(中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)學(xué)組，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì))

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一種新型呼吸道傳染病，目前已迅速在全球很多國(guó)家或地區(qū)蔓延[1-3]。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，COVID-19被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施。鑒于COVID-19疫情的嚴(yán)重性、傳播的廣泛性以及人傳人的特點(diǎn)，一些來(lái)醫(yī)院就診的肌肉骨骼疾病患者以及從事醫(yī)用沖擊波技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員都面臨COVID-19感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。骨科沖擊波技術(shù)門(mén)診(治療室)在防范意識(shí)、預(yù)防措施及防護(hù)裝備方面有待于進(jìn)一步重視和加強(qiáng)。為保障COVID-19流行期間骨科體外沖擊波技術(shù)診療過(guò)程中臨床應(yīng)用管理的科學(xué)性與有效性，降低肌肉骨骼疾病急性發(fā)作患者與醫(yī)務(wù)工作者的風(fēng)險(xiǎn)，特制定此共識(shí)。

1 總 則

COVID-19的傳染源主要是2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫、接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[4-6]。人群普遍易感，發(fā)病潛伏期一般是1～14 d，常見(jiàn)為3～7 d，最長(zhǎng)可達(dá)27 d[7]。研究表明，2019-nCoV對(duì)紫外線(xiàn)和熱敏感，56℃照射30 min、體積分?jǐn)?shù)75%乙醇、過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑(如84消毒液)、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒[8]。

因此，做好自身防護(hù)、切斷傳播途徑尤為重要，醫(yī)務(wù)人員具有接觸患者血液、體液、分泌物(不包括汗液)、排泄物、非完整皮膚和黏膜的職業(yè)暴露。為降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取嚴(yán)格的防控措施，包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、注意咳嗽禮儀等。

在遵循防控優(yōu)先的條件下，更嚴(yán)格地把握體外沖擊波治療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)技術(shù)指證，推行多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)線(xiàn)上診療模式，以達(dá)到符合疫情防控背景下肌肉骨骼疾病患者個(gè)體化治療的目的。疫情防控期間，暫停所有非急癥處理的肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)手段，反饋診療效果，減少患者在院內(nèi)的流動(dòng)及等待時(shí)間。特別詢(xún)問(wèn)患者及家屬、陪同人員的旅行史、居住史及可能疾病接觸史。詳細(xì)登記他們的姓名、家庭住址、聯(lián)系電話(huà)，建立急性疾病發(fā)作患者線(xiàn)上診療平臺(tái)，便于患者及家屬咨詢(xún)。

2 操作間或治療室防護(hù)管理

(1)落實(shí)預(yù)檢分診制度，合理設(shè)置隔離區(qū)域，采取設(shè)置等候區(qū)等有效措施，一醫(yī)一患，避免人群聚集，診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)保持良好的通風(fēng)并定時(shí)清潔消毒。(2)建立三級(jí)防護(hù)體系，落實(shí)清潔、污染分區(qū)管理流程。操作間或治療室、診室配置方便、有效手衛(wèi)生設(shè)施與相關(guān)消毒用品。(3)操作間或治療室地面的消毒嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行[9]。房間內(nèi)的物體表面和地面采用1 000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒并做好記錄。環(huán)境物體表面和地面如遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見(jiàn)的污染，再用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。(4)按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求對(duì)空氣進(jìn)行消毒，采用紫外線(xiàn)照射消毒法或超低容量噴霧法等方式每天徹底消毒4次，每次1 h[10]。關(guān)閉層流和送風(fēng)，通常停用中央空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng)保持自然通風(fēng)。(5)操作間或治療室每天開(kāi)門(mén)、開(kāi)窗最少30 min，保持空氣流通。沖擊波治療采取“限量限流”的管理原則，每一位患者治療后將沖擊波接觸患者的球囊用75%酒精擦拭2次，所有患者治療結(jié)束后將沖擊波儀器、C型臂、B超機(jī)用75%酒精擦拭2次。室內(nèi)辦公用品每4 h消毒一次。使用次氯酸鈉消毒液對(duì)桌面、椅子及使用物品表面進(jìn)行擦拭消毒[11]。消毒工作需做好詳細(xì)記錄。(6)體外沖擊波治療中與疑似或確診COVID-19患者直接接觸的一次性物品、患者血液、體液及分泌物沾染的物件應(yīng)使用雙層黃色垃圾袋密封，作好標(biāo)識(shí)，按感染性醫(yī)療垃圾處理。操作儀器使用有效含氯濃度2 000 mg/L的消毒液進(jìn)行噴灑、擦拭消毒。消毒后應(yīng)行采樣檢測(cè)，合格后方能再次使用[12]。操作間或治療室應(yīng)及時(shí)更換通風(fēng)系統(tǒng)濾網(wǎng)濾器。已排除的非COVID-19患者，遵循常規(guī)處理流程。

3 醫(yī)務(wù)工作人員防護(hù)管理

(1)所有沖擊波門(mén)診(治療室)醫(yī)務(wù)人員及其他工作人員每日上班前和下班后測(cè)量體溫(如有不適癥狀隨時(shí)測(cè)量)，如有異常體溫(高于37.3℃)立即脫離工作環(huán)境，視情況予以醫(yī)學(xué)干預(yù)，采取隔離措施。如有外地返回人員需居家隔離14 d，無(wú)癥狀方可上崗[13]。(2)按照衛(wèi)生部(衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T311-2009)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院制定的醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)裝備[14]?？赡苁艿紺OVID-19患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，工作人員應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩(防護(hù)面屏)，穿隔離衣[14-15]。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范使用洗手液，用流動(dòng)水洗手或使用含氯、酒精或過(guò)氧化氫的速干手消毒劑進(jìn)行消毒。(3)科室做好床位留用備案，一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者，按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)及醫(yī)院要求進(jìn)行隔離和檢查，啟動(dòng)COVID-19診治排查流程。(4)醫(yī)務(wù)工作人員與患者、家屬及陪同人交代病情或簽署知情同意書(shū)等診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)全程穿戴工作服、工作帽及醫(yī)用外科口罩。接觸后應(yīng)做好手衛(wèi)生消毒處理。(5)工作人員最好分時(shí)分區(qū)就餐，不要在一起商談，盡量減少聚集。

4 患者及陪同人員防護(hù)管理

(1)重點(diǎn)排查來(lái)院診治的患者，遵循屬地或疫情期間居住地就近診治原則。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并了解患者病史，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)下列情況：①COVID-19確診患者及疑似患者接觸史；②發(fā)熱；③干咳、乏力、四肢或腰背部肌肉酸痛、腹瀉、胸悶、呼吸困難等癥狀。必要時(shí)診療前完善血常規(guī)及胸部CT檢查排除無(wú)癥狀COVID-19[16-17]。了解是否為外地返工人員并明確14 d前的行程及近期的行動(dòng)軌跡，包括就診時(shí)同行的陪同人員也一并記錄在案。以上內(nèi)容鼓勵(lì)線(xiàn)上完成篩查，在治療前確定簽字流程。(2)嚴(yán)格核實(shí)陪同人員與患者的關(guān)系，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其旅行史、居住史及可能疾病接觸史。診治期間避免或減少陪同人員，行動(dòng)不便者陪同人員限制在1～2名。(3)對(duì)詢(xún)問(wèn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史或臨床表現(xiàn)異常的情況，及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理科或COVID-19專(zhuān)家會(huì)診組，若診斷為COVID-19感染疑似病例，按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)及醫(yī)院要求進(jìn)行隔離和檢查，啟動(dòng)COVID-19診治排查流程。(4)患者及陪同人員必須佩戴防護(hù)口罩，進(jìn)行體溫測(cè)試，有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)配體溫槍。允許就診患者一人進(jìn)入診室。家屬及陪伴人員可在就診區(qū)等候，至少保持3 m以上距離。(5)充分告知患者及家屬相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)及交叉感染的可能性，簽署知情同意書(shū)。(6)在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，疑似或確診COVID-19病例的骨科病例應(yīng)當(dāng)在有COVID-19防護(hù)或診治條件的定點(diǎn)醫(yī)院中進(jìn)行。

5 疫情期間肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療適應(yīng)證

沖擊波是一種通過(guò)振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變從而產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)[18]，沖擊波生物學(xué)效應(yīng)包括：(1)組織損傷修復(fù)重建作用；(2)組織黏連松解作用；(3)擴(kuò)張血管和血管再生作用；(4)鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用；(5)高密度組織裂解作用；(6)炎癥及感染控制作用。沖擊波技術(shù)具有非侵入性、組織損傷小、并發(fā)癥少、治療風(fēng)險(xiǎn)低、治愈率高、疼痛緩解迅速、治療周期短、費(fèi)用低廉等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為一種全新的非手術(shù)治療方法，其臨床應(yīng)用已經(jīng)深受骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、疼痛科和康復(fù)科等科室的廣泛關(guān)注。隨著ESWT基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，ESWT將為骨科疾病開(kāi)辟更為廣闊的治療空間，從而成為該領(lǐng)域內(nèi)不可或缺的治療手段。2016年10月12日在意大利那不勒斯舉行國(guó)際醫(yī)學(xué)沖擊波學(xué)會(huì)(international society for medical shockwave treatment，ISMST)常務(wù)委員擴(kuò)大會(huì)議，重新修訂了肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療的適應(yīng)證與禁忌證[19]。(1)批準(zhǔn)的適應(yīng)證：肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、髕腱末端病、慢性跟腱病、足底筋膜炎(有或無(wú)跟骨骨刺)、骨折延遲愈合、骨不連(假關(guān)節(jié)形成)、應(yīng)力性骨折、股骨頭壞死(無(wú)關(guān)節(jié)破壞)、剝脫性骨軟骨炎(無(wú)關(guān)節(jié)破壞)；(2)基于臨床經(jīng)驗(yàn)的適應(yīng)證：肩袖非鈣化性肌腱炎、肱骨內(nèi)上髁炎、內(nèi)收肌腱病綜合征、鵝足腱病綜合征、腓骨肌腱病、足踝肌腱病、骨髓水腫、Osgood Schlatter病脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎、脛骨應(yīng)力綜合征(脛骨骨膜炎)、肌筋膜綜合征、肌肉拉傷(未斷裂)；(3)專(zhuān)家推薦的特殊適應(yīng)證：骨關(guān)節(jié)炎、掌筋膜攣縮癥、足底纖維瘤病(Ledderhose病)、狹窄性腱鞘炎、彈響指、強(qiáng)直(痙攣)狀態(tài)、多發(fā)性外周神經(jīng)病變、腕管綜合征；(4)探索性適應(yīng)證：復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、周?chē)窠?jīng)損傷、脊髓和腦病變、骨質(zhì)疏松癥；(5)禁忌證：對(duì)低能量的發(fā)散式和聚焦式?jīng)_擊波，治療區(qū)域?yàn)閻盒阅[瘤(并非原發(fā)病)、胎兒；對(duì)高能聚焦沖擊波，治療區(qū)域?yàn)榉谓M織、惡性腫瘤(并非原發(fā)病)、骨骺板、腦和脊髓、嚴(yán)重凝血功能障礙、胎兒。

ISMST最新診療共識(shí)成為新時(shí)期沖擊波技術(shù)臨床應(yīng)用的風(fēng)向標(biāo)，為我國(guó)拓展沖擊波技術(shù)的應(yīng)用范圍與操作規(guī)范奠定了重要的應(yīng)用理論基礎(chǔ)，利于沖擊波技術(shù)的臨床應(yīng)用推廣。COVID-19疫情期間，在ISMST及《中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2019年版)》指定的ESWT適應(yīng)證范圍內(nèi)[18-20]，體外沖擊波技術(shù)應(yīng)為針對(duì)肌肉骨骼疾病藥物治療效果不佳或無(wú)法服用藥物的非手術(shù)治療手段，原則上主要針對(duì)肌肉骨骼疾病急性發(fā)作期、明顯影響生活的慢性發(fā)作期及作為主要輔助治療需求的病例等。沖擊波治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準(zhǔn)確的部位。ESWT能流密度、波源傳遞方式選擇標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波療法指南(2019年版)》[18]。準(zhǔn)確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位、X線(xiàn)定位、超聲定位及磁共振成像。定位時(shí)，治療點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時(shí)應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋。最好優(yōu)先安排經(jīng)驗(yàn)豐富的操作醫(yī)師，減少定位或操作時(shí)間。

總之，本文僅為專(zhuān)家指導(dǎo)性意見(jiàn)，不作為強(qiáng)制性執(zhí)行的要求，更不作為法律依據(jù)。臨床中可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際條件因地制宜，制定適合當(dāng)?shù)氐拇胧?。在COVID-19疫情防控期間骨科體外沖擊波治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和相關(guān)部門(mén)各種規(guī)范、指南、共識(shí)及診療方案進(jìn)行操作，盡可能減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和院內(nèi)交叉感染的可能性，盡全力保障醫(yī)患、醫(yī)護(hù)各方的安全，為打贏這次疫情防控的總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)做出各方應(yīng)有的貢獻(xiàn)。