周麗，張繼旺

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶）

0 引言

總住院醫(yī)師的培養(yǎng)是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要階段，是住院醫(yī)師進階為主治醫(yī)師的必經(jīng)階段[1]。我國最早開始總住院醫(yī)師的培養(yǎng)是在北京協(xié)和醫(yī)院，建院初期就開始實行“24 小時住院醫(yī)師負責制和總住院醫(yī)師負責制”，率先開啟了我國的住院醫(yī)師培訓制度。隨后各大教學醫(yī)院和醫(yī)學院校附屬醫(yī)院紛紛開展了總住院醫(yī)師的培養(yǎng)工作。重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院作為大型的醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，承擔著大量臨床教學工作和高強度臨床醫(yī)療工作，具有培養(yǎng)總住院醫(yī)師的優(yōu)勢。如今建院80 年以來，總住院醫(yī)師的培養(yǎng)已有2600 多人次，尤其2017 年醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量控制組的重組，制定了規(guī)范的總住院醫(yī)師培養(yǎng)管理制度，加強了對總住院醫(yī)師培養(yǎng)的管理，使住院醫(yī)師更好地“蛻變”為主治醫(yī)師，培養(yǎng)了一批高質(zhì)量的醫(yī)學人才。

1 培養(yǎng)對象及報名資質(zhì)

1.1 培養(yǎng)對象

醫(yī)院明確規(guī)定，凡晉升主治醫(yī)師者必須擔任總住院醫(yī)師半年。同時，住院編制床位超過15 張的臨床科室，必須設(shè)立總住院醫(yī)師。

1.2 報名資質(zhì)

具有較系統(tǒng)的專業(yè)理論知識和具備一定的臨床經(jīng)驗，基本能獨立處理一般急診及危重病人搶救，同時需要取得基礎(chǔ)生命支持合格證。本科學歷要求從事臨床醫(yī)療工作4 年以上，研究生學歷要求從事本專業(yè)臨床工作2 年以上，博士學歷，在本院從事本專業(yè)臨床工作1 年以上。均要求取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院注冊。且近三年內(nèi)無由于本人原因所致的醫(yī)療重大差錯、事故或重大醫(yī)療糾紛賠償。

2 申請流程

申請流程分為科室推薦和醫(yī)務科審核。（1）科室推薦，符合條件的住院醫(yī)師均可報名，上崗前首先要提前填寫總住院醫(yī)師任職申請表，科主任簽字；（2）醫(yī)務科審核，醫(yī)務科對申請人的醫(yī)療水平、醫(yī)德醫(yī)風、年資進行審批、備案。

3 培養(yǎng)過程管理

3.1 建立健全的培養(yǎng)制度和配套激勵機制規(guī)范管理

總住院醫(yī)師制度是對住院醫(yī)師實施全方位的鍛煉，讓住院醫(yī)師在晉升主治醫(yī)師之前，經(jīng)過高強度的臨床實踐，對住院、進修、實習醫(yī)師進行培訓，全面參與科室臨床醫(yī)療工作。同時作為科主任的助手，除了臨床醫(yī)療工作，還要統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)教學和管理等事務[2]。為此，醫(yī)務科制定了健全的住院總培養(yǎng)管理制度，并在實踐中不斷更新，現(xiàn)根據(jù)2017 版培養(yǎng)管理制度進行培養(yǎng)主要從以下幾方面進行。

3.1.1 任職考勤管理

總住院醫(yī)師實施一周六天24 小時工作制，周一上午8 點開始至周六下午6 點。周六下午6 點開始到周一上午8 點為探家休息時間，這期間各科主任需安排主治醫(yī)師以上的人員代班，接替總住院醫(yī)師工作。國家法定節(jié)假日按規(guī)定休息。醫(yī)務科定期對總住院醫(yī)師在崗情況進行督查，每月進行兩次督查，并將督查情況作為總住院醫(yī)師津貼發(fā)放的考核指標。

3.1.2 臨床醫(yī)療工作

3.1.2.1 督促并落實三級醫(yī)師查房制度，總住院醫(yī)師要參與各醫(yī)療組的查房，了解各組的危重疑難及當天新收病人、手術(shù)病人的情況，帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好中午、晚上查房和巡視工作；規(guī)范臨床治療流程，使臨床操作程序規(guī)范化、流程化、紙質(zhì)化。

3.1.2.2 負責院內(nèi)急會診及平會診。在國內(nèi)外住院醫(yī)師培養(yǎng)體系中，會診制度具有重要的作用[3]。負責組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會診、搶救和治療工作，組織病房出院及死亡病歷討論。及時參與本科室醫(yī)療糾紛的處理，遇重大醫(yī)療糾紛，應向科主任和醫(yī)務科匯報，并協(xié)同處理。

3.1.2.3 負責科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作，特別是科室病歷質(zhì)控，總住院醫(yī)師應是本科室病歷質(zhì)量質(zhì)控員，對入院流程、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)囑、術(shù)前術(shù)后治療方案等方面需及時查漏補缺，必要時專人、專項進行培訓，要保證臨床運行病歷書寫規(guī)范性、時限性及病歷的終末質(zhì)量控制，保證出院病歷的完整、規(guī)范。掌握醫(yī)務科每月發(fā)放的醫(yī)療質(zhì)量簡報內(nèi)容，包括科室治愈率、病死率、I 類切口感染、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率等醫(yī)療質(zhì)量及效果指標完成情況，做好醫(yī)療事故、差錯等各項的登記和統(tǒng)計報告工作。督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生。

3.1.3 教學工作

重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院作為大型的醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，同時是全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，擁有大量規(guī)陪醫(yī)師群體和醫(yī)學實習生群體，總住院醫(yī)師與基地規(guī)陪秘書共同制定對規(guī)陪醫(yī)師的培訓計劃及規(guī)陪日常教學管理?？傋≡横t(yī)師在科室擁有特殊地位，能夠在很大程度上為規(guī)陪醫(yī)師提供學習的良機。在日常巡房運用床旁教學總住院醫(yī)師引導住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)典型體征關(guān)注主要問題，舉一反三，講解知識，傳授經(jīng)驗。床旁教學的鍛煉能提升住院醫(yī)師的主動思考能力，學會理論聯(lián)系實際，錘煉臨床思維。總住院醫(yī)師還安排和組織科內(nèi)的專題講座、病例討論、教學查房等帶教工作，對規(guī)陪、進修、實習醫(yī)師進行理論知識和操作技能的培訓。

3.1.4 科內(nèi)行政管理工作

總住院醫(yī)師協(xié)助科主任開展科室行政管理工作，應全面掌握科內(nèi)人員情況，熟知工作能力和性格特點。日常工作中合理安排人力資源配比，做到高低年資搭配，強弱能力搭配，讓每個人發(fā)揮自己的工作能力，保證醫(yī)療安全。同時負責管理本科OA 系統(tǒng)資料，提醒科主任及時傳達上級文件以及定時召開科務會。并做好科務會前、會中相關(guān)工作。負責科內(nèi)的排班及節(jié)假日輪休、補休的安排。

3.2 激勵機制

我院明確規(guī)定對總住院醫(yī)師每月每人醫(yī)院補貼600 元，夜班費按標準發(fā)放，各科獎金二次分配系數(shù)在本人原待遇基礎(chǔ)上提高0.1。規(guī)定擔任總住院醫(yī)師與個人職稱晉升相銜接，醫(yī)師個人定期考核、醫(yī)德醫(yī)風考評、職稱晉升、相關(guān)人事制度等掛鉤。

3.3 對總住院醫(yī)師的人文關(guān)懷

加強人文管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的新發(fā)展和新趨勢，總住院醫(yī)師階段是臨床能力和管理能力快速提高的階段，也是體力和毅力經(jīng)受考驗的過程。在現(xiàn)代的“生物-心理-社會”的醫(yī)學模式下，要加強人文關(guān)懷和心理疏導，關(guān)心總住院醫(yī)師的身心健康及個人感受和需求，醫(yī)學人文教育能提升總住院醫(yī)師的個人涵養(yǎng)、道德作風、溝通技巧和人際關(guān)系[4]。我院在總住院醫(yī)師管理文件中明確提出，總住院醫(yī)師在崗期間的用餐關(guān)懷，安排醫(yī)院食堂給予送餐。病區(qū)設(shè)立總住院醫(yī)師值班室，值班室內(nèi)設(shè)立獨立的衛(wèi)生間和淋浴房，有條件的病區(qū)在總住院醫(yī)師值班室了除了床等基本設(shè)施外還配備沙發(fā)、冰箱等家庭式配置。

4 考核管理

4.1 月度考核

總住院醫(yī)師的月度考核分為科級考核和院級考核兩個層面。總住院醫(yī)師結(jié)束一月工作后需填寫自我鑒定表和月度考核表，考核內(nèi)容包括但不限于勞動紀律、工作態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風、有無差錯、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)患溝通、核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況、是否履行總住院醫(yī)師職責等?？萍壙己擞煽浦魅?、護士長、醫(yī)療組長等組成三至五人考核小組，科級考核完成后將表交至醫(yī)務科，院級考核由醫(yī)務科開展，評價內(nèi)容為總住院醫(yī)師個人每月工作情況考核和科室考核小組對總住院醫(yī)師的考核情況。月度考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格，與個人每月待遇掛鉤。

4.2 任期考核

總住院醫(yī)師任職全部結(jié)束后，醫(yī)務科將進行院級考核，考核方式為理論考試，結(jié)合月度考核，同時還需取得高級生命支持合格證，全部合格則給予總住院醫(yī)師合格證。任職期間，月度考核超過兩次不合格者，順延總住院醫(yī)師任期3 個月，以此類推?？傋≡横t(yī)師合格證將納入晉升職稱必備條件之一。

5 培養(yǎng)的效果

我院總住院醫(yī)師管理制度實施以來，尤其醫(yī)務科加強了對總住院醫(yī)師培養(yǎng)的監(jiān)管和考核以后，近兩年我院總住院醫(yī)師培養(yǎng)人數(shù)較前成翻倍增長，全院大部分科室設(shè)置了總住院醫(yī)師?？傋≡横t(yī)師制度是科室培養(yǎng)醫(yī)療人才的必要環(huán)節(jié)，總住院醫(yī)師承擔著科室臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控雙方面的職責，在增加了科室人才培養(yǎng)的同時，也保障了科室臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院還做到了住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師前的總住院醫(yī)師培訓全覆蓋。近三年參加重慶市的三基三嚴大比武均排名前十，去年的醫(yī)師定期考核中擔任總住院醫(yī)師的個人醫(yī)師定期考核通過率為100%。在兩屆中國醫(yī)師節(jié)評選活動中，有20 位總住院醫(yī)師被評選為最受患者喜愛的住院醫(yī)師。

6 討論

總住院醫(yī)師培養(yǎng)是住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級階段，是住院醫(yī)師晉升為主治醫(yī)師的橋梁和銜接點，規(guī)范對總住院醫(yī)師的培養(yǎng)顯得尤為重要[5]?？傋≡横t(yī)師培養(yǎng)制度是一種高效的管理制度，有利于臨床醫(yī)學人才強化培養(yǎng)?？傋≡横t(yī)師需要不斷的學習和積累，只有加強日常管理，提高總住院醫(yī)師工作質(zhì)量，才能保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全[6]。總住院醫(yī)師培養(yǎng)管理制度使總住院醫(yī)師得到全方位的鍛煉。有助于提高其管理組織能力和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力。同時，規(guī)范化的管理對總住院醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng)也有著重要的影響[7]。總住院醫(yī)師在培養(yǎng)過程中獲得了大量的臨床實踐機會，通過高強度的鍛煉，增加了知識儲備和提高了臨床技能，有助于提高其臨床業(yè)務能力。

6.1 有助于提高總住院醫(yī)師的管理組織能力

總住院醫(yī)師是科主任的得力助手，實行一周六天24 小時在崗制，被賦予科室的“管家”，管理科內(nèi)醫(yī)療、教學、科研等一切事物，在科室醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要的地位。總住院醫(yī)師制度在臨床醫(yī)療管理和教學中是不可或缺的[8]，總住院醫(yī)師 24 小時守護病房，處于醫(yī)療和教學第一線，能最直接和最及時地指導、參與科室各項臨床工作，分析異常的檢查結(jié)果、參加危急癥搶救、處理多發(fā)常見的臨床問題，組織科內(nèi)各項疑難危重病例、腫瘤多學科、死亡病例討論等，全面促進住院醫(yī)師的成長，同時也使總住院醫(yī)師的管理組織能力得到了很大的鍛煉和提升。

6.2 有助于提升總住院醫(yī)師的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力

總住院醫(yī)師起著承上啟下的作用。對上，及時傳達醫(yī)務科及上級部門各項指令，在科室執(zhí)行；對下，及時向科主任及上級部門反應科室遇到的問題，保證科室醫(yī)療工作有序進行。在與別的科室的溝通中起著紐帶的作用，我院為綜合醫(yī)院，病種多樣，病情復雜，危重癥患者較多，需要多科協(xié)作提出診療救治方案，總住院醫(yī)師負責與各科室協(xié)調(diào)組織工作。在培養(yǎng)期間，總住院醫(yī)師承擔著大量的會診工作，科間會診、疑難危重患者全院大會診、腫瘤多學科會診等，在多科協(xié)作中總住院醫(yī)師起到了樞紐的重要作用，與各科協(xié)調(diào)合作。同時，會診是在提出專科建議及意見的同時，還要向其他專科醫(yī)生傳授本專業(yè)相關(guān)知識，提升了總住院醫(yī)師的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，體現(xiàn)了總住院醫(yī)師培養(yǎng)制度的必要性和重要性[9]。

6.3 有利于提升總住院醫(yī)師的臨床業(yè)務能力

總住院醫(yī)師需要扎根臨床、多學多見、不斷提高自身業(yè)務水平的培養(yǎng)經(jīng)歷使其獨立思考和判斷的能力得到提高，同時對提高診療水平也有很大的意義?？傋≡横t(yī)師這么一個特殊的崗位，各個病種病情復雜，不僅要求總住院醫(yī)師要有扎實的本?？浦R，還要多科發(fā)展，對相關(guān)專業(yè)的基本知識也要大量掌握，熟悉各種常見病、多發(fā)病及疑難病癥的主要臨床表現(xiàn)、相關(guān)診斷及診療救治方案和流程。對各種疾病的突發(fā)處理要有一定的臨床基礎(chǔ)?？傋≡横t(yī)師培養(yǎng)管理制度使其有大量的鍛煉機會，經(jīng)過各種強化訓練使總住院醫(yī)師的臨床業(yè)務水平得到了很大提高，為晉升主治醫(yī)師提供了很好的鍛煉平臺，同時也為醫(yī)院醫(yī)療人才培養(yǎng)提供了重要的參考意義。