王 青，陳國敏，陳君生，許會彬

近年來，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年人群下肢骨折的發(fā)生率明顯上升。手術是治療骨折的主要手段，老年患者由于體質弱，免疫力低，且常伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，加之手術創(chuàng)傷易引起蛋白質-能量營養(yǎng)不良，易導致機體全身炎癥反應和感染并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后。因此，如何改善老年骨折患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，抑制全身炎癥反應，對患者預后的改善具有重要作用。研究證實，ω-3多不飽和脂肪酸具有免疫調節(jié)和抗炎作用［1-3］。筆者采用ω-3 PUFA對老年下肢骨折患者術后進行腸外營養(yǎng)干預，觀察患者血清炎性介質和免疫功能指標的變化。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2018年3月—2019年3月在筆者所在醫(yī)院行下肢骨折手術的老年患者56例，經醫(yī)院倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。納入標準：（1）經CT、X線等檢查確診為下肢骨折；（2）傷后至手術時間為 24～48 h；（3）年齡≥65 歲。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾??；（2）伴肝腎功能損害者；（3）患有免疫系統(tǒng)缺陷等疾病影響術后恢復者。隨機將56例患者分為常規(guī)胃腸外營養(yǎng)TPN組（對照組）與ω-3 PUFA+TPN治療組（觀察組），每組28例。TPN組男16例，女12例；年齡65～79歲，平均（73.1±2.6）歲。 PUFA 組男 15例，女 13例；年齡 65～78 歲，平均（73.2±2.7）歲。 骨折部位：股骨頸骨折27例，股骨粗隆間骨折16例，脛腓骨骨折13例。對患者一般資料進行分析，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2營養(yǎng)支持方案兩組患者均采取脂肪乳和糖雙能量供給方式，即等氮等熱量的TPN支持治療。熱量為 83.68 KJ/kg·d，能量比為 4∶6～5∶5。 氨基酸量為1.2 g/kg·d。對照組按常規(guī)給予TPN，觀察組在給予TPN的基礎上添加ω-3 PUFA（商品名：尤文，批號 19EA2355，無錫華瑞制藥公司生產）2.0 ml/kg·d，每天輸注12～16 h，共5 d。兩組患者于手術后1 d、3 d和5 d分別采集靜脈血5 ml。

1.3檢測指標與方法T細胞亞群用美國Coulter公司EPICS XL型流式細胞儀檢測，熒光標記單克隆抗體試劑盒由美國Beckman Couter公司提供。應用免疫比濁法檢測血清淀粉樣蛋白（試劑盒由深圳錦瑞公司）及C-反應蛋白（試劑盒由北京利德曼公司提供），用ELISA法檢測血清8-異前列腺素F2α（試劑盒由南京建成生物工程研究所提供）。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者炎性標志物水平比較術后5 d觀察組SAA，CRP及8-iso-PGF2α水平較對照組均顯著下降（P＜0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2兩組患者細胞免疫功能指標比較觀察組CD4，CD4/CD8 及 NK 較對照組顯著升高（P＜0.05），而CD8顯著下降（P＜0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

我國已進入老齡化社會，老年人由于視力、聽力與行動等身體功能的減退，以及骨質疏松等因素，導致老年下肢骨折的發(fā)生率較高。老年人體質弱，免疫力低，且伴有糖尿病、高血壓，心腦血管等慢性疾病，加之手術應激等因素，容易引發(fā)一系列的炎癥級聯(lián)反應，即炎性瀑布反應，并可引發(fā)神經內分泌反應，導致下丘腦-垂體軸系統(tǒng)的功能損害，導致機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量消耗急劇增加，導致代謝功能紊亂，免疫功能抑制，嚴重影響患者的預后。因此，如何改善老年下肢骨折患者的營養(yǎng)水平，提高免疫功能，維持正常代謝功能，從而保護和促進器官功能的恢復是改善患者預后的重要措施。

表1 兩組患者炎性標志物水平比較（±s，n=28）

表1 兩組患者炎性標志物水平比較（±s，n=28）

注：與對照組比較，＊P＜0.05，#P＜0.01。

炎癥細胞因子 第1天 第3天 第5天SAA（mg/L）對照組 172.3±61.5 145.2±41.7 89.7±30.4觀察組 161.2±54.1 113.9±39.3# 44.6±21.7#CRP（mg/L）對照組 31.52±10.12 28.43±9.72 19.55±7.87觀察組 27.19±11.36 21.52±8.39＊ 14.59±8.01#8-iso-PGF2α（pg/ml）對照組 253.7±69.4 236.4±56.1 154.7±46.3觀察組 231.2±54.3 198.7±57.6＊ 113.8±47.3#

表2 兩組患者細胞免疫功能指標比較（±s，n=28）

表2 兩組患者細胞免疫功能指標比較（±s，n=28）

注：與對照組比較，＊P＜0.05，#P＜0.01。

組別 CD4（%） CD8（%） CD4/CD8 NK（%）對照組第 1 天 17.94±4.81 27.03±5.85 0.82±0.37 18.02±6.94第 3 天 20.12±7.53 25.92±7.09 0.89±0.55 18.59±8.71第 5 天 22.38±9.07 24.88±7.91 1.03±0.79 19.94±8.41觀察組第 1 天 18.83±5.21 26.54±6.05 0.84±0.66 17.94±7.22第 3 天 25.54±6.05＊ 23.94±5.66 1.41±0.62＊ 21.09±6.55＊第 5 天 31.12±9.74# 20.06±7.71＊ 1.94±0.86# 25.51±8.03#

近年來，免疫營養(yǎng)支持對老年術后患者預后的影響越來越引起臨床的重視［4-6］，營養(yǎng)支持治療一方面可以補充營養(yǎng)供給，另一方面可以改善組織細胞內的代謝障礙，維持組織細胞的正常結構與功能，并且對免疫功能的改善及免疫調理也有重要作用。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）可通過多種機制調控機體的炎癥反應和免疫功能，對抑制炎癥反應和免疫性疾病的治療發(fā)揮重要作用［7］。其作用機制包括：（1）ω-3 PUFA競爭結合脂氧合酶和環(huán)氧化酶，置換細胞膜磷脂中的花生四烯酸（AA），從而使得來源于AA的炎性介質釋放減少，緩解炎癥反應，抑制炎性瀑布的發(fā)生；（2）ω-3 PUFA可引起細胞膜磷脂脂肪酸構成及細胞膜的流動性發(fā)生變化，導致細胞膜上相關信號分子、酶和受體的功能受到影響，從而引起信號轉導過程的改變；（3）細胞因子的基因表達受到抑制，促炎細胞因子減少，影響?zhàn)じ椒肿拥谋磉_調控從而調節(jié)免疫功能。

SAA屬于急性時相反應蛋白，血清 SAA主要來源于肝細胞，當機體受到感染、外傷應激等刺激時，由成纖維細胞與巨噬細胞會合成并大量釋放入血，4～6 h之內其血清濃度可達正常值的1000倍。在炎癥得到控制后其水平可較快恢復至正常水平，因此SAA越來越在臨床上作為動態(tài)監(jiān)測患者病情變化的理想指標［8，9］。 8-iso-PGF2α 屬非酶催化的脂質過氧化物，是細胞生物膜的花生四烯酸經自由基脂質過氧化作用后產生的特異性產物，是評價機體脂質過氧化損傷強度及氧化應激的較敏感指標［10］。

老年下肢骨折術后，由于局部血管等組織的破壞，引起各種炎癥反應，從而大量炎性細胞因子產生。該研究發(fā)現(xiàn)，老年下肢骨折患者術后SAA，CRP及8-iso-PGF2α水平明顯上升，ω-3 PUFA干預組較對照組顯著下降。說明ω-3 PUFA可減輕老年下肢骨折患者圍手術期機體的炎癥反應，有效減少炎癥因子的產生，改善患者預后。

機體對感染防御的主要機制之一是T淋巴細胞介導的細胞免疫反應。T細胞主要分為CD4（輔助細胞）和CD8（抑制細胞）兩個亞群，共同調節(jié)細胞免疫。當機體免疫調節(jié)功能和T細胞活化異常，細胞免疫功能受損時，表現(xiàn)為CD4+/CD8+水平下降。NK細胞參與機體細胞免疫應答的途徑主要通過對靶細胞非特異性的直接殺傷作用。該研究中老年下肢骨折患者術后應用ω-3 PUFA治療5 d，可顯著提高CD4，CD4/CD8及NK的水平，說明ω-3 PUFA可促進淋巴細胞增殖、調節(jié)淋巴細胞亞群比例，從而改善免疫功能及提高免疫調理作用。

綜上所述，ω-3 PUFA一方面可改善老年下肢骨折患者圍手術期的營養(yǎng)狀況，另外在治療方面發(fā)揮著重要的藥理作用，發(fā)揮調控炎癥反應和免疫調理的作用。