任健，周琦，張麗娟，李婷

子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤（polypoid adenomyoma，PA）又稱腺肌瘤性息肉，占子宮內(nèi)膜息肉的1.3%～8.0%，屬于混合性苗勒管腫瘤，根據(jù)腺上皮有無異型性分為典型性息肉樣腺肌瘤（TPA）和非典型性息肉樣腺肌瘤（APA）。目前TPA及APA在病因、病變特征及治療等方面的對照研究尚少，APA作為一種惡性潛能未定的病變，其與TPA的治療方案及預(yù)后存在不同。本文回顧性對照分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）婦科收治的行宮腔鏡治療的48例PA患者臨床資料，進(jìn)一步探討TPA與APA的疾病特點(diǎn)及診療方案，以期提高臨床醫(yī)生對PA的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年2月—2019年2月我院婦科收治的48例PA患者的臨床資料。所有患者均行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP），全部切片均由我院病理科醫(yī)師確診，依據(jù)病理診斷將48例患者分為TPA組及APA組。對2組患者的年齡、癥狀、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、宮腔鏡手術(shù)及術(shù)后治療等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。參照《中國成人超重和肥胖的預(yù)防控制指南》[1]，BMI≤18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2為正常體質(zhì)量，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。息肉體積（cm3）=長（cm）×寬（cm）×厚（cm）×0.523。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料用例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 48例患者年齡26～72歲，平均（50.0±10.4）歲，其中＜40歲者 7例（14.6%），40～50歲者15例（31.3%），≥50歲者 26例（54.2%），絕經(jīng)者 22 例（45.8%）?；颊?BMI平均（25.1±4.1）kg/m2，其中體質(zhì)量過低者 1例（2.08%），正常者21例（43.75%），超重者14例（29.17%），肥胖者12例（25%），合并高血壓者15例（31.3%），合并子宮肌瘤者20例（41.7%）。APA組BMI高于TPA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 48例患者中，22例（45.8%）因異常子宮出血就診，19例（39.6%）為體檢發(fā)現(xiàn)。TPA組2例患者糖耐量受損，4例伴貧血。APA組3例患糖尿病，4例伴貧血。APA組空腹血糖高于TPA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者就診原因及血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表1 2組一般情況比較

表2 2組臨床表現(xiàn)及輔助檢查比較

超聲檢查結(jié)果顯示，50%（24/48）的患者可見宮內(nèi)占位性病變，其中62.5%（15/24）可見血流信號，66.7%（16/24）提示為強(qiáng)回聲或息肉；另有43.8%（21/48）的患者超聲結(jié)果僅提示子宮內(nèi)膜回聲不均或不均質(zhì)增厚。TPA組與APA組患者的子宮內(nèi)膜厚度、超聲診斷、具血流信號病灶患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

2.3 診斷及治療 依據(jù)查體及超聲結(jié)果，48例患者中45.8%（22/48）初步診斷為子宮內(nèi)膜息肉，22.9%（11/48）診斷為子宮黏膜下肌瘤。而后行宮腔鏡檢查時(shí)，依據(jù)病灶性狀再次診斷，52.1%的患者診斷為子宮內(nèi)膜息肉，35.4%診斷為子宮黏膜下肌瘤，12.5%性質(zhì)不確定?；颊呷朐汉缶鶕衿诓捎渺o脈全身麻醉下TCRP術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)單發(fā)息肉者占83.3%（40/48），帶蒂者占 81.3%（39/48），息肉大小 0.04～171.5 cm3，宮腔深度 6～13 cm，手術(shù)時(shí)間 5～50 min，術(shù)中出血1～20 mL，手術(shù)經(jīng)過均順利。2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、宮腔深度、住院時(shí)間、息肉大小、息肉數(shù)量、術(shù)中診斷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

術(shù)后病理證實(shí)48例患者中TPA 26例，APA 22例。APA組有1例無生育要求且隨訪困難于術(shù)后1個(gè)月行全子宮切除術(shù)，病理未見子宮內(nèi)膜病變；余21例患者術(shù)后予高效孕激素治療，其中14例口服醋酸甲羥孕酮，250～500 mg/d，7 例口服炔諾酮，15 mg/d，持續(xù)用藥3～6個(gè)月后停藥。TPA患者術(shù)后定期隨訪。

2.4 隨訪 47例患者術(shù)后1個(gè)月癥狀均消失，隨訪12～42個(gè)月。1例APA患者停藥后1年復(fù)發(fā)，病理提示APA伴子宮內(nèi)膜非典型性增生，行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理未見子宮內(nèi)膜惡性病變，余46例患者定期復(fù)查超聲，均未提示內(nèi)膜異常回聲及息肉復(fù)發(fā)。

3 討論

Young等[2]報(bào)道PA發(fā)病率為2%，是子宮內(nèi)膜息肉的一種特殊類型，其外被腺上皮，中間是平滑肌組織而非單純的纖維結(jié)締組織，如腺上皮有異型性則為APA。Longacre等[3]提出當(dāng)含分枝、出芽等復(fù)雜結(jié)構(gòu)腺體的成份≥30%屬高度結(jié)構(gòu)異型指數(shù)APA（a high architecture index，APA-H），＜30%屬低度結(jié)構(gòu)異型指數(shù) APA（a low architecture index，APA-L）。APA-H易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作有惡變風(fēng)險(xiǎn)，若有子宮淺表肌層浸潤傾向時(shí)，則屬低度惡性的APA，部分可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。

3.1 影響因素及發(fā)病機(jī)制 目前PA發(fā)病機(jī)制尚不明確，Lee等[4]和Kitajima等[5]均認(rèn)為PA可能是在持續(xù)或長期的雌激素刺激下由具有平滑肌細(xì)胞分化能力的子宮內(nèi)膜間質(zhì)前體分化而來。McCluggage等[6]研究發(fā)現(xiàn)APA的基質(zhì)細(xì)胞通常表現(xiàn)出SATB2陽性，而SATB2陽性多出現(xiàn)在與子宮內(nèi)膜增生性病變密切相關(guān)的鱗狀細(xì)胞桑葚體。因此，APA可能與子宮內(nèi)膜癌有相同的發(fā)病機(jī)制。目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂等內(nèi)分泌代謝疾病是增加子宮內(nèi)膜惡變風(fēng)險(xiǎn)的高危因素。壽華鋒等[7]指出，空腹血糖≥5.6 mmoL/L或確診糖耐量異?；虼_診糖尿病是子宮內(nèi)膜癌合并代謝紊亂性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高胰島素血癥可以通過升高機(jī)體胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）水平、降低血清游離性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）、引起機(jī)體炎癥細(xì)胞富集等一系列改變來影響機(jī)體其他代謝的改變形成促癌環(huán)境，進(jìn)而誘發(fā)癌癥的發(fā)生，還可引起高血壓[8]。Onstad等[9]研究發(fā)現(xiàn)肥胖是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖會導(dǎo)致體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。肥胖相關(guān)的促炎性脂肪因子，如瘦素、白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α，可抑制正常的胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起胰島素抵抗。石婭婭等[10]提出，高血壓可能導(dǎo)致下丘腦-垂體促性腺功能異常，引起卵巢排卵及分泌性激素功能異常，進(jìn)而造成子宮內(nèi)膜長期受單一的雌激素刺激。因此，雌激素、肥胖、高血壓以及糖脂代謝異常與PA及APA之間是否同樣具有相關(guān)性也越來越受到關(guān)注。

本研究顯示48例PA患者以中老年女性為主，其中40歲以上者占85.4%，絕經(jīng)者占45.8%。此外，48例患者空腹血糖平均（5.6±0.7）mmol/L，54%的患者體質(zhì)量超過正常水平，其中超重者占29.17%，肥胖者占25%，合并子宮肌瘤者占41.7%，合并高血壓者占31.3%，APA組BMI及空腹血糖均顯著高于TPA組。這提示PA與體內(nèi)或局部高雌激素水平、高BMI、高血壓及糖脂代謝異常均有一定相關(guān)性，其中BMI、空腹血糖與APA的發(fā)病可能相關(guān)。徐納佳等[11]研究結(jié)果顯示，代謝綜合征與子宮肌瘤的發(fā)生有關(guān)。因此PA、子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜癌可能有共同致病因素，子宮內(nèi)膜間質(zhì)前體細(xì)胞及腺細(xì)胞長期受雌激素或糖脂代謝相關(guān)細(xì)胞因子作用發(fā)生異常分化及增生可能導(dǎo)致PA發(fā)生，具體機(jī)制及相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。PA患者以40歲以上中老年女性為主的原因可能為：①圍絕經(jīng)期雌激素水平下降影響下丘腦攝食中樞及神經(jīng)元，引起食欲增加、代謝率降低、內(nèi)臟器官脂肪堆積，易導(dǎo)致雌激素合成增加及糖脂代謝異常；②卵巢功能減退、肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗等因素均可引起排卵障礙，使患者子宮內(nèi)膜長期受單一雌激素作用。前者對圍絕經(jīng)期患者均可產(chǎn)生影響，而后者主要影響絕經(jīng)前患者，如果絕經(jīng)前兩項(xiàng)因素同時(shí)存在，則APA發(fā)生概率可能隨之增加。因此，婦科醫(yī)生在臨床工作中不僅要關(guān)注圍絕經(jīng)期婦女的月經(jīng)情況，還應(yīng)關(guān)注她們的血壓、BMI、血糖、血脂等代謝相關(guān)因素，對具有高危因素的患者加強(qiáng)營養(yǎng)、運(yùn)動、生活習(xí)慣等方面的指導(dǎo)并定期隨訪，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

表3 2組超聲檢查結(jié)果比較

表4 2組診斷及治療情況比較

3.2 臨床特點(diǎn) 文獻(xiàn)報(bào)道息肉樣腺肌瘤典型臨床表現(xiàn)是異常陰道出血，B超表現(xiàn)為邊界清晰的宮腔占位，內(nèi)可見多個(gè)小無回聲區(qū)，這是腺體增生、腺腔擴(kuò)大的超聲下表現(xiàn)，這一特征對絕經(jīng)前患者診斷有一定幫助，而絕經(jīng)后腺腔擴(kuò)大經(jīng)常出現(xiàn)，假陽性率較高。

本研究中，患者主要就診原因是異常子宮出血，其次為體檢超聲發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者，APA組主要就診原因?yàn)榍罢?，TPA組主要就診原因?yàn)楹笳?，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。50%的PA患者超聲檢查可見宮腔內(nèi)占位病灶，其中62.5%有血流信號。43.8%的PA患者超聲影像僅表現(xiàn)為“內(nèi)膜回聲不均”或“子宮內(nèi)膜增厚伴回聲不均”。本研究結(jié)果顯示超聲及宮腔鏡檢查用于診斷PA敏感性均不高，但因超聲方便快捷、無創(chuàng)、費(fèi)用低且能很好地發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常改變，因此仍是目前首選的輔助檢查方法。Kalmantis等[12]研究結(jié)果顯示，三維能量多普勒超聲宮腔造影（3-DPDS）鑒別APA與其他息肉樣腫瘤的敏感度和特異度分別為82.5%和86.7%，APA表現(xiàn)為具有不均勻回聲的小葉腫瘤，回聲類似子宮肌層，基底部寬，有聲影和線性血管排列，也可用于鑒別診斷。因無癥狀PA患者所占比例較高，工作中應(yīng)加強(qiáng)宣傳體檢的重要性，同時(shí)在查看超聲報(bào)告時(shí)不要忽視僅提示子宮內(nèi)膜回聲不均的患者。對于未絕經(jīng)有性生活史的患者，建議月經(jīng)期后即行經(jīng)陰道超聲檢查，無性生活史的患者可采用經(jīng)直腸超聲，此時(shí)子宮內(nèi)膜較薄，有助于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜微小病灶。對于病灶較小或者診斷不明確的患者可以采用宮腔鏡檢查，能很好地分流出需要手術(shù)治療的患者，減少患者的治療費(fèi)用。

3.3 治療及預(yù)后 由于PA的間質(zhì)為化生而來的肌纖維組織，較一般息肉質(zhì)韌，性狀介于息肉與肌瘤之間，手術(shù)時(shí)經(jīng)常被誤診為黏膜下肌瘤或無法確認(rèn)其性質(zhì)，這種肌纖維間質(zhì)也造成其很難依靠刮宮術(shù)徹底去除。目前推薦采取四步法經(jīng)TCRP徹底將病灶切除、對不同部位的組織分別行病理檢查確定病變程度，避免漏診。具體步驟如下：①從根蒂部完整切除病灶；②切除根蒂部周圍0.2～0.5 cm的子宮內(nèi)膜組織；③切除根蒂部下方深約0.3 cm的子宮肌層組織；④宮腔其余部位子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢[13]。Matsumoto等[14]報(bào)道了29例APA患者接受TCRP治療后的復(fù)發(fā)率為10.0%，而其他方式的復(fù)發(fā)率為36.4%。有研究報(bào)道APA患者在術(shù)后患子宮內(nèi)膜樣腺癌或與其相關(guān)的卵巢侵襲性子宮內(nèi)膜樣癌[15-16]，可見APA有較高的復(fù)發(fā)率并有合并或發(fā)展為子宮內(nèi)膜樣腺癌相關(guān)惡性腫瘤的可能。APA的治療原則主要取決于患者的年齡、有無保留生育能力的愿望、腺上皮非典型程度以及是否能長期隨訪。對于年齡較大、無生育要求、不能密切隨訪或保守治療病情無緩解甚至加重者，可考慮行全子宮切除術(shù)；對于年輕或有保留生育功能要求的患者，建議口服大劑量高效孕激素直至病變消失或加重。本研究48例患者均采用TCRP手術(shù)治療，術(shù)中出血少，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)PA多為單發(fā)息肉，大小不等，APA組及TPA組在宮腔深度、息肉大小、息肉數(shù)量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要術(shù)后依據(jù)病理進(jìn)行鑒別。對于有異常子宮出血及高危因素的患者，術(shù)中需注意觀察病灶間質(zhì)是否有肌性改變，嚴(yán)格按照四步法操作，減少復(fù)發(fā)可能。本研究21例APA患者術(shù)后均接受孕激素治療，其中1例復(fù)發(fā)行全子宮切除術(shù)，無繼發(fā)惡性腫瘤患者，證實(shí)TCRP結(jié)合孕激素治療APA安全有效。雖然APA大多預(yù)后良好，但是對患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜與卵巢的長期嚴(yán)密隨訪是非常必要的，同時(shí)對肥胖、高血糖、高血脂、高血壓等相關(guān)疾病進(jìn)行治療，減少復(fù)發(fā)可能。

總之，息肉樣腺肌瘤是一種特殊類型的子宮內(nèi)膜息肉，好發(fā)于圍絕經(jīng)期婦女，患者BMI、空腹血糖水平與APA發(fā)病密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為異常子宮出血，超聲檢查可僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，多為單發(fā)息肉，需依據(jù)病理確診。APA患者依據(jù)年齡及有無生育要求選擇治療方式，保守治療患者需長期隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)BMI、空腹血糖等代謝相關(guān)因素可能為PA、APA致病因素，還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究，對PA的預(yù)防及綜合性治療具有重要意義。