陳 躍 李 良

膽管結(jié)石是外科常見疾病，ERCP和腔鏡下膽總管取石是治療的重要手段，但是內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石由于其創(chuàng)傷小、預(yù)后佳等優(yōu)點(diǎn)近來也越來越得到廣泛重視。本文就內(nèi)鏡取石的發(fā)展及各種內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)作一綜述。

1 膽總管結(jié)石治療現(xiàn)狀

膽管結(jié)石是肝膽外科的常見外科疾患，目前ERCP已成為膽管結(jié)石一線治療方案。研究表明，過去20 年膽道結(jié)石的治療方法主要包括經(jīng)皮肝穿膽道引流、外科手術(shù)治療和ERCP，而ERCP占總病例的96.1%[1]。ERCP是一種高效、微創(chuàng)、安全的膽總管結(jié)石治療方法[2]。雖然ERCP是治療有效，但受很多因素影響：結(jié)石體積大（＞1 cm）、形狀不規(guī)則、數(shù)目多或膽道受壓、膽管狹窄、肝內(nèi)或膽囊管上方結(jié)石或手術(shù)改變了膽管的正常走行等導(dǎo)致結(jié)石難取。本文就復(fù)雜性膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療進(jìn)展作一綜述。

2 復(fù)雜膽管結(jié)石治療

2.1 膽管大結(jié)石的治療 取石過程中遇到的最常見的困難是大的結(jié)石。一般來說，大結(jié)石應(yīng)該是大于15 mm且尺寸大于膽總管直徑的結(jié)石[3]。多項(xiàng)研究表明，在ERCP中，結(jié)石（＞15 mm）的大小與取石成功率呈負(fù)相關(guān)。取出膽管結(jié)石的技術(shù)包括膽道括約肌切開術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)、乳頭狀大球囊擴(kuò)張術(shù)和膽管鏡引導(dǎo)碎石術(shù)。

2.1.1 內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術(shù)（ES） ES切斷括約肌的十二指腸部分和壺腹，導(dǎo)致括約肌的縮短。ES后，球囊插入結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管充氣，從膽管中取出一塊結(jié)石。內(nèi)鏡下球囊摘除的ES術(shù)對小于10 mm的結(jié)石（100%成功率）有很高的療效，但隨著結(jié)石大小的增加而迅速下降，當(dāng)結(jié)石/遠(yuǎn)端膽管直徑比值大于1 時(shí)，球囊取石可能會(huì)失敗。

2.1.2 機(jī)械碎石術(shù)（ML） ML使用儀器來在膽管內(nèi)部對大結(jié)石上進(jìn)行震碎。在ERCP下機(jī)械碎石完成結(jié)石清除成功率在52%～84%，采用多次連續(xù)（最多3 個(gè)）ERCP機(jī)械碎石，累積成功率達(dá)到90%～98%。而在直徑大于28 mm的結(jié)石中，失敗率可高達(dá)32%。ML失效的其他因素包括結(jié)石硬度高和較高的結(jié)石/膽管直徑比。打開低于結(jié)石水平的網(wǎng)籃和使用短期膽道支架可以提高 ML 的療效。通常情況下，隨著ML手柄的逐漸彎曲，要么石頭會(huì)碎裂，要么籃子會(huì)在裝置的遠(yuǎn)端(安全端)或近端破裂。如果金屬絲在儀器的近端斷裂，而網(wǎng)籃已包裹石頭，籃子無法從膽管中拉出來，這種情況需要外科手術(shù)治療[4]。

2.1.3 內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD） 由于ES和ML的局限性，內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)一度被認(rèn)為可以取代上述兩種方法。EPBD可以在壺腹部上插入膨脹氣囊（直徑可達(dá)10 mm）擴(kuò)張膽管。EPBD與ES的不同之處是它擴(kuò)大整個(gè)括約肌來降低取結(jié)石的阻力。EPBD能提高結(jié)石取出率，保留括約肌結(jié)構(gòu)，減少出血和穿孔等并發(fā)癥，防止膽汁反流。Meta分析證實(shí)[5]，與ES相比，EPBD胰腺炎的發(fā)生率明顯更高，結(jié)石取出率更低。由于EPBD的上述風(fēng)險(xiǎn)，一般用于不適合ES治療的凝血異?；颊?。

2.1.4 內(nèi)鏡乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD） EPLBD需要進(jìn)行少量的或不完全的ES，并與大的球囊擴(kuò)張(＞12 mm)結(jié)合使用。EPBD中膽管擴(kuò)張不足（＜10 mm）導(dǎo)致胰腺炎發(fā)病率增加及結(jié)石取出率欠佳。EPLBD通過進(jìn)一步擴(kuò)張膽管促進(jìn)結(jié)石取出。最近對EPLBD的研究表明，相比結(jié)合ES和ML，僅使用球囊擴(kuò)張的結(jié)石清除率相似，但并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加[6]。EPLBD是治療膽管大結(jié)石的一線方法，但在膽總管狹窄的情況下應(yīng)該避免。對于ES較為困難的解剖變異和壺腹周圍憩室的病例，EPLBD是最佳選擇。

2.1.5 膽道鏡引導(dǎo)下碎石（CGL） CGL也可以進(jìn)行碎石治療。目前有兩種方法進(jìn)行膽道鏡檢查。一種是直接經(jīng)口膽管鏡(DPOC)，配有高清晰度超聲內(nèi)鏡；另一種是基于單人操作的數(shù)字膽管鏡，通過十二指腸鏡插入。①DPOC的優(yōu)點(diǎn)是單人操作，有更好的成像，并有一個(gè)大的操作儀器通道（2 mm）。DPOC由于內(nèi)窺鏡的大小和限制，很難獲得和維持膽道通暢，只能對肝門下膽管系統(tǒng)進(jìn)行操作，并有空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。使用錨定球囊、導(dǎo)管和網(wǎng)架等各種支持性操作可提高DPOC取石的成功率[7]。DPOC的嚴(yán)重并發(fā)癥是由于氣體或者二氧化碳在膽道系統(tǒng)內(nèi)的充氣而產(chǎn)生的氣態(tài)栓塞[8]。②廣泛使用的膽道鏡是導(dǎo)管內(nèi)可視化系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡通過十二指腸鏡插入，由兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)窺鏡相互配合進(jìn)行操作。第二代該產(chǎn)品將這些功能集成在數(shù)字膽管鏡中，具有高分辨率成像、易于安裝和一個(gè)可以持續(xù)上下左右四個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的1.2 mm的操作通道。自2013 年引入我國后，該設(shè)備由于使用方便和高分辨率的圖像，頻繁地用于評估和治療膽管內(nèi)病變。CGL特別適用于ML很可能失敗的結(jié)石如：大于2 cm的大型石頭、較難取的結(jié)石如Mirizzi綜合征的結(jié)石、膽管狹窄或肝內(nèi)膽管結(jié)石等。

2.1.6 膽道支架 如果不能一次完全取石，可以通過放置膽道支架建立引流并后期重新做ERCP取石。放置支架后膽汁可以減少結(jié)石與支架的摩擦，利于結(jié)石排出，也可以為后期的ERCP提供便利。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）也可輔助應(yīng)用。研究表明[9]，在ERCP中加入ESWL后，結(jié)石清除率增加，高達(dá)90%。使用完全覆蓋膽管的自膨脹金屬支架長期放置達(dá)6 個(gè)月以上也在小型臨床研究中獲得成功[10]。這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用仍需進(jìn)一步通過臨床試驗(yàn)評估。

2.2 復(fù)雜的膽總管結(jié)石（CDL） 當(dāng)膽管較長或角度較大，或小結(jié)石漂浮在明顯擴(kuò)張的膽管內(nèi)難以捕獲時(shí)，取石就會(huì)變得困難。更常見的難取結(jié)石是位于近端膽管時(shí)，例如在肝內(nèi)膽管近端狹窄，或在狹窄的膽管上方。①肝內(nèi)膽管結(jié)石（HL）在CDL中最具挑戰(zhàn)性。復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎是HL的一個(gè)獨(dú)特的臨床人群，其特點(diǎn)是反復(fù)的膽道細(xì)菌和寄生蟲感染。除了難以提供首次成功取石外，HL與復(fù)發(fā)性結(jié)石、肝膿腫、肝硬化和膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。殘余HL手術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡引導(dǎo)下碎石術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。當(dāng)結(jié)石位于一個(gè)肝葉伴有狹窄和/ 或葉萎縮時(shí)，一般建議部分肝切除術(shù)。在沒有肝內(nèi)膽管癌和肝內(nèi)膽管狹窄的情況下，無論是經(jīng)皮穿刺治療還是內(nèi)鏡治療，都是可行的。然而，即使可以達(dá)到結(jié)石清除，也有人建議肝臟節(jié)段切除，以防止肝內(nèi)膽管癌[11]。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和LL都可以用來治療結(jié)石位于雙側(cè)肝內(nèi)膽管或合并肝硬化。雖然大多數(shù)情況下外科治療結(jié)石效果確切，但偶爾還需要一些其他補(bǔ)充措施來治療殘留的HL[12]。更復(fù)雜的是，HL往往伴肝內(nèi)膽管狹窄，造成內(nèi)鏡進(jìn)入困難，是治療失敗的主要原因。②引起肝外膽管受壓或阻塞的受壓膽囊管結(jié)石稱為MS。MS的分類取決于是否合并膽瘺。I型MS包括膽管外壓，所有其他類型（Ⅱ-Ⅴ型）都與肝纖維化有關(guān)[13]。MS典型的表現(xiàn)包括膽絞痛、黃疸和影像學(xué)上的“半月板征”。磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）通常會(huì)顯示膽囊管起始處充盈缺損的擴(kuò)張膽管。大約一半的MS病例是在CCX時(shí)診斷的[14]。在手術(shù)前確認(rèn)和定義MS的類型是很重要的，因?yàn)椋旱谝?，手術(shù)膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要從腹腔鏡轉(zhuǎn)向開放的CCX；第二，CCX最初應(yīng)該是一種開放的手術(shù)方法，而腹腔鏡手術(shù)在I型MS中通常被認(rèn)為是安全的；第三，當(dāng)懷疑 MS診斷時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)前ERCP。通常情況下，只有在出現(xiàn)膽管炎、膽源性胰腺炎合并有膽管結(jié)石梗阻的情況下，才推薦在CCX之前使用ERCP。

2.3 外科手術(shù)致膽道解剖改變的膽管結(jié)石 由于Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）、Billroth 2、惠普爾手術(shù)和Roux-en-Y肝空腸吻合術(shù)(HJ)等導(dǎo)致解剖改變，常規(guī)ERCP使用標(biāo)準(zhǔn)十二指腸鏡對膽管結(jié)石可能不奏效。在Billroth 2 術(shù)后解剖中，十二指腸鏡的插管率為49%～92%，主要是逆行插管進(jìn)入壺腹部，該處括約肌切開術(shù)也是有風(fēng)險(xiǎn)的，因此，EPLBD在Billroth 2 術(shù)后的膽管結(jié)石取石相對安全可靠。Billroth 2 術(shù)后ERCP的另一個(gè)并發(fā)癥是胃空腸吻合處的腸穿孔[15]，在大量報(bào)道中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在3.0%～3.6%的范圍內(nèi)。在HJ和RYGB，深腸鏡輔助ERCP是到達(dá)壺腹的必要條件，成功率僅為63%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)12.4%[16]。因此，在Roux-en-Y重建中，可經(jīng)皮膽道入路，或腹腔鏡輔助ERCP(LA-ERCP)通過胃腸吻合口取石成功率較高。報(bào)告顯示這兩種方法并發(fā)癥率高達(dá)36%，13%的患者轉(zhuǎn)為開放胃造口術(shù)[16]。因此，人們提出了利用內(nèi)鏡超聲（EUS）引導(dǎo)膽道鏡進(jìn)行取石治療（EDGE），通過胃空腸吻合口自輸入袢通過傳統(tǒng)的十二指腸鏡置入金屬支架。EDGE在療效和安全性方面均不遜于LA-ERCP，并明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。在HJ中，超聲引導(dǎo)肝腸造口術(shù)（EUS-HE）逐漸增多，EUS-HE使用EUS定位，從胃或空腸進(jìn)入左側(cè)肝內(nèi)導(dǎo)管采用10 毫米全覆蓋金屬支架建立肝腸吻合術(shù)。通過這個(gè)吻合口，超聲內(nèi)鏡或膽管鏡可以順行進(jìn)行良性結(jié)石疾病的內(nèi)鏡治療。EUS引導(dǎo)取石治療是一個(gè)很有前途的領(lǐng)域，其取石的應(yīng)用需要進(jìn)一步的研究。

3 小結(jié)與展望

內(nèi)鏡取石治療現(xiàn)在已成為治療CDL的金標(biāo)準(zhǔn)，并在很大程度上取代了經(jīng)皮和外科手術(shù)。ERCP對大結(jié)石或復(fù)雜結(jié)石的指征成功率為77%～90%。取石技術(shù)如ML、EBLBD、CGL和EUS引導(dǎo)內(nèi)鏡取石術(shù)得到了長足的發(fā)展，由于有各種各樣的內(nèi)鏡技術(shù)可供選擇，世界各地的實(shí)踐差別很大，需要進(jìn)一步的研究使這些技術(shù)最大限度地提高取石成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥。