張楊帆，章浩軍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州；2.龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖）

0 引言

下利為病證名，簡稱為利，古代醫(yī)書對(duì)痢疾與泄瀉的統(tǒng)稱，后世區(qū)分為利與痢，以利為泄瀉，痢為痢疾?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的急性腸炎、慢性腸炎、腸結(jié)核、腸功能紊亂、結(jié)腸過敏等消化系統(tǒng)病變所引起的腹瀉，多屬下利泄瀉范疇。章浩軍教授是第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、福建省名中醫(yī)，其擅用六經(jīng)辨治理論思想，將下利分為三陽熱利證、少陽太陰寒熱利證、太陰少陰寒利證、厥陰熱利證、厥陰久利證等5個(gè)證型，其中將督脈灸用于治療太陰少陰寒利療效顯著，故通過本文對(duì)其中醫(yī)機(jī)理研究及臨證運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以饗同仁。

1 太陰少陰寒利

章浩軍教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，遵循仲景原旨，運(yùn)用六經(jīng)辨證治療下利，創(chuàng)新性的將下利分別從三陽熱利證、少陽太陰寒熱利證、太陰少陰寒利證、厥陰熱利證、厥陰久利證等5個(gè)證型論治。其指出《傷寒論》中有60余條條文以下利為主證或兼證，呈現(xiàn)于傷寒六經(jīng)傳變的各個(gè)階段，治利方劑共30余首。而六經(jīng)病所有提綱證中，僅太陰病提綱可見“下利”，即《傷寒論》第273條:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！惫手倬啊跋吕迸c太陰病脾臟虛寒關(guān)系甚密；再者在少陰病篇中下利亦屬主癥，雖有陽虛、陰虛下利之分，但多以論述陽虛下利為主；而在其余四經(jīng)中下利則多屬熱證、兼證、或然癥[1]?？梢姾韵吕蕴幧訇幎嘁?，且臨床中此兩經(jīng)合病實(shí)屬多見，往往難以完全分別，故將此種下利名之為太陰少陰寒利。

《傷寒論》中溫陽法是治療太陰少陰寒利的不二法則。太陰脾陽虛下利，《傷寒論》第386條治用理中丸溫陽健脾止利。少陰腎陽虛寒利，《傷寒論》第353條四逆湯，第314條、315條白通湯，第315條白通加豬膽汁湯，第317條、370條通脈四逆湯溫補(bǔ)脾腎、固斂浮陽。仲景論治寒性下利的方藥理論已甚是完備，然詳于藥而略于針法，始終是《傷寒論》為后世所惋惜之處，且湯藥存在煎煮過程復(fù)雜，口味常帶苦澀等弊端，故而近些年來，廣大患者更加青睞于中醫(yī)外治，而督脈灸正可以補(bǔ)機(jī)體陽氣之不足，其結(jié)合了藥物、艾灸、腧穴、經(jīng)絡(luò)等多種綜合優(yōu)勢，對(duì)于人體調(diào)治有良好作用。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，督脈灸具有改善陽虛體質(zhì)人群的生活質(zhì)量、疲勞狀態(tài)以及臨床癥狀的作用，安全性較高。正是基于以上幾個(gè)出發(fā)點(diǎn)，章浩軍教授以六經(jīng)辨治為指導(dǎo)理論將督脈灸運(yùn)用于治療太陰少陰寒利，同時(shí)也給完善《傷寒論》中醫(yī)外治理論提供了一種新思路。

2 督脈灸

2.1 源流及發(fā)展

“督脈灸”又稱鋪灸，長蛇灸，火龍灸等，是一種在督脈上施以隔姜灸的療法，其有溫補(bǔ)督脈、強(qiáng)壯真元、調(diào)和陰陽、溫通氣血之功效。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·骨空論》論述“督脈生病治督脈，治在骨上”，“病在骨，粹針，藥熨”。[2]隨著后世醫(yī)家不斷研究及運(yùn)用督脈灸治療疾病的發(fā)展，越來越多的研究表明：督脈灸不僅對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病等脊柱相關(guān)性疾病的治療具有明顯的優(yōu)勢[3]，同時(shí)在治療呼吸道、消化系、心血管、血液系統(tǒng)等諸多內(nèi)科疾病方面也取得了良好療效[4]。而運(yùn)用灸法治療寒證下利，《傷寒論》亦有言及，如第362條：下利，手足厥冷無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。故而章教授將督脈灸運(yùn)用于治療太陰少陰寒利取得了顯著的療效。

2.2 機(jī)理

《說文解字》中謂: “督，察也”，有著總督、統(tǒng)率之意，即統(tǒng)率諸經(jīng)之脈。督脈為奇經(jīng)八脈之一，主干行于背部正中，背屬陽。《靈樞集注·背俞》：“五臟之俞，本于太陽，而應(yīng)于督脈。”滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》指出: “督之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱。”故稱督脈為“陽脈之?！保淦鹩跒殚L強(qiáng)穴，由胞宮而出，行人體后背正中，沿脊柱上行，入腦達(dá)巔頂，循前額下行，止于齦交，有著溝通內(nèi)外、平衡陰陽、運(yùn)行氣血、抵御病邪的功效?！墩f文解字》中有“灸，灼也，從火音‘久’，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼之”，即提出了艾灸療法是以艾燃火燒灼之意。而艾葉辛、苦、溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)散寒之功效，借助艾灸熱力，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。生姜辛，微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，擅于走竄，具有溫經(jīng)通絡(luò)，散寒除濕之功效。且生姜中的姜辣素，可滲透于人體，擴(kuò)張局部血管，改善血液循環(huán)，經(jīng)艾炷加溫后其作用可增強(qiáng)數(shù)倍[5]；督脈灸則是將三者巧妙的結(jié)合，取姜、艾的溫?zé)嶂Γ苯幼饔糜诙矫}，并通過大范圍、長時(shí)間的溫灸，鼓動(dòng)周身氣血運(yùn)行，激發(fā)協(xié)調(diào)諸條經(jīng)脈的陽氣，可起到溫通經(jīng)脈，培元固本之效，從而使陽復(fù)氣升，濕濁散而瀉自止。

2.3 臨證應(yīng)用

督脈灸應(yīng)用于太陰少陰寒利的患者，其主要癥見：自利不渴，大便溏泄，或夾有不消化食物，腹部隱痛，喜溫喜按，畏寒肢冷，神疲納少，舌淡苔白，脈沉細(xì)；若腹痛劇烈者，可在督脈灸的基礎(chǔ)上加臍周溫灸（神闕、天樞）以增強(qiáng)溫經(jīng)散寒止痛之效；若兼手足厥冷者，可配合任脈溫灸（二者合用名為陰陽周天灸），正如《傷寒論》337條所云:“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”任督二脈一陰一陽，陰陽相既則厥冷自愈；若兼見痰濁、氣滯、血瘀等實(shí)邪阻滯者，此時(shí)單純施以督脈灸則因經(jīng)絡(luò)阻塞，陽氣難以通達(dá)周身，溫補(bǔ)之效大打折扣，故需于督脈灸之前先輔以背部膀胱經(jīng)走罐以瀉體內(nèi)實(shí)邪，膀胱經(jīng)從頭至足縱貫全身，五臟六腑的經(jīng)氣均在背部輸注于膀胱經(jīng)上，通過膀胱經(jīng)走罐可以疏通五臟六腑的經(jīng)氣以祛除體內(nèi)痰濁、氣滯、血瘀等實(shí)邪，從而給督脈灸補(bǔ)人體之虛開通道路。

2.4 方法

①準(zhǔn)備：讓患者俯臥在治療床上，充分暴露背部，選取部位為督脈的大椎穴至長強(qiáng)穴，用75%的酒精棉球擦拭行常規(guī)消毒，消毒后鋪上一層紗布。②壘姜：將搗碎的生姜泥均勻地敷在選取部位，使其厚約3～5cm、寬約8～10cm，寬達(dá)膀胱經(jīng)，姜泥要壓平整不留空隙。③鋪艾：接著在姜泥層表面鋪上厚度約1cm的艾絨，輕微按壓，艾絨均勻排布不留空隙。④點(diǎn)火：再以用20mL的注射器抽取少量濃度為95%的酒精均勻?yàn)⒃诎q層表面并點(diǎn)燃。⑤換柱：待艾絨充分燃盡后，用平鏟鏟去艾灰并換上新艾絨，燃燒1次艾絨為1炷。⑥結(jié)束：1次督脈灸過程中總共燒艾絨3炷，待第3炷燃盡無煙火時(shí)，即可將紗布及姜泥一同撤離患者背部。⑦注意事項(xiàng)：每周只行1-2次督脈灸，4周為1療程；施灸期間，忌食生冷辛辣、肥甘厚味及魚腥發(fā)物；慎洗冷水，避風(fēng)寒，節(jié)房事，注意休息[6]。

3 典型案例

張某，女，55歲，龍巖市新羅區(qū)人。初診（2018年10月08日）：患者訴便溏3年余，常因進(jìn)食生冷之品后，大便溏泄、次數(shù)增多，且便中夾有未消化之物。近日，又因不慎作涼，出現(xiàn)腹痛、便溏，遂就診我科門診。辰下：大便溏泄日六七行，少腹悶痛，排便有不盡感，反酸、噯氣，舌淡、苔白膩，脈沉細(xì)。診斷為太陰少陰寒利證，予行督脈灸以溫補(bǔ)脾腎，散寒化濕，每周2次，每次1-1.5h，1療程4周。二診（2018年11月09日）：患者排便次數(shù)已減，為日解2-3次，質(zhì)稀，未見不消化食物，少腹悶痛、排便不盡感較前減輕，余無不適。囑每周1次，每次1-1.5h，1療程4周。三診（2018年12月12日）患者排便次數(shù)正常，大便可成形，余癥皆減。囑每周1次，每次1-1.5h，1療程4周，鞏固療效。后隨訪半年未再發(fā)。

按：本案患者為中年女性，癥見便溏完谷不化，少腹悶痛，以進(jìn)食生冷后加重為其特點(diǎn)，結(jié)合舌脈辨證，當(dāng)屬于太陰少陰寒利證?；颊咂⒛I虛寒，無以運(yùn)化水濕，寒濕下注則見泄瀉；寒濕困脾，脾腎陽虛，腐熟水谷之力不足，則下利清谷；寒濕阻遏中焦，氣機(jī)不暢，不通則痛，故見腹痛；脾氣不降，胃氣上逆，則見反酸、噯氣；此證性寒，遇寒助邪傷正，故進(jìn)食生冷之物易發(fā)作或加劇。通過督脈灸急溫其陽，散其陰寒，則下利自止，本案選用督脈灸不僅貼合仲景“重陽氣”的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)使病瘥后而不易復(fù)，更顯“治未病”之理念。

4 體會(huì)

從長期臨床實(shí)踐中觀察得出，督脈灸具有施灸范圍廣、熱力足、持續(xù)時(shí)間長、溫陽效力強(qiáng)等特點(diǎn)，故對(duì)于治療太陰少陰陽虛里寒證的下利，不僅療效顯著、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，且憑借其操作次數(shù)少，能提高因工作等原因不能經(jīng)常就醫(yī)患者的依從性[7]，同時(shí)采用灸法將藥物通過皮膚滲透到體內(nèi)，直達(dá)病所，減輕了中藥對(duì)胃腸的刺激，也避免了部分患者對(duì)針刺的恐懼心理，療效及優(yōu)勢值得肯定；同時(shí)該治療方法進(jìn)一步豐富中醫(yī)外治治療下利的手段，故而在臨床中具有廣泛推廣的實(shí)際意義。