吳慧彬 陳 武

膽石病在中醫(yī)學中屬于脅痛、膽脹、黃疸等病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學按照膽結石的主要成分將結石分為膽固醇型結石、膽色素型結石、碳酸鈣型結石、磷酸鹽類結石、硬脂酸鈣類結石、蛋白類結石、胱氨酸結石、混合型結石八種[1]。西醫(yī)治療上主要有藥物溶石、體外沖擊波碎石及手術療法三種[2]。膽石病的發(fā)生主要在于膽腑氣機通降失常，其病機為氣滯、熱郁、瘀血、砂石、濕阻致肝膽氣郁，疏泄失常，久而氣滯或郁而化火，日久不愈，反復發(fā)作，正氣漸虛，邪戀不去，痰濕、濕熱久釀成石。其病勢可緩可急，一般以慢性病患急性發(fā)作為多見。現(xiàn)將陳武教授治療膽石病的臨床經驗簡述如下：

1 經方克急重癥

彭某某，女，69歲。2003年11月23日初診?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴惡寒發(fā)熱，大便秘結，就診當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“肝內外膽管結石，化膿性膽管炎”，經對癥治療未見明顯緩解。為求中醫(yī)特色治療，遂就診我院?？淘\：惡寒發(fā)熱，右上腹部脹痛，惡心嘔吐，大便5日未解，神志淡漠，目黃，食欲不振，口干，小便短赤，舌質干紅，苔焦黑，脈細數(shù)。查體：T 39.3 ℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 70/50 mmHg。雙目及皮膚中度黃染，皮膚瘙癢，腹脹，墨菲氏征陽性。彩超提示“肝內外膽管結石（膽總管內5.0 cm×2.8 cm、左外上支肝內膽管6.3 cm×2.7 cm、右后支肝內膽管5.8 cm×3.3 cm）”。西醫(yī)診斷：感染性休克、化膿性膽管炎、肝內外膽管結石。中醫(yī)診斷：膽石病，陽明腑實兼氣陰兩虛證。治宜急下存陰，通腑瀉熱。處方：大黃12 g（后入），芒硝8 g（沖服），厚樸20 g，枳實15 g。1劑，水煎服，早晚分服。

2003年11月24日二診：患者仍發(fā)熱，惡心嘔吐止，右上腹部脹痛稍緩解，矢氣頻轉，大便未解，口干略減，舌脈同前。處方：大黃12 g（后入），芒硝8 g（沖服），厚樸20 g，枳實15 g，玄參20 g，茵陳30 g，連翹12 g，魚腥草30 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2003年11月27日三診：藥后右上腹痛明顯減輕，排少量羊屎狀便。囑其排便于便盆，以水沖洗，查找膽石。處方：大黃12 g（后入），芒硝8 g（沖服），厚樸20 g，枳實15 g，玄參20 g，茵陳30 g，連翹12 g，魚腥草30 g，石膏30 g。1劑，水煎服，早晚分服。

2003年11月28日四診：患者熱退，訴排出燥屎較多，初硬后軟，經水沖洗，發(fā)現(xiàn)墨綠色膽石一枚，約4 cm，另數(shù)枚小結石，腹痛消失，食欲改善，諸癥皆除。處方：大黃5 g（后入），石膏30 g，厚樸20 g，枳實15 g，玄參20 g，茵陳30 g，連翹12 g，魚腥草30 g，柴胡12 g，白芍12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑其定期隨訪，忌油膩飲食，多食果蔬，保持大便通暢。

本案中醫(yī)辨病辨證為膽石病，陽明腑實證兼氣陰兩虛之證。《傷寒論》第252條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯”[3]。初診患者惡寒發(fā)熱，右上腹部脹痛，惡心嘔吐，大便5日未解，病情危重，陳師予大承氣湯，四藥合用，使塞得通，閉者暢，熱得泄，陰得存，陽明腑實之證可愈。二診、三診患者仍發(fā)熱，大便未解，口干，表明患者里熱盛，陰液不足，故在大承氣湯的基礎上，加予玄參清熱養(yǎng)陰，茵陳利膽退黃，連翹、魚腥草清熱解毒，石膏退熱止渴。四診患者熱退，腹痛消失，膽石排出，加柴胡疏肝，白芍柔肝止痛以改善療效。

2 經方排膽石

吳某某，女，66歲。2013年5月24日初診。患者右脅隱痛不適1年，1天前與家人生氣后出現(xiàn)右脅脹痛，并心煩急躁，胸悶，食后腹脹，故今來就診。查彩超提示診斷為“輕度脂肪肝；膽總管結石伴輕度擴張（膽總管上段0.9 cm×1.4 cm）；左肝內膽管結石（左肝內膽管0.5 cm×0.9 cm）”?？淘\：右上腹部脹痛，胸悶，食后腹脹，納差乏力，大便3天未解，舌紅，苔黃，脈數(shù)。查體：墨菲氏征陽性。西醫(yī)診斷：膽總管結石伴輕度擴張、輕度脂肪肝。中醫(yī)診斷：膽石病，肝郁氣滯證。治宜疏肝理氣，內瀉熱結。處方：北柴胡10 g，香附12 g，白芍12 g，白術10 g，枳殼12 g，姜半夏12 g，黃芩12 g，炒梔子10 g，蒲公英15 g，神曲15 g，大黃12 g（后入）。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2013年6月3日二診：患者右上腹部脹痛稍緩解，偶有胸悶，食后腹脹，大便硬結，舌脈同前，效不更方。

2013年7月9日三診：患者訴右上腹痛明顯減輕，口苦，小便短赤，大便干燥，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。處方：龍膽10 g，梔子15 g，北柴胡10 g，生地黃20 g，車前15 g，澤瀉10 g，川木通5 g，甘草5 g，當歸5 g，蒲公英30 g，魚腥草30 g，虎杖15 g，大黃6 g（后入）。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2013年8月20日四診：患者訴右上腹痛偶有脹痛，排少量羊屎狀便，舌紅，苔黃，脈數(shù)。患者無濕邪之象，復予初診方5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。后患者多次復診，方藥仍予大柴胡湯隨證加減。2013年10月11日六診：患者復查彩超提示“脂肪肝”，未見膽結石存在。囑其定期隨訪，忌油膩飲食，多食果蔬，保持大便通暢。

本患初診時癥狀符合大柴胡湯證，故陳武教授予大柴胡湯治之，加梔子、蒲公英清熱解毒；患者食后腹脹，加神曲消食和胃，香附疏肝理氣止痛。三診時口苦，小便短赤，大便干燥，舌脈有濕熱征象，考慮脾胃運化失職，濕濁內生，郁而化熱，濕熱熏蒸肝膽，故改用龍膽瀉肝湯加減。川木通利尿通淋，陳師常教誨川木通有肝毒性，但并非忌用，用時劑量宜小，中病即止。虎杖味微苦，主入肝、膽經，清熱利濕，導濕濁之邪下行。陳武教授善用魚腥草清熱解毒，故去黃芩改用之。四診、五診時患者無明顯濕熱癥狀，故仍用大柴胡湯，隨證加減，收效良好。

3 討 論

通過以上案例，可看出陳武教授治療膽石病善于應用經典，從經方出發(fā)，又結合臨床，在經方的基礎上隨證加減。然案例只能體現(xiàn)一部分，陳武教授在治療膽石病方面，有以下幾點臨床經驗。

3.1 善用大黃配伍石膏 對陽明腑實證，以大黃清熱瀉火，生石膏清熱利膽，二者合用，增強退熱利膽之效，對于膽管炎發(fā)熱有很好療效。

3.2 善用理氣藥 陳武教授重用厚樸，量至20 g以上。李中梓的《雷公炮制藥性解》有云：“厚樸，味苦辛，性溫無毒，入脾、胃二經。去實滿而腹脹，除濕結和胃氣，止嘔清痰，溫中消食”[3]。葉天士《本草經解》云：“寒熱驚悸者，病寒熱而驚悸也，心虛則悸，肝虛則悸，厚樸氣溫可以達肝，味苦可以清心也”[4]。陳武教授重用厚樸配伍枳殼、青皮等理氣藥，對于膽石病引起腹脹有明顯效果。

3.3 重視未病先治 對于膽道感染的防治，如反流性胰腺炎、化膿性膽管炎等，應清熱利濕，預防感染；若查出淀粉酶升高，白細胞大于20×109/L，CRP異常升高時，應查清病原體，及時予針對性抗生素治療，以防病情延誤。

3.4 配合西藥溶石治療 對于單純的膽固醇性結石，陳武教授配合熊去氧膽酸溶石治療。熊去氧膽酸可通過降低膽固醇的分泌使膽汁去飽和，然后利用不飽和膽汁的膽固醇溶解作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐步縮小直至完全溶解[5]。

3.5 注重飲食 因為過食油膩、精細食物可明顯增高膽汁中膽固醇飽和度，從而增加患膽固醇結石的危險性。而適當食用纖維素豐富的飲食對于可降低膽固醇飽和度，增加膽汁溶解膽固醇的能力[5]。故應適當食用含維生素C的果蔬，保持大便通暢。