丁潔，陳莉

解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，上海200433

盡管近年來現(xiàn)代化療技術(shù)取得了長足進(jìn)步，急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者的預(yù)后仍然很差，而且近年來在治療方案、預(yù)后改善等方面并未取得明顯的建樹。自蒽環(huán)類和阿糖胞苷首次用于誘導(dǎo)治療至今已40多年，“3+7”方案仍然是AML的標(biāo)準(zhǔn)療法，60歲以下AML患者的長期無病生存率仍然保持在40%左右[1]。過去幾十年AML患者長期無病生存率的改善很小，表明傳統(tǒng)化療的收益可能已經(jīng)最大化。因此，如果需要進(jìn)一步改善AML患者的預(yù)后，則需要新的治療方法。AML是一種與廣譜遺傳改變相關(guān)的克隆性惡性腫瘤，除染色體異常外，還會(huì)發(fā)生大量有助于AML發(fā)病的突變，腫瘤抑制基因、細(xì)胞內(nèi)腫瘤信號通路的驅(qū)動(dòng)因子及表觀遺傳學(xué)的修飾因子等均參與其中。得益于全基因組測序分析技術(shù)的出現(xiàn)和開展，這些異常的程度和頻率及其病理意義于最近十年得到了充分認(rèn)識(shí)。隨著對AML發(fā)病機(jī)制中分子遺傳改變的不斷理解，分子靶向治療應(yīng)運(yùn)而生。分子靶向治療可以為常規(guī)化療提供益處，可根據(jù)患者的特征制訂個(gè)體化治療方案并使全身毒性最小化。而且，分子靶向治療可能提高根除驅(qū)動(dòng)疾病的惡性克隆的可能性，而這些惡性克隆常常是疾病復(fù)發(fā)的原因。本綜述分析了為AML中的分子靶向提供平臺(tái)的細(xì)胞機(jī)制和途徑，包括Fms樣酪氨酸激酶 3（Fms-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）、DNA甲基轉(zhuǎn)移酶3A（DNA methyltransferases 3A，DNMT3A），TET2蛋白（ten-eleven-translocation）和異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）1/2相關(guān)的分子途徑。此外還總結(jié)了組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）、溴結(jié)構(gòu)域和超末端（bromodomain and extra terminal，BET）以及端粒沉默樣阻斷蛋白（disruptor of telomeric silencing 1-like，DOT1L）抑制劑相關(guān)的靶向藥物的研究現(xiàn)狀。由于最近已經(jīng)證明IDH1/2突變狀態(tài)可以識(shí)別最有可能對B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）抑制療法敏感的患者[2]，本研究將對靶向抗凋亡蛋白Bcl-2的相關(guān)療法進(jìn)行討論。

1 FLT3信號通路靶向治療

1.1 FLT 3突變

FLT3是一類細(xì)胞表面受體，由細(xì)胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域、近膜結(jié)構(gòu)域和兩個(gè)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域組成。野生型受體與FLT3配體結(jié)合可觸發(fā)一系列細(xì)胞增殖相關(guān)的下游事件。受體上的酪氨酸殘基首先發(fā)生自磷酸化，然后通過RAS、Src/JAK和磷脂酰肌醇3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）途徑的磷酸化和活化來實(shí)現(xiàn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，RAS途徑的下游效應(yīng)物v-ets骨髓成紅細(xì)胞增多癥病毒E26癌基因同源物2（鳥類）[v-ets erythroblastosis virusE26oncogene homolog 2（avian），ETS2]的高水平往往意味著AML患者預(yù)后不良[4]。FLT3受體的突變發(fā)生在將近三分之一的AML患者中，并且是AML患者中最常見的突變之一[5]。突變發(fā)生在近膜結(jié)構(gòu)域或附近的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（FLT3/ITD突變），或在酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的激活環(huán)內(nèi)發(fā)生導(dǎo)致單個(gè)氨基酸取代的點(diǎn)突變（FLT3/TKD突變）。AML患者中FLT3/ITD的突變率為24%，F(xiàn)LT3/TKD的突變率為7%，具有FLT3/ITD突變的患者通常在患病時(shí)呈現(xiàn)高白細(xì)胞計(jì)數(shù)并且具有正?；蛑械蕊L(fēng)險(xiǎn)的核型，雖然此類患者獲得完全緩解（complete response，CR）的可能性與其他AML患者相似，但緩解持續(xù)時(shí)間通常較短且復(fù)發(fā)率較高[6]。

FLT3突變將導(dǎo)致激酶的持續(xù)激活，除了介導(dǎo)原野生型FLT3受體與其配體相互作用時(shí)觀察到細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)外，F(xiàn)LT3/ITD突變還可激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白5（signal transducer and activator of transcription 5，STAT5）途徑并上調(diào)絲氨酸蘇氨酸激酶PIM-1/2，這兩個(gè)過程都可以促進(jìn)白血病細(xì)胞增殖并介導(dǎo)抗細(xì)胞凋亡作用[7]。FLT3/ITD突變還可通過誘導(dǎo)活性氧（reactive oxygen，ROS）的產(chǎn)生導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定性增加[8]。

1.2 治療AML的FLT 3抑制劑

基于FLT3突變的頻繁發(fā)生和攜帶突變患者的不良臨床結(jié)果，針對FLT3激酶的分子靶向治療是AML治療中十分有潛力的選擇。自從發(fā)現(xiàn)FLT3突變以來，已經(jīng)研發(fā)了幾種分子試劑以靶向FLT3激酶，包括抑制FLT3/ITD突變體受體的索拉非尼和奎扎替尼以及抑制FLT3/ITD和FLT3/TKD突變受體的米哚妥林、crenolanib、gilteritinib等，這些藥物多數(shù)是多激酶抑制劑。基于越來越多的FLT3抑制劑的可用性以及使用這些小分子獲得的令人鼓舞的早期臨床結(jié)果，目前國際上正在進(jìn)行許多臨床試驗(yàn)以確定這些抑制劑在AML治療中的確切作用，如索拉非尼、伏立諾他和硼替佐米聯(lián)合用于治療復(fù)雜或低風(fēng)險(xiǎn)（單體性5/7）細(xì)胞遺傳學(xué)或FLT3-ITD陽性基因型的AML的Ⅰ/Ⅱ期研究，奎扎替尼聯(lián)合誘導(dǎo)和鞏固化療，并對18～75歲新診斷的FLT3-ITD陽性AML患者進(jìn)行維持治療的Ⅲ期、雙盲、安慰劑對照研究等[9]。

2 表觀遺傳學(xué)靶向治療

2.1 AML的表觀遺傳學(xué)改變

表觀遺傳學(xué)是指在不改變潛在DNA序列的情況下，通過某些機(jī)制引起可遺傳的基因表達(dá)或細(xì)胞表型的變化。AML發(fā)病機(jī)制中存在表觀遺傳機(jī)制的失調(diào)，AML中發(fā)生的許多突變定位于參與轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)的基因，全基因組甲基化模式的變化也是表觀遺傳調(diào)節(jié)的重要組成部分。根據(jù)甲基化的具體類型和位點(diǎn)，對基因表達(dá)的影響可能不同。轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)是通過分子機(jī)制網(wǎng)絡(luò)完成的，包括組蛋白乙酰化、組蛋白甲基化、DNA甲基化和DNA羥甲基化[10]。

2.1.1 組蛋白乙?；图谆?基因轉(zhuǎn)錄的第一步涉及組蛋白尾部的乙?；?，引起染色質(zhì)構(gòu)象的改變，使得DNA和組蛋白之間的距離增加，DNA更容易被轉(zhuǎn)錄因子接近，而脫乙?；瘯?huì)產(chǎn)生相反的效果。乙?；山M蛋白賴氨酸乙酰轉(zhuǎn)移酶（histone lysine acetyltransferase，KAT）催化并由HDAC脫乙酰化[11]。

組蛋白賴氨酸甲基化由賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)，組蛋白甲基化調(diào)節(jié)DNA雙鏈與組蛋白的親和力。與乙?；煌M蛋白甲基化可激活或抑制基因轉(zhuǎn)錄?；旌献V系白血病蛋白（mixed lineage leukemia，MLL）的表達(dá)異常在AML中反復(fù)發(fā)生，MLL可能有超過70個(gè)融合伙伴。異常融合蛋白是由于基因易位或復(fù)制而產(chǎn)生，由易位引起的異常MLL還包括DOT1L蛋白[12]。

2.1.2 DNA甲基化和羥甲基化DNA甲基化由DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferase，DNMT）催化并將胞嘧啶殘基轉(zhuǎn)化為5-甲基胞嘧啶，該反應(yīng)通常發(fā)生在基因內(nèi)的CpG島和（或）其遠(yuǎn)端增強(qiáng)子處。DNA甲基化通常導(dǎo)致特定基因的沉默。DNMT3A基因突變發(fā)生在20%以上的AML患者中，其發(fā)生率隨年齡增長而增加，并且與較差的臨床結(jié)果有關(guān)。

DNA羥甲基化是去甲基化途徑中的中間步驟，將5-甲基胞嘧啶氧化成5-羥甲基胞嘧啶。該過程由TET2蛋白催化，在高達(dá)20%的AML患者中發(fā)生。DNA羥甲基化依賴于α-酮戊二酸，受IDH1和IDH2調(diào)控。IDH1和IDH2突變導(dǎo)致2-羥基戊二酸產(chǎn)生，競爭性抑制TET2的活性。

2.2 AML的表觀遺傳修飾因子

基于表觀遺傳學(xué)在疾病過程中發(fā)揮的重要作用，靶向表觀遺傳修飾因子有望成為治療AML的新選擇。

2.2.1 HDAC抑制劑 由于AML細(xì)胞中HDAC的表達(dá)經(jīng)常失調(diào)，科學(xué)家們研發(fā)了特異性抑制劑靶向HDAC。HDAC抑制劑單藥治療AML的臨床反應(yīng)仍不理想，然而其與化療聯(lián)合使用時(shí)，患者的總反應(yīng)率可得到改善。一項(xiàng)研究納入了28例白血病患者，13例患者采用伏立諾他聯(lián)合地西他濱治療，其中2例同時(shí)達(dá)到完全緩解，另15例按順序方案治療的患者均無治療反應(yīng)[13]。

一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究對AML或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者進(jìn)行氮雜胞苷單藥治療或使用恩替司他和氮雜胞苷聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療并未改善血液學(xué)反應(yīng)率。而在早期AML患者的Ⅱ期研究中將pracinostat與氮雜胞苷聯(lián)合時(shí)，患者達(dá)到了CR，其血液學(xué)恢復(fù)不完全率分別為42%和4%；氮雜胞苷聯(lián)合帕比司他治療未接受過化療的AML和MDS患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）分別為31%和50%[14-15]。

HDAC抑制劑聯(lián)合化療已用于AML患者的治療。一項(xiàng)Ⅰb/Ⅱ期研究將帕比司他和強(qiáng)化誘導(dǎo)化療聯(lián)合應(yīng)用于新診斷的AML老年患者，該研究中，患者接受標(biāo)準(zhǔn)的去甲柔紅霉素和阿糖胞苷方案聯(lián)合帕比司他治療，達(dá)到CR的患者接受相同組合的鞏固治療，然后以帕比司他維持治療直至進(jìn)展，在64%的患者中觀察到CR，復(fù)發(fā)時(shí)間為17個(gè)月。當(dāng)伏立諾他與伊達(dá)比星和阿糖胞苷聯(lián)合用于65歲及以下AML患者的誘導(dǎo)治療時(shí)，患者的ORR為85%，F(xiàn)LT3-ITD突變患者的ORR為100%，較單純化療組的療效亦明顯增加[16]。

2.2.2 BET抑制劑BET蛋白在調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，通過溴結(jié)構(gòu)域和乙?；M蛋白在細(xì)胞增殖和分化過程中的表觀遺傳相互作用來實(shí)現(xiàn)基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)。BET抑制劑可抑制由cmyc驅(qū)動(dòng)的轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)。到目前為止，只有一項(xiàng)關(guān)于BET抑制劑治療AML患者的研究，在單藥治療失敗或無法接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療的成人急性白血病患者中，3例患者因BET抑制劑治療獲得CR，常見的不良反應(yīng)包括腹瀉和疲勞，其中還有2例患者出現(xiàn)高膽紅素血癥[17]。

2.2.3 DOT 1 L抑制劑DOT1L抑制劑pinometostat在急性白血病的動(dòng)物模型中顯示出了活性，它還增加了MLL基因重排AML患者對化療的體外敏感性。在對49例復(fù)發(fā)/難治性急性白血病患者進(jìn)行pinometostat單藥治療的Ⅰ期研究中，6例患者出現(xiàn)臨床反應(yīng)，其中2例患者達(dá)到CR，1例患者部分緩解（partial response，PR），不良反應(yīng)包括惡心、便秘、嘔吐、腹痛、腹瀉、低鈣血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、疲勞、發(fā)熱、外周性水腫、黏膜炎、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥、白細(xì)胞增多癥、貧血、咳嗽、呼吸困難和肺炎[18]。

2.2.4 賴氨酸特異性組蛋白去甲基化酶 1抑制劑體外研究已證明白血病細(xì)胞對賴氨酸特異性組蛋白去甲基化酶1（lysine specific demethylase 1，LSD1）抑制劑高度敏感。LSD1抑制劑T-3775440可破壞轉(zhuǎn)錄因子，阻礙白血病細(xì)胞生長；LSD1抑制劑NCD25和NCD38可抑制白血病細(xì)胞系的致癌潛能。雖然人體研究正在進(jìn)行中，但目前尚無臨床結(jié)果[19]。

2.2.5 DNMT抑制劑 氮雜胞苷和地西他濱是DNMT抑制劑，可單獨(dú)使用或與低劑量阿糖胞苷組合使用，用于治療不適合強(qiáng)化誘導(dǎo)化療的AML患者。氮雜胞苷和地西他濱已廣泛用于AML和MDS的臨床治療。瓜地西班也被稱為SGI-110，是地西他濱和脫氧鳥苷縮合的去甲基化二核苷酸，與氮雜胞苷和地西他濱不同，它可以抵抗胞苷脫氨酶的降解。一項(xiàng)研究分析了瓜地西班治療AML和MDS患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，74例AML患者中6例患者對治療有臨床反應(yīng)，19例MDS患者中6例患者對治療有臨床反應(yīng)，最常見的3級及以上不良反應(yīng)包括發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥、肺炎、血小板減少癥、貧血和敗血癥[20]。

2.2.6 IDH抑制劑IDH1和IDH2突變在成人AML中分別占5%～10%和10%～15%，評估IDH突變狀態(tài)可預(yù)測患者對治療的反應(yīng)[2]。目前臨床中正在研究幾種IDH抑制劑，其中IDH305通過抑制突變體IDH1依賴性2-羥基戊二酸的產(chǎn)生發(fā)揮作用，并在Ⅰ期研究中作為單一療法，參與研究的21例復(fù)發(fā)/難治性AML患者中3例患者獲得CR，1例患者獲得PR，大多數(shù)不良反應(yīng)為1～2級，包括腹瀉、疲勞、惡心、發(fā)熱和IDH抑制劑相關(guān)分化綜合征。

Enasidenib是一種IDH2抑制劑。一項(xiàng)研究分析了176例接受enasidenib單藥治療的AML患者的臨床療效，結(jié)果顯示，患者的ORR為40.3%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為5.8個(gè)月，復(fù)發(fā)/難治性患者的中位生存時(shí)間為9.3個(gè)月，而獲得CR的34例患者的中位生存時(shí)間為19.7個(gè)月。3～4級不良反應(yīng)包括間接高膽紅素血癥（12%）和IDH抑制劑相關(guān)分化綜合征（7%），其特征為發(fā)熱、水腫、低血壓、不適及胸膜和（或）心包積液，以及以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多癥[21]。

3 Bcl-2靶向治療

Bcl-2是一種抗凋亡蛋白，已被證明可誘導(dǎo)化療耐藥，其過表達(dá)與AML有關(guān)。維奈托克是一種口服Bcl-2抑制劑，一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究采用Bcl-2抑制劑治療復(fù)發(fā)/難治性AML患者，其總體反應(yīng)率為19%；12例IDH1/2突變患者中，3例患者達(dá)到CR；常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉和嘔吐以及發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少和低鉀血癥[22]。

一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究采用維奈托克聯(lián)合低劑量化療治療年齡＞65歲的未接受過化療的AML患者，發(fā)現(xiàn)患者獲得了較高的反應(yīng)率。34例采用維奈托克與氮雜胞苷或地西他濱聯(lián)合治療的患者中，26例患者有治療反應(yīng)。11例IDH1/2突變的患者中，9例患者有治療反應(yīng)。在一項(xiàng)將維奈托克與低劑量阿糖胞苷聯(lián)合使用的臨床試驗(yàn)中，18例接受治療患者的ORR為44%，其中8例患者達(dá)到CR[23]。而在未治療的慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic laukemia，CLL）患者中，維奈托克-obinutuzumab與苯丁酸氮芥-obinutuzumab相比可使患者獲得更長的無進(jìn)展生存期[24]。研究表明，聯(lián)合使用維奈托克和依魯替尼治療高風(fēng)險(xiǎn)和老年CLL患者時(shí)也取得了可靠的療效[25]。另外，維奈托克在del（17p）CLL患者中同樣表現(xiàn)出持久的反應(yīng)性并且耐受性良好，在這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)人群中，維奈托克治療后患者血液微小殘留量＜10-4的概率很高[26]。

4 小結(jié)與展望

目前FLT3信號通路、表觀遺傳學(xué)和Bcl-2靶向治療在AML的治療中具有較好的應(yīng)用前景。本研究討論的抑制劑均顯示出對AML的活性。然而，這些藥物在臨床實(shí)踐中的確切作用、是否應(yīng)與化療聯(lián)合使用、靶向治療的時(shí)機(jī)以及其在鞏固治療或同種異體造血干細(xì)胞移植后維持治療中的作用仍有待研究。隨著對AML相關(guān)分子事件的理解、全基因組測序的使用以及可用靶向化合物數(shù)量的增加，個(gè)性化醫(yī)學(xué)很可能預(yù)示著AML治療的新時(shí)代。這些藥物可在誘導(dǎo)或鞏固治療期間與常規(guī)化療相結(jié)合，根據(jù)患者白血病細(xì)胞的基因組景觀圖進(jìn)行個(gè)性化治療。