宋蕾，李又娟，李敏，鮑金雷，孫博倫

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春）

0 引言

在新醫(yī)改政策的指導(dǎo)下，縮短平均住院日可以提高醫(yī)院周轉(zhuǎn)率和經(jīng)濟(jì)效益已經(jīng)成為各醫(yī)院的共識，是內(nèi)部與外部環(huán)境的大勢所趨。平均住院時(shí)間減少，病人出院時(shí)勢必處于較早的康復(fù)階段，這意味著患者有可能仍需繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)，并且可用于出院指導(dǎo)的時(shí)間相應(yīng)地減少，這增加了出院發(fā)生藥物錯誤、醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間溝通不足，和（或）社區(qū)保健服務(wù)協(xié)調(diào)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加了患者再入院率。有研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的早期出院指導(dǎo)能夠?qū)p少重新入院時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率，以及改善生活質(zhì)量等方面產(chǎn)生積極影響。

1 出院指導(dǎo)的涵義及意義

出院指導(dǎo)是指護(hù)士、醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)工作者通過教育或交流的形式讓患者及家屬獲得重要的醫(yī)療照護(hù)信息的過程。有關(guān)于疾病的自我護(hù)理和教育以及預(yù)防出院后并發(fā)癥的信息對患者來說是至關(guān)重要的，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)作為整體護(hù)理的重要成分和延續(xù)，應(yīng)貫穿患者整個(gè)住院過程中，是患者回到家中正確遵醫(yī)行為和完全康復(fù)的前提與保證。

出院指導(dǎo)質(zhì)量的高低是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保障措施。出院指導(dǎo)是一個(gè)多層面的過程，依賴于一系列干預(yù)措施來取得成功。因此，對于醫(yī)務(wù)工作者來講，了解患者對出院指導(dǎo)的評價(jià)和期望，分析并提高指導(dǎo)水平顯得十分必要。目前對于出院指導(dǎo)質(zhì)量的評價(jià)涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等各類醫(yī)療系統(tǒng)，雖然對于出院指導(dǎo)質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容及方式不盡相同，但其對患者的收益及護(hù)理醫(yī)療的改進(jìn)都有推進(jìn)作用。

2 出院指導(dǎo)質(zhì)量的評價(jià)量表

對于出院指導(dǎo)質(zhì)量的評價(jià)量表，目前應(yīng)用最廣泛的就是2007 年由Weiss M 等[1]研制的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS）。包含了指導(dǎo)技巧及效果共12條，患者需要的內(nèi)容共6 條以及與6 條之對應(yīng)的患者實(shí)際獲得的內(nèi)容，共3 個(gè)維度，24 個(gè)條目。前兩個(gè)維度的12 個(gè)條目為6對平行條目，所有條目均采用0～10 分計(jì)分，需要的內(nèi)容與獲得的內(nèi)容之間的差異，即“內(nèi)容差”，可反映出院指導(dǎo)能否滿足患者的需求。出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分越高，表示在出院時(shí)醫(yī)院對患者進(jìn)行的出院指導(dǎo)的質(zhì)量越好。2016 年由王冰花等[2]對QDTS進(jìn)行了翻譯和修訂出中文版的QDT，使其適合在國內(nèi)應(yīng)用。

3 影響出院指導(dǎo)質(zhì)量的因素

目前國內(nèi)外研究表明，影響出院指導(dǎo)質(zhì)量的因素主要包含以下幾個(gè)方面。

3.1 講授者的因素

3.1.1 缺乏出院健康教育的時(shí)間

相關(guān)學(xué)者在對707 例不同科室住院患者的出院指導(dǎo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科與腫瘤科患者獲得的健康指導(dǎo)內(nèi)容低于外科、婦科及其他科室，可能與這兩科室的工作量大，與患者交流時(shí)間不足有關(guān)；并且患者雖然對護(hù)士的指導(dǎo)技巧評價(jià)較高，但在處理緊急情況的評價(jià)較低，這與護(hù)士缺乏出院健康教育時(shí)間有關(guān)，護(hù)士對患者的疑問解答不夠詳細(xì)，患者往往不知道如何識別疾病惡化的征兆和在疾病突發(fā)時(shí)的緊急處理。國內(nèi)有研究報(bào)道稱，占1/3 甚至85.76%的護(hù)理人員缺乏進(jìn)行健康教育的時(shí)間。

3.1.2 學(xué)歷水平

護(hù)士的學(xué)歷越高，且醫(yī)院專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)越頻繁且嚴(yán)格，因而護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)越高，能更好地對患者進(jìn)行指導(dǎo)。Hansen HE 等[3]早在1998 年就發(fā)現(xiàn)，具有護(hù)理副學(xué)士學(xué)位的護(hù)士與具有學(xué)士學(xué)位及更高的學(xué)位的護(hù)士相比，對出院計(jì)劃溝通的感知要差多。這與Lile JL 等[4]的研究結(jié)果一致：學(xué)歷高的護(hù)士有更多的知識、積極的認(rèn)識，以及豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以給患者提供更好的出院計(jì)劃及指導(dǎo)。

3.1.3 醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知水平

Jones S 等[5]通過一項(xiàng)出院計(jì)劃質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，護(hù)士們知道他們要負(fù)責(zé)出院計(jì)劃和指導(dǎo)，也知道他們在這個(gè)過程中應(yīng)該做些什么，但他們沒有足夠重視出院指導(dǎo)，沒有把它放在首位，這導(dǎo)致出院指導(dǎo)沒有達(dá)到應(yīng)有的效果。相關(guān)調(diào)查表明，在接受調(diào)查的土耳其護(hù)士中，約有80%的人承認(rèn)提供給患者及其家屬的出院教育往往不充分，因?yàn)樗麄儾徽J(rèn)為出院教育是護(hù)士的首要或必須的任務(wù)。護(hù)士優(yōu)先考慮的經(jīng)常是手術(shù)過程的其他方面，例如術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥狀的護(hù)理，而不是出院教育。護(hù)士對于出院教育認(rèn)知上的不足，一些出院后康復(fù)的注意事項(xiàng)被忽略，患者的健康需求不能得到相應(yīng)的滿足，會使得患者因?yàn)榭祻?fù)時(shí)出現(xiàn)的癥狀而驚慌手足無措，增加反復(fù)就醫(yī)和再入院的可能。

3.1.4 出院指導(dǎo)的技巧及形式

多項(xiàng)研究顯示：倉促的出院教育、不充分的出院教育或在不合時(shí)宜的時(shí)間進(jìn)行出院教育，如病人仍然昏昏欲睡（麻醉拔管后），勢必會導(dǎo)致信息接受不良。出院指導(dǎo)技巧包含健康教育時(shí)間的安排、關(guān)注患者的情緒、提升患者的信心、注重傾聽、口頭講解與書面指導(dǎo)相結(jié)合等，出院指導(dǎo)技巧影響著患者對健康信息的正確理解、掌握和執(zhí)行，出院指導(dǎo)技巧越高，出院指導(dǎo)質(zhì)量也越高。周不畏等[6]通過對COPD 患者播放出院指導(dǎo)的多媒體視頻，提高了出院指導(dǎo)質(zhì)量得分。陳若冰等[7]利用臨床證據(jù)實(shí)踐系統(tǒng)，通過制訂“炎癥性腸病健康指導(dǎo)及自我管理手冊”，實(shí)現(xiàn)了出院指導(dǎo)的規(guī)范性，提高了炎癥性腸病的健康指導(dǎo)和自我管理指導(dǎo)的完成率，提升了完成質(zhì)量。李玉蘭等[8]對187 例脆性骨折患者進(jìn)行了出院指導(dǎo)質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士的出院指導(dǎo)技巧越好，患者的出院準(zhǔn)備度越好，護(hù)士應(yīng)該提高教育的技巧和充分準(zhǔn)備患者教育的內(nèi)容，可以將口頭宣教、書面宣教、視頻宣教等方式有機(jī)地結(jié)合起來。除了豐富出院教育的形式，更應(yīng)該制定以病人為中心的個(gè)性化教育方案。個(gè)性化教育和以人為本的護(hù)理確?；颊叩慕逃枨蟮玫綕M足。這增強(qiáng)了患者的自我效能感或信心，從而產(chǎn)生自主性、更平穩(wěn)的出院過程，并避免出院后的問題和再次住院。

3.1.5 是否應(yīng)用多學(xué)科、多模式合作

多學(xué)科合作被認(rèn)為是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要過程；護(hù)士是出院計(jì)劃中，協(xié)調(diào)參與患者護(hù)理的其他人員工作的同時(shí)，充當(dāng)“使系統(tǒng)保持一致的粘合劑”。Krairiksh M 等[9]的研究顯示護(hù)士與醫(yī)生的合作對增加護(hù)士參與出院計(jì)劃有顯著影響。他們的研究強(qiáng)調(diào)了促進(jìn)合作工作關(guān)系的持續(xù)重要性。

3.2 患者因素

3.2.1 對講授內(nèi)容及講授者的偏好

大多數(shù)患者認(rèn)為，應(yīng)同時(shí)提供書面信息和口頭教育，以提高患者的知識；患者更喜歡打印的信息，不言自明，切中要害，易于理解，因?yàn)獒t(yī)學(xué)術(shù)語使信息的內(nèi)容難以理解；Uzun O等[10]通過對普通外科患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者更愿意在出院后獲得更多關(guān)于疼痛管理和傷口護(hù)理的信息。這與國內(nèi)學(xué)者對外科患者調(diào)查的結(jié)果相符，而內(nèi)科及腫瘤科的患者則對“照顧者需知道的照顧事項(xiàng)”需求更高。

對于講授者的選擇，盡管在患者的整個(gè)手術(shù)過程中，不同的衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供教育，但主治醫(yī)生通常是術(shù)后首選的信息來源。也有研究顯示，當(dāng)患者有選擇的時(shí)候，患者更可能聯(lián)系護(hù)士（而不是醫(yī)生）照顧他們的護(hù)理。

3.2.2 對自我護(hù)理的參與程度

出院教育是護(hù)理過程中的一個(gè)基本部分，因?yàn)樗哂写龠M(jìn)自我護(hù)理的作用。專業(yè)人士需要認(rèn)識和重視患者的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，以支持他們的自我護(hù)理管理。一項(xiàng)腹部術(shù)后患者的調(diào)查顯示：患者通過提問參與護(hù)理，表達(dá)“如果護(hù)士教育期間沒有主動提供信息，他們有責(zé)任主動提出問題”?；颊邥褂闷渌钦降男畔碓磥硎占麄兊淖晕易o(hù)理信息，包括互聯(lián)網(wǎng)或他人過去的經(jīng)驗(yàn)，但是患者對網(wǎng)上收集的信息的質(zhì)量和準(zhǔn)確性持謹(jǐn)慎態(tài)度。充分調(diào)動及培養(yǎng)患者的自護(hù)能力，有助于出院指導(dǎo)的落實(shí)和持續(xù)[11]。

3.2.3 患者自身客觀條件（年齡/文化程度/居住方式）

一項(xiàng)關(guān)于胸部腫瘤科212 例肺癌患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，不同學(xué)歷及是否獨(dú)居的肺癌患者其出院指導(dǎo)質(zhì)量得分有顯著差異。初中和高中學(xué)歷的肺癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分要高于小學(xué)及大專以上學(xué)歷；獨(dú)居的肺癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分高于非獨(dú)居者；PICC/CVC 帶管肺癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分要高于未帶管患者，也就是說對于有置管或者復(fù)雜病情的患者，護(hù)士可能會給予更多關(guān)注。

3.3 外界條件

3.3.1 住院天數(shù)及次數(shù)

住院時(shí)間越長且屬于再住院的患者，其各維度及總分得分越高。學(xué)者周不畏的研究提示COPD 患者病程越長，出院準(zhǔn)備度得分越高。隨著病程的延長，患者對所患疾病知識的認(rèn)知提升，對相關(guān)知識與技能有一定的積累，并且患者逐漸接受自己患病的事實(shí)，出院后自護(hù)能力也隨之增加。

3.3.2 是否有家屬參與

Gary EL 等[12]對2747 名招募的患者進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)有家庭照顧者的患者完成出院時(shí)教授的健康教育的內(nèi)容可能性是無家庭照顧者的5 倍以上，家屬參與能為患者分擔(dān)康復(fù)責(zé)任，提高患者依從性和勝任力。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，照顧者獲得來自護(hù)士給予的患者相關(guān)照顧事項(xiàng)的得分仍與患者的期望有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示護(hù)士應(yīng)調(diào)動家屬積極性，搭建家庭支持平臺。

4 討論

Parkes J 等[13]將出院指導(dǎo)定義為在患者出院回家之前，為其專門制定個(gè)性化的出院計(jì)劃。通過改進(jìn)住院病人出院計(jì)劃，醫(yī)院能夠影響他們30 d 的再入院率，并增加再入院到同一家醫(yī)院的可能性。針對患有不同疾病的患者，出院指導(dǎo)的內(nèi)容不盡相同，但目前基本能滿足需求，尤其是在出院指導(dǎo)技巧及所提供的內(nèi)容方面。

現(xiàn)階段缺少的是以患者為中心的個(gè)性化健康教育方案。對患者的健康教育從來不只是護(hù)士自己的事，應(yīng)建立以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)生、技師、藥師等多學(xué)科、多模式的合作方式。醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)首先提升對出院指導(dǎo)的認(rèn)知，根據(jù)患者的年齡、學(xué)歷、病情、家庭情況等給予有針對性的健康教育。

在現(xiàn)階段大的醫(yī)療環(huán)境下，要求提高床位周轉(zhuǎn)率和減少平均住院日，患者在康復(fù)的早期就面臨著出院，可用于出院計(jì)劃的時(shí)間相應(yīng)地也減少了，如何合理安排護(hù)士的工作時(shí)間，探尋在有限時(shí)間內(nèi)提高出院指導(dǎo)質(zhì)量的方法才是關(guān)鍵。出院指導(dǎo)應(yīng)貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程而不是出院當(dāng)日，應(yīng)探索以患者為中心的漸進(jìn)式教育，從患者入院開始就進(jìn)行包括術(shù)后護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容的健康教育，將健康教育融入日常護(hù)理工作中，并制定考核制度，對患者及護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)控，達(dá)到提高出院指導(dǎo)水平的目的。

加大力度培養(yǎng)患者自我護(hù)理能力，鼓勵患者參與到醫(yī)療活動中來，隨著知識的獲得，患者能夠評估和確定他們的病情，從而降低醫(yī)院再入院率和并發(fā)癥。積極搭建家庭支持平臺，對患者出院后的主要照顧者也應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，尤其是患者為老年人或幼兒，提升照顧者的護(hù)理能力往往比提升患者本身更有價(jià)值。

5 小結(jié)

本文從出院指導(dǎo)的講授者、接收者、外界條件三個(gè)方面分析出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響因素，并提出了相應(yīng)的建議，可為日后此類的研究提供思路和參考。由于筆者能力有限，雖然已經(jīng)進(jìn)行了大量的文獻(xiàn)檢索，但有可能遺漏了一些研究。并且高質(zhì)量的關(guān)于出院指導(dǎo)質(zhì)量的文獻(xiàn)并不是很多，還需要廣大護(hù)理人繼續(xù)進(jìn)行研究和深入的探索。