楊婷，徐思成

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心 RICU，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊）

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia,CAP)是在醫(yī)院外罹患的由各類病原微生物引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期、在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，其發(fā)病率與病死率在世界各地區(qū)均居于前位[2]。CAP臨床診斷明確后，為預(yù)防病情快速進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生，往往在入院初期即行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。盡管獲得并廣泛遵守推薦的治療指南，但成人CAP的發(fā)病率和住院率仍不斷增加，死亡率從＜1%到48%不等，仍然是成人的重大疾病負(fù)擔(dān)[3-5]。近年新發(fā)病原體不斷涌現(xiàn)、病原體耐藥性增加、器官移植或免疫性疾病治療后各種條件致病菌的感染、人口老齡化等因素，使CAP病情更為復(fù)雜，臨床診斷與治療面臨巨大挑戰(zhàn)。經(jīng)驗(yàn)性治療CAP容易導(dǎo)致抗菌藥物過(guò)度使用和治療相關(guān)毒性，轉(zhuǎn)向以病原體為導(dǎo)向的治療方法是目前的迫切需求，但目前臨床上病原體診斷率仍低于50%。CAP病原體種類繁多，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，傳統(tǒng)的免疫學(xué)檢測(cè)及病原微生物培養(yǎng)等手段，在鑒定感染病原體方面耗時(shí)、費(fèi)力，缺乏理想的敏感性和特異性；分子診斷技術(shù)的發(fā)展提高了CAP病原體的診斷率，但在臨床上的應(yīng)用仍受到限制和制約。通過(guò)目前的診斷手段使許多CAP患者不能得到及時(shí)、有效的治療，導(dǎo)致其預(yù)后不良。

1 CAP分類與CT成像特點(diǎn)

CAP的CT影像學(xué)特征與CAP發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。胸部CT掃描是一種快速、即時(shí)、無(wú)創(chuàng)、成本低的診斷方法，擁有較高的密度分辨率和空間分辨率，相比于傳統(tǒng)胸片能更及時(shí)準(zhǔn)確的體現(xiàn)肺部病變的形態(tài)、范圍、部位和性質(zhì)。不同病原體的病理特征不同，病理改變決定了其CT成像特點(diǎn)，CT影像學(xué)表現(xiàn)具有與檢測(cè)病原菌有關(guān)的某些特征，因此CT的早期影像學(xué)特征與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合使用，可及時(shí)評(píng)估病原菌以指導(dǎo)治療。

1.1 大葉性肺炎

大葉性肺炎的組織學(xué)特征是肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出液，極少導(dǎo)致組織損傷。病變開(kāi)始于鄰近內(nèi)臟胸膜的肺區(qū)域，通過(guò)肺泡間孔(Kohn孔)和小氣道以向心的方式迅速擴(kuò)散，在各個(gè)節(jié)段或肺葉中形成相對(duì)均勻的肺泡實(shí)變區(qū)域。其CT影像學(xué)典型表現(xiàn)為胸膜下單個(gè)肺泡實(shí)變區(qū)，邊緣模糊，局限于葉間裂隙附近，可逐漸發(fā)展為節(jié)段性實(shí)變，影響一個(gè)或多個(gè)相鄰肺段或肺葉，伴或不伴支氣管充氣征[6]。

1.2 支氣管肺炎

支氣管肺炎主要累及遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，在組織學(xué)上以急性支氣管炎癥伴上皮潰瘍，并形成管腔內(nèi)和支氣管周?chē)撔岳w維滲出物為特征。這些細(xì)支氣管病變與支氣管周?chē)装Y相融合，呈斑片狀分布，局部肺泡可能會(huì)受到侵犯，但不會(huì)產(chǎn)生大量分泌物，炎癥可沿肺泡孔傳播擴(kuò)散到鄰近的肺泡，并可繼續(xù)影響小葉、肺段，甚至遍布多個(gè)肺葉。其CT影像學(xué)主要表現(xiàn)為支氣管壁增厚、小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征，炎癥以小葉中心結(jié)節(jié)的形式擴(kuò)散到細(xì)支氣管周?chē)闻?，邊緣模糊，直徑通常小?cm，可見(jiàn)磨玻璃樣改變或細(xì)支氣管周?chē)鷮?shí)變呈腺泡狀，可進(jìn)展為小葉、節(jié)段性或大葉實(shí)變[7]。

1.3 間質(zhì)性肺炎

間質(zhì)性肺炎組織學(xué)特征是肺泡間隔和遠(yuǎn)端支氣管血管周?chē)g質(zhì)中單核細(xì)胞浸潤(rùn)，這種間質(zhì)性炎癥反應(yīng)繼發(fā)于上皮損傷，在支氣管周?chē)托∪~間隔增厚。其CT影像學(xué)表現(xiàn)最常見(jiàn)肺門(mén)周?chē)鷧^(qū)域邊緣模糊的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣混濁，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或彌漫性改變，合并支氣管周?chē)龊?，邊緣模糊?/p>

2 CAP病原體及其CT表現(xiàn)

CAP病原體的組成在不同國(guó)家、地區(qū)之間有明顯差異，隨時(shí)間的推移發(fā)生著變化，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原，同時(shí)呼吸道病毒在我國(guó)成人CAP病原學(xué)中的地位逐漸受到重視[1]。在臨床工作中CAP責(zé)任病原體的早期診斷，對(duì)指導(dǎo)抗菌治療至關(guān)重要，CT掃描在其中的作用一直備受爭(zhēng)議。

2.1 細(xì)菌性CAP

肺炎鏈球菌被認(rèn)為是最常見(jiàn)的病原體，隨著肺炎鏈球菌疫苗的覆蓋率和有效性，其住院率下降，而肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌引起的肺炎住院率上升[8,9]。肺炎球菌性肺炎的CT表現(xiàn)中實(shí)變最為常見(jiàn)，其次是磨玻璃樣影、支氣管壁增厚、小葉中心結(jié)節(jié)、胸腔積液、淋巴結(jié)病、氣道擴(kuò)張[10]。流感嗜血桿菌是細(xì)菌性CAP的第二致病原，其CT表現(xiàn)主要包括磨玻璃影、支氣管壁增厚、小葉小結(jié)節(jié)和實(shí)變，這些異常主要見(jiàn)于周?chē)螌?shí)質(zhì)[11]。CT檢查在細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎的鑒別中具有一定潛力[12]，是早期診斷細(xì)菌性CAP的重要手段之一。

2.2 侵襲性肺真菌感染(invasive pulmonary fungal infection,IPFI)

近年，糖尿病、腫瘤相關(guān)性疾病、高齡人群的不斷增加，廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療藥物的廣泛應(yīng)用，器官移植領(lǐng)域的不斷發(fā)展，侵襲性操作等危險(xiǎn)因素，使IPFI越發(fā)多見(jiàn)，臨床上引起IPFI的主要病原體是念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌[13]。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）侵襲性真菌感染合作組和美國(guó)國(guó)家過(guò)敏與傳染病真菌病菌研究組（MSG）的共識(shí)委員會(huì)對(duì)侵襲性真菌感染分類指南更新中，認(rèn)為CT掃描是IPFI早期管理的重要工具[14]。IPFI的CT影像學(xué)表現(xiàn)與患者免疫狀態(tài)密切相關(guān),免疫力抑制或缺乏者如血液腫瘤和器官移植患者主要表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)、暈輪征；免疫功能低下者主要表現(xiàn)為支氣管肺炎-肺實(shí)變、塊狀影[15]。CT結(jié)果結(jié)合患者的基本情況可用于肺部真菌感染的初步診斷，具有較高的診斷價(jià)值，可提高臨床治療水平[16]。

2.3 病毒性CAP

雖然病毒可以引起CAP，但臨床很少進(jìn)行診斷性研究來(lái)檢測(cè)它們。2009年，墨西哥、美國(guó)等國(guó)相繼爆發(fā)甲型H1N1流感，并迅速向全球范圍擴(kuò)散[17-18]。隨著病毒檢測(cè)意識(shí)的加強(qiáng)和檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年病毒檢出率較前明顯增加，已成為CAP常見(jiàn)病原體。臨床上常見(jiàn)的病毒性CAP病原體包括甲型和乙型流感、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒。Kevin等學(xué)者[19]發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎中多發(fā)實(shí)變影和毛玻璃改變較常見(jiàn)，但在前瞻性分析中，它們很少被認(rèn)為是病毒性的。Wallace[20]對(duì)不同病毒所致肺炎的CT表現(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),流感病毒影像學(xué)表現(xiàn)最為多變，可為正常、氣道中心改變和多發(fā)局灶性肺炎；呼吸道合胞病毒主要是以氣道為中心的病灶改變，可見(jiàn)樹(shù)芽征、支氣管壁增厚和細(xì)支氣管周?chē)鷮?shí)變的可變組合；腺病毒主要引起多發(fā)局灶性肺炎，可合并實(shí)變和毛玻璃影，但無(wú)氣道表現(xiàn)。病毒感染的CT表現(xiàn)特異性較差，有時(shí)難以與其他病原體所致肺炎鑒別，需密切結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)。

2.4 支原體肺炎

肺炎支原體是常見(jiàn)病原體，其病變主要累及纖毛上皮細(xì)胞，引起細(xì)支氣管炎，管腔內(nèi)滲出中性粒細(xì)胞。細(xì)支氣管壁炎性浸潤(rùn)是特征性改變，可擴(kuò)展至鄰近的肺實(shí)質(zhì)，引起支氣管炎、細(xì)支氣管炎、支氣管周?chē)缀头螌?shí)質(zhì)炎[21]。因此，HRCT支原體肺炎表現(xiàn)出多種變化，如毛玻璃影、網(wǎng)格變、結(jié)節(jié)、斑片影，節(jié)段性實(shí)變，積液少見(jiàn)[22]。Hiroshi[23]在研究中闡述了肺炎支原體影像學(xué)和病理學(xué)間相關(guān)性：(1)以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的支氣管周?chē)脱苤車(chē)cCT上支氣管血管壁增厚有關(guān)；(2)小氣道的細(xì)胞性支氣管炎伴有腔內(nèi)的滲出液或肉芽組織，在CT上顯示為小葉小結(jié)節(jié)；(3)肺泡中的嗜中性粒細(xì)胞和滲出液在CT上表現(xiàn)為實(shí)變或磨玻璃影。Naoyuki[24]發(fā)現(xiàn)支原體肺炎最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)是支氣管壁增厚，其次是小葉小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、和實(shí)變，與Hiroshi的研究相符。當(dāng)在CT上發(fā)現(xiàn)支氣管壁增厚和小葉中心結(jié)節(jié)時(shí)，對(duì)肺炎支原體肺炎的診斷是可靠的。

3 小結(jié)

盡管病原體檢測(cè)新技術(shù)正在不斷涌現(xiàn)，但胸部CT在CAP的病原體早期判別中，仍占據(jù)著重要作用，雖然其特異性較差，若結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，表現(xiàn)出較好的可行性。但對(duì)于所有疑似肺炎患者行CT掃描是一項(xiàng)耗費(fèi)資源的工作，使一些患者暴露于無(wú)根據(jù)的輻射，其潛在的負(fù)面影響尚未得到充分認(rèn)識(shí)[25]。CT影像學(xué)特點(diǎn)描述與醫(yī)師閱片能力密切相關(guān)，具有較強(qiáng)的主觀性，在臨床中難以統(tǒng)一界定。另外，臨床中合并感染并不少見(jiàn)，尤其是重癥CAP，其CT影像學(xué)表現(xiàn)往往多種特點(diǎn)共存，使CT診斷效應(yīng)大大降低。因此，急需發(fā)展CT成像技術(shù)以提高CAP的診斷能力，對(duì)于病情復(fù)雜的CAP，應(yīng)結(jié)合肺超聲、支氣管鏡介入、二代基因測(cè)序等手段增加其病原體診斷率。到目前為止，我們現(xiàn)有的微生物測(cè)試在速度、準(zhǔn)確性和易用性等多個(gè)方面都不能滿足臨床需要，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)新的快速診斷測(cè)試，以便準(zhǔn)確地識(shí)別和區(qū)分潛在的肺炎病原體是時(shí)代要求[26]。新技術(shù)的快速出現(xiàn)與發(fā)展，可能會(huì)顯著改變我們治療肺炎的方法。