王憲正，趙 霞，狄留慶，汪受傳＊＊，單進軍＊＊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210023；2.江蘇省兒童呼吸疾?。ㄖ嗅t(yī)藥）重點實驗室 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)研究所 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院 南京 210023）

一般認為“肺與大腸相表里”源于《靈樞》“肺合大腸”的說法，至唐由孫思邈所明確提出，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，其指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實踐，被當今中醫(yī)界及其他領(lǐng)域?qū)W者所重視，并開展了廣泛的研究工作。通過綜述目前對“肺與大腸相表里”的理論研究、臨床研究及實驗研究進展，以期對今后有關(guān)該理論的研究提供參考及方向。

1 理論研究

當今人們多將“肺與大腸相表里”理論追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》），認為《靈樞》所提出“肺合大腸”是關(guān)于“肺與大腸相表里”最早的描述[1-3]。有學(xué)者認為二者并不能完全等同，“肺合大腸”應(yīng)為其前身理論[4-5]。至隋朝，巢元方在《諸病源候論》中所言“肺與大腸為表里，而肺主氣，其候身之皮毛”已與“肺與大腸相表里”十分接近。唐代孫思邈在評注《華佗神方》中，第一次明確提出了“肺與大腸相表里”的說法[2]，此為后世很多醫(yī)家所采納并應(yīng)用于臨床。從理論構(gòu)建[6-7]和古代數(shù)據(jù)庫挖掘[8]角度分析發(fā)現(xiàn)，“肺與大腸相表里”涉及的核心理論主要有經(jīng)脈絡(luò)屬、藏象理論、陰陽學(xué)說、氣機升降以及津液代謝，故相關(guān)學(xué)者的研究主題多從這幾方面進行理論探討。

1.1 經(jīng)脈、臟腑表里相關(guān)的建立-經(jīng)脈絡(luò)屬、藏象理論與陰陽學(xué)說

陰陽理論的影響下，臟腑的三陰三陽屬性得以確立[9]，則肺屬太陰，大腸屬陽明。而陰經(jīng)與陽經(jīng)的表里關(guān)系在此之前已經(jīng)存在，如《靈樞·九針論》曰：“手陽明太陰為表里”，借由這一中介，建立起五臟與六腑的相合關(guān)系，肺與大腸的相合關(guān)系形成，如《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑?！崩^而“根據(jù)臟腑的‘相合’關(guān)系確定十二經(jīng)脈與臟腑之間在經(jīng)脈聯(lián)系上的‘屬絡(luò)’關(guān)系”[10]，肺與大腸的“屬絡(luò)”建立，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”。自此經(jīng)脈、臟腑的表里相關(guān)關(guān)系確立，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“五臟者，故得六腑與為表里……”，但“肺與大腸相表里”未被明確提出。而正由于經(jīng)脈與臟腑相連，經(jīng)脈為人體氣血運行的通道，這就促進了肺與大腸在氣血津液等生命物質(zhì)中的關(guān)聯(lián)[11]。

1.2 氣機升降

“氣機的升降出入是人體氣化功能的基本形式，臟腑的氣化運動，就是升和降的矛盾統(tǒng)一，即所謂氣機升降?！盵12]而肺腸通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬，故林煒爍等[13]認為肺腸氣機升降是肺腸產(chǎn)生氣化功能的機制。肺主一身之氣的生成和運行，如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“諸氣皆屬于肺。”腸傳導(dǎo)功能的維持有賴于肺氣的肅降，如《醫(yī)精經(jīng)義》曰：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導(dǎo)。”肺氣甚或一身之氣的升降協(xié)調(diào)也要依賴大腸的傳導(dǎo)功能，如《類經(jīng)》曰:“大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門。不獨是也，諸府糟粕故由其泄，而臟氣升降依賴以調(diào)?！?/p>

1.3 津液代謝

肺主通調(diào)水道，大腸主津，二者在津液代謝方面相輔相成[14]。肺與大腸通過經(jīng)脈相連，可作為津液運行的通道。肺主行水，可將水液輸送到大腸，使大腸無津枯液竭之害，保持正常傳導(dǎo)功能，如《素靈微蘊》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！蓖瑫r，肺通調(diào)水道功能正常，不會使過多水分從大腸排出，保證了大腸燥化功能的正常發(fā)揮[15]。大腸重吸收由小腸下移的飲食殘渣和剩余水分中的部分水液，轉(zhuǎn)輸?shù)椒沃校M而布散到全身。

2 臨床研究

在漢代之前，表-里診治體系多應(yīng)用于針灸治療，用于指導(dǎo)藥物治療并不多見[16]。同樣地，“肺與大腸相表里”構(gòu)建之初亦是用于指導(dǎo)針灸治療，“肺合大腸”凡兩見于《靈樞》便是例證。繼《傷寒雜病論》，藥物治療學(xué)興起，“肺與大腸相表里”逐步被用來指導(dǎo)藥物治療。迨至宋金元，藥物歸經(jīng)理論形成，藥物治療更占主流。在中國知網(wǎng)中以“肺與大腸相表里”為主題詞檢索文獻，也發(fā)現(xiàn)這一理論見于藥物治療的報道更多。

2.1 藥物治療

2.1.1 肺病治腸-肺病及腸和給邪出路

肺病可及腸，如《素問·咳論》曰：“肺咳不已，則大腸受之”。腸病之后，傳導(dǎo)失司，影響肺之宣肅，會進一步加重肺病，故治腸有助于肺病的緩解。臨床多見此腸病表現(xiàn)為便秘，即便干或排便困難。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發(fā)作期，患者有68.70%伴便秘癥狀，通腑利腸在緩解便秘的同時也改善了肺部癥狀[17]。疾病遷延不愈，轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，腸道受累不減，有學(xué)者根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，采用其自擬補肺通腑湯治療COPD穩(wěn)定期患者32例，取得較好療效[18]。而對咳嗽，江志超[19]認為在治肺的同時，加用潤腸通便的藥物，其治療時間會明顯縮短。

肺病未及腸，即只見肺病而未見便秘或泄瀉等腸病，此時治腸（主要為通腑）則是給邪出路。中醫(yī)兒科名家汪受傳[20]遵“逐邪不拘結(jié)糞”說，在小兒感冒的治療中加入通腑之品，使邪熱從大腸而出，取得較好療效。張英謙等[21]在重癥肺炎患兒的治療中聯(lián)合清熱化瘀散（方中含生大黃、枳實、厚樸），降低了患兒胃腸功能障礙發(fā)生率，提高了臨床療效。這種處理方法在成人急性肺炎的治療過程中也得到印證，羅永寬[22]將住院治療的136例急性肺炎患者隨機分為清肺化瘀瀉腸湯組（方中含生大黃，用量以緩瀉糊狀大便2-3次/d為準）和青霉素組，各68例，結(jié)果清肺化瘀瀉腸湯組痊愈率（82.4%）遠高于青霉素組痊愈率（47.1%）。肺癌的治療亦可從通腑入手，楊佩穎等[23]認為賈英杰教授采用通利大腸的方法，可使壅阻于肺部的痰痕等病理產(chǎn)物從下而去，從而有利于疾病的恢復(fù)。

2.1.2 腸病治肺-腸病及肺和間接治療

腸病可及肺，肺病會加重腸病，治肺有助于腸病的緩解。腸病可波及到肺，古人已有認識，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷三》記載：“邪客大腸及手陽明脈，大腸中熱，大便難，肺氣喘爭，時有饗泄也”?，F(xiàn)代醫(yī)家在大腸癌的臨床研究過程中，也發(fā)現(xiàn)其發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，進一步印證了腸病可及肺這一臨床現(xiàn)象[24-25]。統(tǒng)計分析，屬于大腸癌中醫(yī)藥臨床研究或臨床療效觀察類文獻中的用藥情況，發(fā)現(xiàn)入肺經(jīng)的藥物占比較高，達33.5%[26]。許多醫(yī)家在治療大腸癌和潰瘍性結(jié)腸炎等腸病的同時多兼宣肅肺氣及補益氣津，臨床取得較好效果[27-30]。

腸病未及肺，即只見腸病而未見咳嗽、氣喘等肺病，治肺則為間接治療?！胺沃饕ㄟ^對氣機和津液的調(diào)節(jié)兩個環(huán)節(jié)影響著大便，由肺病所致的大便異常，無論便秘或泄瀉，均可從肺論治，此法稱為‘腸病治肺’?！盵31]對于便秘的治療，在局部治療的基礎(chǔ)上多重視調(diào)理肺部氣機和補益氣陰[32-33]。而對泄瀉的治療，古已有喻嘉言立“逆流挽舟”法，雖為肺感外邪致泄所設(shè)，現(xiàn)已擴展不拘外感[34-35],可作為間接治療法。

2.2 針灸治療——被忽視的針刺理論

據(jù)黃龍祥[6]763先生的考證，針刺之難在于手法，《內(nèi)經(jīng)》中雖有關(guān)于補瀉手法的明文規(guī)定，但時人已有異解，后人更多分歧，所以針術(shù)難傳，這是針法難行的第一個原因；古代針師多秘其術(shù)而不輕易示人，所以古針方鮮有注明針法者，偶有出注者，也多語焉不詳，這是針法難行的第二個原因。而隨著藥物治療學(xué)的興起，“肺與大腸相表里”逐漸被改造為藥物治療理論，故而如今見諸針灸治療的報道要少。而在已有的臨床報道中，有人通過梳理相關(guān)臨床資料認為針灸臨床實踐中肺、大腸經(jīng)穴治療臟腑表里相關(guān)疾病，主要表現(xiàn)為肺經(jīng)穴位治療大腸疾病，大腸經(jīng)穴位治療肺系疾病[36]。另有人把“肺與大腸相表里”放在經(jīng)、穴互通的視角下研究，指導(dǎo)針灸治療主要體現(xiàn)在“表里同治”和“表里互治”兩個方面[37]。

3 實驗研究

古人眼中肺與大腸借由經(jīng)絡(luò)直接相連，通過氣血津液相互影響。另外，在“經(jīng)絡(luò)實質(zhì)”研究的大背景下，初期階段許多學(xué)者致力于研究發(fā)現(xiàn)肺腸相連的實體結(jié)構(gòu)，但經(jīng)多年探索并未得到學(xué)界公認的此種實體結(jié)構(gòu)。此后開始轉(zhuǎn)變思路，認為肺腸相關(guān)可能并不是借由某種實體結(jié)構(gòu)直接產(chǎn)生，而可能是一個涉及多因素的動態(tài)過程，故從早期胚胎、信號通路、粘膜免疫多個方面進行研究，近年來更是開拓了微生物菌群的新領(lǐng)域，提出了“腸-肺軸”的概念。

3.1 實體結(jié)構(gòu)

對肺腸之間實體結(jié)構(gòu)的研究，主要集中在血管、淋巴管和筋膜支架方面。大腸損傷可通過血液循環(huán)影響到肺，如采用體外直腸不全結(jié)扎法造模，發(fā)現(xiàn)模型組大鼠肺部充血水腫嚴重，血漿內(nèi)皮素（ET）水平、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量和TNF-αmRNA表達明顯升高，而給大承氣湯后肺部充血水腫減輕，三者水平降低[37]。肺部炎癥亦可通過血液循環(huán)影響大腸，通過對50例肺炎患者的尸檢研究表明，在肺部病理改變的同時，多兼有腸道充血水腫、大腸腺杯狀細胞減少、糖蛋白和黏蛋白含量降低等病理改變[39]。

相似的，結(jié)扎大鼠腸系膜淋巴管，結(jié)果對失血-脂多糖（LPS）所致急性肺損傷（ALI）表現(xiàn)出拮抗作用，表明腸系膜淋巴液在大鼠急性肺損傷中發(fā)揮重要作用，提示淋巴管可能是肺與腸道相互關(guān)聯(lián)的一條途徑[40]。

另有學(xué)者[41-42]在研究經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)過程中，提出經(jīng)絡(luò)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是人體筋膜支架，構(gòu)建了一個新的“自體監(jiān)控系統(tǒng)”。肺與大腸亦是通過經(jīng)絡(luò)相連，此項研究從另一個角度為肺、腸連接找到了實體結(jié)構(gòu)。

3.2 粘膜免疫

“粘膜免疫系統(tǒng)由呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道及某些外分泌腺（如淚腺、唾液腺和乳腺等）粘膜相關(guān)的淋巴組織共同構(gòu)成的相對獨立的體系，由于其所處的解剖位置和分布部位的特殊性粘膜免疫系統(tǒng)既是機體系統(tǒng)免疫的重要組成部分，同時又具有其相對獨立性?！盵43]其中呼吸道和胃腸道具有典型的粘膜結(jié)構(gòu)（主要有上皮、固有層構(gòu)成），都是人體與外界接觸并完成物質(zhì)交換的部位；都能分泌大量sIgA，是sIgA免疫反應(yīng)的主要場所，并通過“歸巢”及共同免疫系統(tǒng)相聯(lián)系，成為二者相關(guān)性的重要基礎(chǔ)[44]。探討哮喘發(fā)病過程中粘膜免疫和“肺與大腸相表里”的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大鼠的肺、大腸中CD4+、CD8+的表達明顯增高，認為CD4+、CD8+T淋巴細胞在一個側(cè)面為“肺與大腸相表里”提供了物質(zhì)聯(lián)系[45]；而eotaxin、mRNA及SIgA等介質(zhì)在肺和腸道中的同時表達，也表明其與這一理論密切相關(guān)[46]。

3.3 腸道菌群

迄今為止，胃腸道仍然是研究得最好的與宿主相關(guān)的微生態(tài)系統(tǒng)，一方面因為其豐富的微生物種類，另一方面因為微生物群可以通過糞便剖析[47]。近年來，亦有人從腸道菌群的角度驗證“肺與大腸相表里”的合理性，為這一理論的研究提供了新的視角。慢性肺系疾病會導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡及菌群移位，而大黃能夠抑制腸道細菌及防止菌群移位，達到治療肺病的目的，故本研究認為糾正并保持腸道微生態(tài)的平衡可能是“肺與大腸相表里”的機制之一[48]。張良登等[49]將112例患者分為肺病組和非肺病組，分析其便球桿菌群特點，結(jié)果肺病患者存在明顯腸道菌群失調(diào)。同樣，急性肺系疾病如病毒性肺部感染也可以引起腸道微生物區(qū)系和腸道環(huán)境的改變[50]。

3.4 “腸-肺軸”的提出

隨著微生物群研究的不斷深入，目前研究人員正在研究微生物群如何影響遠端部位的免疫，特別是腸道微生物群如何影響其他器官，“腸-肺軸”術(shù)語便是在這樣的研究背景下誕生的[47]?？梢姡澳c-肺軸”是融合了腸道菌群和免疫學(xué)兩方面的研究。已有證據(jù)逐漸表明微生物可以在不同位點間直接傳遞，如微生物從腸道向肝的轉(zhuǎn)移[49]，在敗血癥和急性呼吸窘迫綜合征中，也可觀察到細菌從胃腸道向肺的傳遞[51]?，F(xiàn)在的研究多關(guān)注各種腸道微生物的代謝物，這些代謝物能夠通過直接或間接機制與宿主相互作用，從而影響宿主代謝[52]，但這些代謝物對肺部的影響并不清楚[47]。

4 展望

古人發(fā)現(xiàn)了肺與大腸之間的特定聯(lián)系，并通過經(jīng)脈絡(luò)屬、陰陽學(xué)說及藏象理論構(gòu)建了“肺與大腸相表里”，氣血津液可以通過經(jīng)脈在肺、大腸之間運行，作為二者相互影響的媒介，亦為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。然而，當今時代中醫(yī)理論研究僅厘清理論的構(gòu)建機制和背景并不夠，還應(yīng)為科研工作者指出研究方向、提出科學(xué)命題，以賦予中醫(yī)理論科學(xué)內(nèi)涵。對于“肺與大腸相表里”，可提出的一個重要科學(xué)命題是：肺與大腸之間存在特定的聯(lián)系，研究重點為揭示肺、腸相關(guān)的科學(xué)機制，而不是驗證經(jīng)脈循行或陰陽學(xué)說。

“肺與大腸相表里”構(gòu)建之初是用于指導(dǎo)針灸治療，隨著藥物治療學(xué)的興起，逐漸應(yīng)用于藥物治療領(lǐng)域，而今更多用于指導(dǎo)藥物治療，在針灸治療上的指導(dǎo)作用被忽視，針灸工作者需要進一步探索其在針灸臨床上的應(yīng)用價值。藥物治療方面，肺病治腸并不都是受“肺與大腸相表里”的指導(dǎo)，亦受“給邪出路”或溫病學(xué)“下不厭遲”治療思想的指導(dǎo)，臨床上要進一步探索“肺與大腸相表里”的適用情況。

實驗研究方面，初始從肺、大腸之間的實體結(jié)構(gòu)入手，經(jīng)多年研究這種特殊結(jié)構(gòu)也并未得到學(xué)界公認。而后從粘膜免疫、腸道菌群等方面探索，多是單一方法的相關(guān)性探索。隨著系統(tǒng)生物學(xué)的興起，多種組學(xué)方法的應(yīng)用，將微生物研究和免疫研究等可結(jié)合在一起，提出了“腸-肺軸”的概念，將“肺與大腸相表里”的機制研究過渡到新的階段。