劉 霞，唐金萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

惡性黑色素瘤是一種高侵襲性惡性腫瘤，常見于皮膚，發(fā)生在消化系統(tǒng)及其他部位的惡性黑色素瘤大多為轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性惡性黑色素瘤極為罕見，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤最早于1906年被報道［1］，原發(fā)于膽 囊［2］、胃［3］、胃食管結(jié)合部［4］的惡性 黑色素 瘤后續(xù) 也有文獻(xiàn)報道。原發(fā)性胃惡性黑色素瘤發(fā)病罕見，且轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率較高，目前尚無相關(guān)治療指南［5］。有學(xué)者建議，原發(fā)性胃惡性黑色素瘤確診后應(yīng)及時切除，術(shù)后行綜合性輔助治療［6］。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2019年3月收治1例原發(fā)性胃惡性黑色素瘤患者，擇期行全胃切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)過系統(tǒng)的治療和護(hù)理，患者于術(shù)后第9天出院，后期輔以化療等綜合治療，目前患者處于隨訪中，暫無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

1 臨床資料

1.1 病例介紹患者男性，58歲，漢族，已婚，大學(xué)本科學(xué)歷。主訴20余天前出現(xiàn)黑便、體質(zhì)量近期下降5 kg來院就診，病理科會診提示原發(fā)性胃惡性黑色素瘤，于2019年3月27日收治入院?；颊咧髟V青霉素、先鋒霉素藥物過敏史，偶感腹痛，血紅蛋白 81 g/L，入院護(hù)理評估：Barthel自理指數(shù)100分、Braden壓力性損傷風(fēng)險評分22分、NRS-2002營養(yǎng)不良風(fēng)險評分2分、跌倒評分2分、Autar深靜脈血栓風(fēng)險評分12分（中風(fēng)險）、MEWS早期預(yù)警評分2分、入院首次疼痛評分0分。

1.2 治療過程根據(jù)患者入院病史及體征輔檢后明確胃癌診斷，落實胃癌外科護(hù)理常規(guī)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，繼續(xù)觀察病情變化，與患者及家屬交代病情，并進(jìn)行疾病相關(guān)知識的健康教育。排除手術(shù)禁忌后于2019年4月2日在全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行賁門惡性黑色素瘤根治術(shù) （進(jìn)胸）及食道殘胃吻合術(shù)。術(shù)中出血量約800 mL，術(shù)中輸紅細(xì)胞3個單位、血漿400 mL；術(shù)中置管引流管4根，包括胸部1根、縱隔1根、左右側(cè)腹腔各1根；胃腸減壓管1根；靜脈止痛泵1根；導(dǎo)尿管1根；中央靜脈導(dǎo)管（右頸內(nèi)）1根。術(shù)后安返病房，予以常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、護(hù)胃、營養(yǎng)支持及輸血治療。術(shù)后當(dāng)日縱隔引流血性液體約500 mL，立即通知醫(yī)師后予注射用生長抑素（思他寧）3 000μg 2支24 h持續(xù)靜脈推注，并繼續(xù)密切觀察病情。術(shù)后第2天予以拔除止痛泵及導(dǎo)尿管，術(shù)后第4天通過鼻飼給予流質(zhì)，術(shù)后第7天拔除胸部引流管，術(shù)后第8天拔除胃管行流質(zhì)飲食，術(shù)后第9天拔除左、右側(cè)腹腔引流管，保留縱隔引流管，予以出院。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)

2.1.1 營養(yǎng)失調(diào)：與攝入不足及疾病消耗有關(guān)患者身高 175 cm，體質(zhì)量為 75 kg，BMI為 24.49；實驗室檢查血紅蛋白為81 g/L，屬于中度貧血；NRS-2002營養(yǎng)評分為2分，微量元素鉀離子為 3.91 mmol/L、鈣離子為1.91 mmol/L。綜合患者上述檢查數(shù)據(jù)，雖BMI處于正常范圍，但基于患者存在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的客觀事實，形成本護(hù)理診斷。通知主管醫(yī)師將該患者納入本病區(qū)術(shù)前營養(yǎng)不良高風(fēng)險多學(xué)科管理名單內(nèi)，經(jīng)與營養(yǎng)科醫(yī)師、化療內(nèi)科醫(yī)師及胃外科護(hù)理營養(yǎng)小組共同討論后，制訂患者腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的術(shù)前營養(yǎng)支持方案：予多種營養(yǎng)素蛋白固體飲料（愈素肽）腸內(nèi)營養(yǎng)，150～200 g/d（2 511.51～3 348.68 KJ），建議清淡、易消化、高蛋白半流質(zhì)自備飲食；每日予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）1 440 mL、葡萄糖氯化鈉500 mL（含葡萄糖25 g）+KCl 1.5 g靜脈滴注以營養(yǎng)支持治療。至術(shù)前1日，患者體質(zhì)量無再度減輕。

2.1.2 知識缺乏（特定的）：缺乏疾病知識及圍術(shù)期衛(wèi)生保健知識患者無醫(yī)學(xué)背景，訴平素體健、未曾住院，缺乏疾病相關(guān)知識及衛(wèi)生保健知識，家屬同樣對本疾病不了解，作為照顧者同樣缺乏患者的照護(hù)知識，在與患者及家屬溝通過程中，可明顯觀察到患者及家屬的焦慮、擔(dān)心。對此，責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行治療、護(hù)理時必須做好解釋工作，同時需要做好詢問、反饋工作，針對患者及家屬可能因為知識缺乏出現(xiàn)的反復(fù)詢問、反復(fù)確認(rèn)等行為，責(zé)任護(hù)士要做到有耐心的解釋說明。在進(jìn)行疾病知識宣教、用藥指導(dǎo)時，提供的信息必須與醫(yī)師給予患者的信息一致，采取少量、多次的方式，盡量避免短時間內(nèi)提供大量疾病相關(guān)信息的情況，以提高患者及家屬的學(xué)習(xí)效果［7］。患者及家屬在住院期間因缺乏疾病相關(guān)知識及圍術(shù)期衛(wèi)生保健知識而導(dǎo)致的焦慮、擔(dān)心出現(xiàn)了2個高點(diǎn)，分別是在入院當(dāng)日及術(shù)后第1天，在責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者及家屬的衛(wèi)生保健知識水平，特別是家屬的照護(hù)知識水平有了顯著提高，家屬能充分配合患者住院期間的治療、護(hù)理，順利接受在院及出院的相關(guān)健康指導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)

2.2.1 疼痛：與術(shù)后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有關(guān)采用NRS長海痛尺結(jié)合數(shù)字評分法對患者的疼痛程度進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和管理，參照張薇等［8］的多模式鎮(zhèn)痛方案減輕患者疼痛不適。本例患者采用的鎮(zhèn)痛方案：術(shù)中置靜脈止痛泵（常規(guī)于術(shù)后第2天8:00拔除）；術(shù)后第1天予氟比洛芬酯注射液（凱紛）1支2次（8:00及14:00）靜脈推注；拔除止痛泵當(dāng)天予凱紛1支即刻靜脈推注，并由主管醫(yī)師為患者開具凱紛1支備用醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士每日8:00、14:00、18:00動態(tài)評估患者的疼痛情況，記錄并給予止痛處置，當(dāng)疼痛評分＞3分時需立即行全面評估后執(zhí)行備用醫(yī)囑或通知醫(yī)師予以相應(yīng)止痛處置，應(yīng)用止痛措施后及時復(fù)評患者疼痛情況并記錄。本例患者術(shù)后疼痛評分范圍為0～3分，疼痛控制效果佳。

2.2.2 清理呼吸道低效：與術(shù)后疼痛、咳嗽咳痰無力及患者自身限制型肺通氣功能有關(guān)患者術(shù)前肺功能檢查提示雙肺紋理增多，肺功能存在通氣功能輕度障礙（限制型）。對此，術(shù)前告知患者橫膈膜式呼吸鍛煉［9］的相關(guān)知識，術(shù)后鼓勵患者在疼痛可控范圍內(nèi)每日進(jìn)行橫膈膜式呼吸鍛煉，方法為患者取平臥位或半臥位，手輕放于腹部，鼻吸氣、口呼氣，感受腹部起伏，以提高呼吸效能。遵醫(yī)囑每日行注射用鹽酸氨溴索（蘭蘇）靜推及蘭蘇霧化吸入各2次，并予患者霧化后拍背、有效咳嗽，于有效咳嗽前予止痛泵追加劑量，有效咳嗽過程中注意指導(dǎo)患者用雙手保護(hù)傷口以減輕傷口張力?；颊咦≡浩陂g無呼吸道感染發(fā)生。

2.2.3 手術(shù)相關(guān)特殊并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 潛在并發(fā)癥：氣胸患者術(shù)前擬行全胃切除術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)病灶侵襲食管下段遂請胸外科專家協(xié)助開胸，并行食管中下段切除術(shù)+弓下食管殘胃吻合，閉合胸腔切口后留置胸部引流管及縱隔引流管，以便及時發(fā)現(xiàn)是否有氣胸、吻合口瘺發(fā)生。氣胸是本例患者致死性的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。除常規(guī)保持引流管無菌、密閉、通暢，護(hù)理人員于每天14:00傾倒引流液體并及時記錄反饋外，同時需警惕患者胸痛、呼吸困難等主訴，如有該主訴應(yīng)及時通知醫(yī)師配合處置。本例患者術(shù)后胸部引流管置管期間引流情況無異常，無胸痛、呼吸困難等主訴，無氣胸發(fā)生。

2.2.3.2 潛在并發(fā)癥：吻合口漏患者術(shù)中切除食管中下段、離斷近端胃、切除胃小彎形成管狀胃后行食管殘胃端側(cè)吻合，以食管-殘胃吻合方式重建消化道。該術(shù)式及吻合方式是吻合口漏發(fā)生的極高風(fēng)險因素，主要由于以下3個因素。①重建的消化道血供減少：因術(shù)中切除腫瘤病灶及重建消化道的需求，術(shù)中胃、食管周圍大量中小血管被離斷及拉傷，術(shù)后吻合口周圍血供較常規(guī)胃癌根治術(shù)后吻合口大大減少，術(shù)后早期發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險增加；②吻合口張力較大：術(shù)中因重建消化道需要行食管-殘胃吻合，因切除的腫瘤病灶較大，需拉起殘胃（管狀胃）與食管中段進(jìn)行吻合，吻合口張力較常規(guī)胃癌根治術(shù)顯著增大，需警惕人為增加術(shù)后吻合口張力，以免吻合口漏的發(fā)生；③術(shù)后高營養(yǎng)不良風(fēng)險狀態(tài)：胃腫瘤患者多伴有不同程度的貧血及營養(yǎng)不良，本例患者除中度貧血外，術(shù)中伴有800 mL出血，術(shù)后首日患者縱隔引流管引流血性液體500 mL，術(shù)中出血及術(shù)后引流量均高于常規(guī)胃癌根治術(shù)患者，故做好病情監(jiān)測的同時必須改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)吻合口及切口愈合，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。經(jīng)積極的術(shù)后輸血、止血藥物24 h持續(xù)靜脈推注、高營養(yǎng)支持及相應(yīng)護(hù)理，患者未發(fā)生嚴(yán)重貧血及吻合口漏。

2.2.3.3 潛在并發(fā)癥：反流性食管炎本例患者與常規(guī)胃癌根治術(shù)消化道重建方式不同，術(shù)中切除部分胃小彎后吻合殘端面形成管狀胃，以順利通過食管裂孔完成殘胃-食管吻合，重建完成后，部分管狀胃位于胸腔內(nèi)，且可阻止食物反流的賁門已在術(shù)中被切除，術(shù)后患者發(fā)生胸悶、反流性食管炎的風(fēng)險大大提升。因此，術(shù)后做好患者進(jìn)食的相關(guān)健康指導(dǎo)十分重要。為患者詳細(xì)講解手術(shù)方式，強(qiáng)調(diào)管狀胃日常進(jìn)食應(yīng)少量多餐的基本原則，囑患者保持胃內(nèi)不滿、不空的狀態(tài)，餐后不可立即平臥，如有不適應(yīng)立即就醫(yī)，以盡可能減少手術(shù)的遠(yuǎn)期不良影響?；颊哂谛g(shù)后第4天行起行鼻飼流質(zhì)飲食，術(shù)后第8天恢復(fù)流質(zhì)飲食。

2.3 出院指導(dǎo)胃惡性黑色素瘤發(fā)病罕見，個案報道的術(shù)后復(fù)發(fā)及中位生存期時限不等。向患者強(qiáng)調(diào)本病定期隨訪的重要性，做好術(shù)后隨訪。指導(dǎo)患者于出院后2周行門診復(fù)診，視引流液色、質(zhì)、量情況決定是否拔除縱隔引流管；手術(shù)后2年內(nèi)每3個月門診隨訪1次，術(shù)后2～5年至少每半年隨訪1次，術(shù)后5年以上每年隨訪1次，具體時間以醫(yī)師告知為準(zhǔn)。若出現(xiàn)不能自行判斷的急診情況 （如高熱、持續(xù)腹痛、停止排便排氣等），應(yīng)立即來院就診。目前患者已于首次復(fù)診時拔除縱隔引流管，傷口已拆線，并無傷口感染發(fā)生。

3 小結(jié)

本例患者因術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)護(hù)配合密切，同時采用多學(xué)科團(tuán)隊支持，予患者個體化的對癥治療及護(hù)理，為患者手術(shù)順序及術(shù)后康復(fù)的順利進(jìn)行做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪至出院2個月，未報告復(fù)發(fā)跡象。本例患者的下一步診療及延續(xù)護(hù)理計劃是保持隨訪、為患者提供化療不良反應(yīng)護(hù)理的相關(guān)支持。胃惡性黑色素瘤作為一種臨床較為罕見的疾病，具有不易確診、進(jìn)展快、預(yù)后極差、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，手術(shù)方式較常規(guī)胃癌根治術(shù)不同，胃惡性黑色素瘤的術(shù)式及消化道重建方式取決于患者的局部病灶范圍及侵襲、轉(zhuǎn)移范圍，不同分期的患者也會存在手術(shù)方式的差異，護(hù)理人員需了解患者的疾病史及手術(shù)方式，以期為患者提供個體化的護(hù)理支持，為患者提供恰當(dāng)?shù)男g(shù)后、出院后的康復(fù)指導(dǎo)，讓患者能夠及時獲得相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理信息，提高早期確診率及復(fù)發(fā)診斷率，延長患者生存期。