǎng)、咨詢(xún)臺(tái)、藥訊、公眾號(hào)、設(shè)定合理用藥標(biāo)準(zhǔn)等[13]。

3.2.3 制定符合中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院情況的處方點(diǎn)評(píng)制度，加大中成藥處方抽查率，從系統(tǒng)抽查、藥師點(diǎn)評(píng)、醫(yī)生反饋、專(zhuān)家組總結(jié)各個(gè)方面完善，對(duì)促進(jìn)中成藥合理應(yīng)用有意義。

3.3.4 加強(qiáng)制度建設(shè)加強(qiáng)中成藥用藥管理，對(duì)臨床用藥實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、合理化，并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析和解決必要時(shí)進(jìn)行行政干預(yù)[14]，對(duì)不規(guī)范中成藥用藥進(jìn)行相應(yīng)的處罰。