程玉峰，劉東紅，劉恩偉，成小建，吳志強(qiáng)，蔣立城

陰囊壞疽又稱Fournier壞疽，是一種會(huì)陰部的急性壞死性筋膜炎，一般臨床進(jìn)展迅速、早期確診較困難，病死率比較高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致中毒性休克，最新文獻(xiàn)報(bào)道該病病死率可達(dá)9%～25%［1］。2019年6月—2019年12月筆者援疆所在醫(yī)院（新疆維吾爾自治區(qū)莎車縣人民醫(yī)院）共收治5例陰囊壞疽患者，現(xiàn)將診治體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料該組5例，年齡49～81歲，平均60歲。3例有糖尿病史且血糖控制欠佳；2例發(fā)病初始有陰囊局部皮膚破潰病史，1例發(fā)病前有肛門處紅腫疼痛。5例患者多先出現(xiàn)陰囊皮膚瘙癢，繼而出現(xiàn)疼痛、腫脹，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5～41℃。5例患者均有陰囊局部皮膚發(fā)黑、潰爛、有皮下捻發(fā)感，伴有特殊的惡臭味；3例患者陰囊皮膚有水泡。其中陰囊皮膚壞疽5例，合并陰莖部分皮膚壞疽1例。該組患者入院血常規(guī)白細(xì)胞 WBC （15.84~26.15）×109／L，降鈣素原PCT 7.6~25 ng/ml，血小板在正常范圍。其中1例患者入院后體溫40℃，意識(shí)淡漠，血壓為80/50 mmHg，心率為110~120次/min，白細(xì)胞WBC 24.5×109/L ，降鈣素原 PCT25 ng/ml，乳酸 3.1 mmol/L，擬診感染性休克。5例患者中4例超聲及CT提示：感染區(qū)域皮膚筋膜彌漫性增厚并區(qū)域內(nèi)氣體影，均無(wú)下腹部皮下氣腫。5例患者均行創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)，4例培養(yǎng)出大腸埃希菌，1例培養(yǎng)出大腸埃希菌和鏈球菌。

1.2治療方法該組5例患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查等結(jié)果，基本明確陰囊壞疽的診斷，在經(jīng)驗(yàn)給予二聯(lián)廣譜抗生素 （三代頭孢和甲硝唑）靜脈抗感染及支持治療的同時(shí)，均急診行陰囊清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)中均可見陰囊皮下組織為黑褐色，壞死組織有惡臭。先將壞死組織中心切開，排出惡臭膿液，擴(kuò)大范圍切除，盡可能清除所有壞死、無(wú)活力組織，深至深筋膜。其中1例創(chuàng)面較大，術(shù)中清創(chuàng)至肛周及腹股溝淺環(huán)處。術(shù)中用過(guò)氧化氫液、碘附液、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面并用碘附紗條創(chuàng)面濕敷引流。術(shù)后早期一般換藥1～2次/d。如術(shù)后換藥發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面深處有膿腔引流不徹底則再次清創(chuàng)。5例中有3例清創(chuàng)2次，1例清創(chuàng)3次。

2 結(jié)果

5例患者中有1例發(fā)生感染性休克，給予早期液體復(fù)蘇、抗感染、抗休克及對(duì)癥等治療后好轉(zhuǎn)。該組患者均未出現(xiàn)睪丸壞死，也無(wú)死亡病例。該組5例患者住院治療21~36 d，出院后繼續(xù)門診換藥。5例患者陰囊創(chuàng)面均自行愈合，未行陰囊皮膚植皮術(shù)。

3 討論

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一種發(fā)病率低且臨床進(jìn)展迅速、表現(xiàn)兇險(xiǎn)的壞死性軟組織感染，可表現(xiàn)為皮膚、皮下組織、筋膜等的廣泛壞死。壞死性筋膜炎患者常伴發(fā)膿毒血癥、感染性休克，嚴(yán)重者會(huì)引起多器官功能衰竭甚至死亡［2］。陰囊壞疽（fournier gangrene，F(xiàn)G）是累及陰囊、陰莖、會(huì)陰和腹壁的急性壞死性筋膜炎，是壞死性筋膜炎在陰囊、會(huì)陰的一種表現(xiàn)形式，即發(fā)生在陰囊、會(huì)陰部的急性壞死性筋膜炎［3］。

FG是由需氧菌和厭氧菌等多種細(xì)菌混合感染、協(xié)同作用的結(jié)果。最常見的有大腸埃希菌、鏈球菌、克雷伯菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌和念珠菌等。在生理情況及免疫力正常時(shí)，這些病原菌為條件致病菌，不會(huì)對(duì)人體造成危害；但存在易感因素如合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、濫用毒品、免疫抑制、周圍性血管疾病等情況時(shí)，如果陰囊皮膚出現(xiàn)侵襲性損傷，這些細(xì)菌就成為致病菌，呈現(xiàn)出極強(qiáng)的毒性和破壞力［4］。該組5例患者中3例有糖尿病史且血糖控制不理想。另外，該組5例患者4例培養(yǎng)出大腸埃希菌，1例培養(yǎng)出大腸埃希菌和鏈球菌。

FG最具特征性的表現(xiàn)為皮下組織壞死、壞疽。由于嚴(yán)重感染引起凝血功能紊亂，各種促凝血因子導(dǎo)致皮下微血管內(nèi)血栓形成、閉塞性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，引起皮下組織壞死和壞疽形成［5］。壞死筋膜和真皮內(nèi)可見病原微生物和多形核細(xì)胞浸潤(rùn)［4］。

Horta等［6］將FG臨床過(guò)程描述為典型的4個(gè)階段，第1階段表現(xiàn)為陰囊及會(huì)陰部的瘙癢、紅腫等非特異性癥狀，常發(fā)生在起病的24~48 h內(nèi)；第2階段為短暫的局部炎癥表現(xiàn)，為炎癥的入侵階段；第3階段一般狀況急劇惡化，為壞死階段，壞死部位逐漸向前腹壁、腋下和大腿蔓延，50%的患者會(huì)發(fā)展為感染性休克；第4階段為恢復(fù)階段，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，機(jī)體通過(guò)上皮組織的再生和深部肉芽組織的生長(zhǎng)進(jìn)行重建。

FG通常起病隱匿，其早期表現(xiàn)與陰囊蜂窩織炎及陰囊膿腫的癥狀類似，僅表現(xiàn)為陰囊局部皮膚紅腫疼痛；病情進(jìn)展時(shí)陰囊皮膚可出現(xiàn)張力性水皰、表面皮膚出現(xiàn)局部壞死呈紫黑色、破潰后有惡臭的稀薄液體；局部觸診檢查時(shí)有明顯捻發(fā)音。該組5例患者均有陰囊局部皮膚發(fā)黑、潰爛、伴有特殊的惡臭味，均有皮下捻發(fā)感及捻發(fā)音；3例患者陰囊皮膚有水泡。FG部分患者以寒戰(zhàn)、高熱發(fā)病，很快就出現(xiàn)意識(shí)淡漠、心動(dòng)過(guò)速、血容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂等膿毒癥休克癥狀。若不能及時(shí)診斷及有效治療，最終可導(dǎo)致多臟器功能衰竭、甚至死亡。該組有1例患者入院時(shí)體溫升高，意識(shí)淡漠，測(cè)血壓80/50 mmHg，心率110~120次/min，白細(xì)胞WBC 24.5×109／L，降鈣素原 PCT 25 ng/ml，乳酸 3.1 mmol/L，擬診膿毒癥休克，后經(jīng)積極抗感染、抗休克及急診清創(chuàng)術(shù)等治療后好轉(zhuǎn)。

通常認(rèn)為該病的診斷要點(diǎn)如下：（1）陰囊局部紅、腫、痛，甚至出現(xiàn)皮下壞疽；（2）WBC增高及敗血癥表現(xiàn)；（3）陰囊皮下捻發(fā)音；（4）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)陰囊壁內(nèi)有氣體。筆者認(rèn)為FG的診斷依據(jù)主要有陰囊炎癥表現(xiàn)、特有的張力性水泡、特殊的惡臭、皮下捻發(fā)音及陰囊、下腹部影像學(xué)檢查有氣體存在。涂志剛等［7］認(rèn)為切開后皮下組織褐色、惡臭膿液等特有表現(xiàn)對(duì)確立診斷有決定性意義。

FG主要是與陰囊蜂窩組織炎鑒別。陰囊壞疽與陰囊蜂窩組織炎都是皮下脂肪軟組織的感染，在一些免疫力低下的患者，陰囊蜂窩組織炎可以進(jìn)展為陰囊壞疽，尤其是有水泡形成、皮膚壞死、惡臭、廣泛疼痛超出可見感染范圍時(shí)，要高度可疑陰囊壞疽的診斷［8］。也可以說(shuō)在陰囊蜂窩組織炎的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)皮下組織閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和血管內(nèi)血栓，從而導(dǎo)致皮下組織壞死和壞疽形成，即發(fā)展為陰囊壞疽；因此在開始治療蜂窩組織炎時(shí)如果標(biāo)記感染區(qū)域，可以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展及治療效果。

該病治療的關(guān)鍵在于早期明確診斷,早期抗感染治療，急診充分清創(chuàng)治療。主要的治療原則包括：使用廣譜抗生素抗感染治療，盡早徹底清創(chuàng)引流，反復(fù)評(píng)估病情，必要時(shí)重復(fù)清創(chuàng)治療及對(duì)癥支持治療［4］。在未確定致病菌之前，早期應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性、規(guī)范、足量地使用廣譜抗生素。通常選用2~3聯(lián)抗生素聯(lián)合使用，如三代頭孢菌素、甲硝唑等，病情進(jìn)展時(shí)果斷選用碳青霉烯類抗生素；根據(jù)病情輕重，使用療程在1~1.5周。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后可以及時(shí)更換敏感的抗生素。該組5例患者中4例經(jīng)驗(yàn)給予二聯(lián)廣譜抗生素（三代頭孢、甲硝唑）抗感染及對(duì)癥支持治療，1例膿毒癥休克患者直接使用泰能治療，均獲得了較好的結(jié)果。清創(chuàng)時(shí)要盡可能多地清除壞死的筋膜組織，在皮下將各筋膜間隙互相溝通，一般通過(guò)組織是否出血可判斷清除范圍。

對(duì)于陰囊壞疽感染控制后創(chuàng)面的處理，多數(shù)作者建議行二期縫合或植皮治療［9］，但賈曉龍［10］報(bào)道的4例陰囊壞疽患者的創(chuàng)面經(jīng)換藥治療后于1~2個(gè)月內(nèi)自行愈合。該組5例患者積極清除陰囊壞死組織，用過(guò)氧化氫液、碘附、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面并用碘附紗條創(chuàng)面濕敷引流，換藥1～2次/d，如創(chuàng)面情況差則再次清創(chuàng)，5例中有3例清創(chuàng)2次，1例清創(chuàng)3次，最終創(chuàng)面均獲二期愈合。