方 寅, 方 明, 謝 偉, 許 濤

(安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院 胸外科, 安徽 蕪湖, 241001)

食管癌臨床上治療食管癌主要采取以手術(shù)為主的綜合治療。本科從2017年5月—2019年5月收治的食管癌患者中選擇22例食管下段癌(包括食管胃交接部癌)患者，采用反穿刺技術(shù)完成全腔鏡下食管下段癌根治管狀胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例均為本科室2017年5月—2019年5月收治并診斷為食管下段癌(包括食管胃交接部癌)患者，男13例，女9例，年齡48～75歲，平均(55.25±2.80)歲; 食管下段鱗狀細(xì)胞癌18例，食管胃交接部腺癌4例；腫瘤病變長度為2～4 cm; 主要癥狀：進(jìn)食異物感4例，進(jìn)食哽咽感6例，進(jìn)食后胸骨后燒灼樣疼痛2例，進(jìn)行性吞咽困難8例，上腹部不適伴黑便2例; 病程0.5～6.0個月；術(shù)前分期包括Ⅰ期6例、Ⅱ期12例(Ⅱa 5例、Ⅱb 7例)、Ⅲ期4例(Ⅲa 4例)。術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇造影、纖維胃鏡檢查診斷為食管下段、食管胃交接部癌。胸部、腹部增強(qiáng)CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵生長及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部超聲檢查未見鎖骨上淋巴結(jié)腫大。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤均為食管下段癌、食管胃交接部癌; ② 腫瘤的術(shù)前分期均為Ⅲ期以下; ③ 無胸部伴隨疾病，無右胸及上腹部手術(shù)病史; ④ 術(shù)前評估心、肺、肝、腎功能正常，無明顯手術(shù)禁忌證。與患者及其家屬溝通并獲得知情同意。

1.2 手術(shù)方式

患者均采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，先行腹腔手術(shù)，行雙肺通氣人工氣腹; 再行胸腔手術(shù)，行左側(cè)單肺通氣，術(shù)中未使用人工氣胸，具體操作如下。

1.2.1 腹部手術(shù): 患者采取頭高足低 30 °仰臥位，主刀和扶鏡手位于患者左側(cè)，助手及器械護(hù)士位于患者右側(cè)。于臍部做10 mm切口, Veress穿刺針建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 置入10 mm Trocar, 在臍水平右側(cè)腹直肌旁及外上方5 cm、左側(cè)腹直肌旁各置入5 mm Trocar, 左肋緣下2 cm腋前線水平置入12 mm Trocar。首先用帶齒腔鏡抓鉗夾住右側(cè)膈肌腳以阻擋肝臟; 再應(yīng)用超聲刀游離胃小彎，充分顯露胃左動脈后，依次切斷胃脾韌帶、胃膈韌帶、肝胃韌帶，行血管旁淋巴結(jié)清掃, Hemolok夾閉胃左血管，游離賁門周圍及腹段食管，擴(kuò)大膈食管裂孔至5 cm; 向下延長劍突下操作孔長約4 cm做上腹正中切口，從賁門處切斷食管，將胃拉出體外用直線切割縫合器制作管狀胃; 縫合胃底2針及斷端食管作為牽引線后，將管狀胃送入腹腔，放置腹腔引流管1根，關(guān)閉縫合腹部切口。

1.2.2 胸部手術(shù): 更改左側(cè)臥位行胸部手術(shù)操作，患者行左側(cè)單肺通氣，在第4肋間腋前線 4 cm處做切口作為主操作孔，置入超聲刀及電凝鉤; 在第7肋間腋中線做切口置入10 mm Trocar為觀察孔，置入切口保護(hù)套; 在腋下第5肋間及第9肋間分別置入5 mm及12 mm Trocar作為副操作孔，置入腔鏡腸鉗。探查腫瘤無擴(kuò)散后，切開縱隔胸膜，游離出奇靜脈弓，采用Hemolock雙重夾閉將奇靜脈弓游離并切斷; 應(yīng)用抓鉗提起食管，沿食管外平面游離胸段食管至預(yù)定的吻合處，對隆突下、食管床、下肺韌帶組行淋巴結(jié)清掃。采用反穿刺技術(shù): 預(yù)先準(zhǔn)備管狀吻合器(CDH25, 強(qiáng)生公司)抵釘座及反穿刺器(RPD), 用2-0 Prolene穿過RPD前端預(yù)留孔，打結(jié) 7 次，帶線針長度約5 cm; 切開距腫瘤上緣3～4 cm處食管，從12 mm Trocar將吻合器抵釘座及反穿刺器完全置入食管內(nèi)，將RPD頭端偏向頭側(cè)食管近端，然后將RPD尾端的帶線針在食管切口上方約3 cm處由食管內(nèi)壁向外反向縫出，適當(dāng)抽緊牽引線。采用Echelon(EC60A)藍(lán)釘夾閉食管，確認(rèn)Echelon釘倉上緣位于食管反穿縫合出針點(diǎn)平面以下，下緣位于食管縱行切緣以上，激發(fā)切斷食管[1-2]。將牽引線向下牽拉，直至釘座內(nèi)芯從食管前壁斷端以上穿出并拉緊，抽除內(nèi)芯，完成RPD技術(shù)的腔內(nèi)抵釘座的放置。利用預(yù)留牽引絲線經(jīng)膈肌食管裂孔牽引管狀胃至胸腔，移除切除食管，經(jīng)腋前線第4肋間放入吻合器身，在胸腔內(nèi)吻合器身置入管狀胃，旋出吻合器針頭，與抵釘座對合、激發(fā)，完成吻合。經(jīng)腋前線第6肋間操作孔置入Echelon(EC60A)直線切割縫合器閉合管胃殘端，漿肌化包埋縫合殘端。間斷縫合吻合口處食管周圍預(yù)留縱隔胸膜與胃壁行吻合口減張縫合3針。減張縫合完畢，再縫合事先預(yù)留的大網(wǎng)膜與縱隔胸膜，實(shí)現(xiàn)吻合口的完整包埋狀態(tài)。同時將胃管及空腸營養(yǎng)管調(diào)整放置到相應(yīng)的部位。術(shù)畢檢查胸導(dǎo)管是否滲漏，電凝止血后放置胸腔閉式引流管1根，關(guān)胸。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)密觀察，術(shù)后早期一定要確保胸腔閉式引流、腹腔引流管、胃腸減壓管的引流通暢，鼓勵患者咳嗽、咳痰，加強(qiáng)呼吸道的管理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，預(yù)防術(shù)后肺部感染，同時加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療(包括腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)), 7 d后試驗(yàn)性給予飲水及流質(zhì)食物，并在無特殊不良反應(yīng)下逐步過渡到半流質(zhì)及普食。

2 結(jié) 果

22例患者均在全腔鏡下完成食管下段癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，均未中轉(zhuǎn)開胸。本組患者手術(shù)時間為210～320 min, 平均(232.40±42.30) min; 術(shù)中出血量為200～420 mL, 平均(348.10±88.20) mL; 胸內(nèi)吻合時間為35～45 min, 平均(38.40±5.50) min; 住院時間為11～17 d, 平均(13.70±2.20) d; 術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。所有患者均經(jīng)抗感染、充分胸腔引流、營養(yǎng)(腸內(nèi)營養(yǎng))支持治療至痊愈，無死亡病例。術(shù)中每組淋巴結(jié)清掃6～15枚，術(shù)后病理分期T1N0M06例, T2N0M08例, T3N0M01例, T1N1M06例, T2N1M01例，基本與術(shù)前評估分期一致。

3 討 論

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤，患者預(yù)后差，病死率高。根據(jù)最新的有關(guān)研究[3-4]顯示，食管癌的發(fā)病率已位于中國男性腫瘤患者中的第3位，女性腫瘤患者中的第5位，食管癌治療的目的是通過根治性的手術(shù)切除配合系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃來延長生命，減緩局部發(fā)展或阻礙遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及提高生活質(zhì)量。因此，在選擇手術(shù)指征及手術(shù)方式時，應(yīng)從腫瘤的部位、進(jìn)展程度以及患者身體情況綜合考慮，同時還應(yīng)準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床分期以及功能評估，再結(jié)合目前治療的現(xiàn)狀采取合理選擇，以達(dá)到理想的治療效果[5]。

國內(nèi)外研究[6-7]表明，微創(chuàng)術(shù)式在手術(shù)并發(fā)癥、病死率、ICU 監(jiān)護(hù)時間、住院時間及術(shù)后生存質(zhì)量等方面的效果均較好。目前，食管癌微創(chuàng)術(shù)式多為胸、腹腔鏡聯(lián)合頸部切口或胸腔鏡、腹部切口聯(lián)合頸部切口。胃食管吻合多為頸部開放式吻合，全腔鏡下胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)一直是微創(chuàng)手術(shù)的主要難點(diǎn)之一[8]。該技術(shù)的“壁壘”導(dǎo)致目前腔鏡食管癌手術(shù)未能真正實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)化”，頸部吻合術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷依然很大，喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞、飲水嗆咳等情況會嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[9-10]。目前，全腔鏡下消化道重建術(shù)一直是微創(chuàng)食管癌手術(shù)的主要難點(diǎn)之一，因腔鏡手術(shù)操作難度較大，這就要求外科醫(yī)師必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、較好的手術(shù)操作能力、穩(wěn)定及平衡能力和一定的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，而腔鏡下行消化道重建(胃食管吻合技術(shù))難度更大。目前，國內(nèi)外有研究[11-12]報道經(jīng)口置入抵釘座系統(tǒng)(OrVil)完成腔內(nèi)消化道重建，但其價格昂貴，難以推廣和普及。

反穿刺技術(shù)是預(yù)先準(zhǔn)備管狀吻合器(CDH25, 強(qiáng)生公司)抵釘座及RPD, 難點(diǎn)在于將吻合器抵釘座及反穿刺器完全置入食管內(nèi)，將RPD頭端靠向頭側(cè)食管近端，然后將RPD尾端的帶線針在食管切口上方約3 cm處由食管內(nèi)壁向外反向縫出，適當(dāng)抽緊牽引線。采用Echelon(EC60A)藍(lán)釘夾閉食管，確認(rèn)Echelon釘倉上緣位于食管反穿縫合出針點(diǎn)平面以下，下緣位于食管縱行切緣以上，激發(fā)切斷食管。將牽引線向下牽拉，直至釘座內(nèi)芯從食管前壁斷端以上穿出并拉緊，抽除內(nèi)芯，完成RPD技術(shù)的腔內(nèi)抵釘座的放置。胸內(nèi)吻合優(yōu)點(diǎn)是第4肋間隙比較寬，不易損傷肋間血管和神經(jīng)，且容易完成吻合[13-14]。在胸腔內(nèi)吻合器身置入管狀胃，旋出吻合器針頭，與抵釘座對合、激發(fā)，完成吻合，注意在激發(fā)前檢查抵釘座與吻合器身的對合間隙，以防止周圍組織嵌入其中。吻合結(jié)束時，退出吻合器要注意牽拉的力度，避免吻合口撕裂，同時觀察吻合口有無出血情況，之后置入Echelon(EC60A)直線切割縫合器閉合管胃殘端，注意切縫的位置必須距吻合口位置至少2～3 cm, 防止在漿肌化包埋縫合殘端后造成吻合口的狹窄。