萬 雯，李軍祥，孫中美，丁龐華，常 青＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學 北京 100029）

功能性便秘（Functional constipation,FC）是以排便困難，排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)的功能性腸病[1]，需排除器質(zhì)性病變、全身系統(tǒng)性疾病及藥物引起的繼發(fā)性便秘，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷。FC患病率逐年升高，調(diào)查[2]表明FC患病率為6%，女性多于男性，且年齡在60-80歲的人比30-39歲的人更容易患病。長期便秘會導致胃腸神經(jīng)功能紊亂，誘發(fā)老年人群心腦血管意外甚至猝死，并與結直腸癌、肝性腦病等[3]相關。因此，對于FC的防治至關重要。其發(fā)病多與盆底肌協(xié)調(diào)障礙、肛門內(nèi)括約肌功能障礙、腸道神經(jīng)系統(tǒng)病變、腸道菌群失調(diào)等[4]有關。近年來，隨著微生物研究技術的發(fā)展，逐漸揭示了腸道微生態(tài)在FC中的重要作用。本文結合國內(nèi)外相關文獻報道，對FC患者腸道微生態(tài)的變化及調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)治療FC的中西醫(yī)進展作一綜述，旨在為FC的治療及后續(xù)研究方向提供參考。

1 腸道微生態(tài)

1.1 概述

腸道微生態(tài)是指存在于人體胃腸道內(nèi)的微生物群落，由數(shù)以萬億計的細菌、病毒、真菌、古細菌和真核生物組成。雖然沒有健康腸道微生態(tài)的標準定義，但其重要特征是具有高水平多樣性、穩(wěn)定性、抗應激相關變化和代謝途徑高水平冗余的微生物組[5]。人體腸道菌群根據(jù)定植部位的不同分為三個生物層[6]：膜菌群，主要由雙歧桿菌和乳酸桿菌組成；中層為糞桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌等厭氧菌；表層主要是大腸埃希菌、腸球菌等好氧和兼性好氧菌。

1.2 腸道微生態(tài)的生理意義

腸道各菌群間互相制約，相互依存，維持一定的生態(tài)平衡。腸道菌群可以維持腸粘膜屏障的結構完整性[7]，并參與宿主的多項生理過程，有研究表明[8]腸道菌群通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝和免疫的途徑參與了腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)。

2 FC患者腸道微生態(tài)的研究

2.1 腸道微生態(tài)的研究方法

腸道微生態(tài)的研究大體經(jīng)歷了三個階段[9]，培養(yǎng)依賴的方法、傳統(tǒng)分子生物學方法、宏基因組學方法。培養(yǎng)依賴的方法費時費力，培養(yǎng)過程中菌種比例會發(fā)生改變。傳統(tǒng)分子生物學通量低，研究結果具有片面性。宏基因組學可以對腸道微生物進行高靈敏度的精確定量，實現(xiàn)對腸道微生物全部菌種的結構和功能的整體研究，有力地推動了腸道微生態(tài)多樣性與疾病相關性的研究。

2.2 FC患者腸道微生態(tài)的變化

由于標本采集、實驗技術方法的不同，或外在因素（地域、飲食、年齡等）對腸道微生態(tài)的影響，使不同研究得到的FC患者腸道微生態(tài)的變化不相一致。Zoppi G等[10]通過傳統(tǒng)微生物學方法研究兒童腸道菌群組成，發(fā)現(xiàn)便秘兒童糞便中的梭菌和雙歧桿菌顯著增加。Khalif[11]等研究發(fā)現(xiàn)成人便秘患者中雙歧桿菌屬和乳酸桿菌屬等優(yōu)勢菌群的濃度顯著降低，而潛在的致病細菌和真菌顯著增加。王芳等[12]通過便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)FC患者腸道內(nèi)雙歧桿菌異常比例較健康組顯著增高（P＜0.01），真菌、腸球菌異常比例顯著增高（P＜0.01），乳酸桿菌比例無差異（P＞0.05）。李姝敏等[13]應用16SrDNA基因測序發(fā)現(xiàn)老年人便秘患者柯林斯菌屬、嗜膽菌屬有更高的相對豐度，且兩者的豐度與大便稠度呈正相關。

上述研究均表明腸道菌群在FC的發(fā)生發(fā)展中有著重要作用，并進一步指出成人與兒童腸道菌群的變化存在差別，臨床治療應注意區(qū)別。另外，研究大多是基于糞便菌群，Parthasarathy等[14]對便秘患者乙狀結腸黏膜菌群和糞便樣品分別進行聚類分析和多樣性分析，發(fā)現(xiàn)乙狀腸黏膜菌群的變化與便秘的關系更為密切。因此，規(guī)范腸道菌群的測定方法將有助于FC患者腸道菌群變化的研究。

3 微生態(tài)制劑和糞菌移植對FC患者腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)

目前，國內(nèi)外對FC的治療主要包括一般治療、口服藥物、灌腸、生物反饋和外科治療等，瀉藥和促動力藥是臨床一線用藥，但其副作用多，存在藥物依賴，微生態(tài)制劑如益生菌、益生元和合生元及糞菌移植由于其功效和安全性在FC的治療中被廣泛關注[15]。

3.1 益生菌對FC患者腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)

Tannock[16]將益生菌（probiotics）定義為攝入一定數(shù)量后通過改善腸道平衡有益地影響宿主的活微生物細胞制劑。已有許多關于益生菌治療FC的研究，大多數(shù)主要通過對大便次數(shù)、糞便性狀以及便秘相關臨床癥狀改善來觀察療效。Turan I等[17]使用含益生菌的酸奶治療20例FC患者，4周后患者排便次數(shù)增加（P＜0.001），大便稠度改善（P=0.014），使用瀉藥的頻率減少（P=0.031），結腸傳輸時間較治療前縮短（P=0.013）。一項meta分析[18]共納入1182例成人FC患者，顯示益生菌減少了腸道運動時間12小時/周，大便次數(shù)增加1.3次/周，并且與益生菌的種類有關，雙歧桿菌可顯著改善癥狀，而干酪乳桿菌Shirota則無益處。

益生菌治療FC的作用機制主要包括以下三方面：

（1）改善腸道微環(huán)境

Waller等[19]提出益生菌代謝產(chǎn)生有機酸，如乳酸桿菌、酪酸桿菌產(chǎn)生醋酸和乳酸等酸性代謝產(chǎn)物，降低腸腔內(nèi)pH值，從而刺激腸道蠕動。另一方面，益生菌通過改善腸道免疫防御屏障來清除腸道有害菌[20]。

（2）縮短結腸傳輸時間

Marteau等[21]予健康女性志愿者活雙歧桿菌，研究表明總的結腸傳輸時間可縮短21%，乙狀結腸的傳輸時間縮短39%。謝尚奎等[22]發(fā)現(xiàn)結腸慢傳輸型（STC）大鼠糞便中腸道乳酸桿菌及雙歧桿菌數(shù)明顯減少，用乳酸桿菌及雙歧桿菌干預后，發(fā)現(xiàn)可恢復結腸STC大鼠腸道菌群狀態(tài)及消化腸道排空時間。

（3）改善腸道感覺運動功能

腸道菌群不僅調(diào)控腸道活動，還可通過腸-腦軸影響、調(diào)控宿主的腦功能和行為。Tillisch等[23]對一組健康女性用益生菌FMPP（包含雙歧桿菌屬，嗜熱鏈球菌，乳酸桿菌和乳酸球菌屬）干預，通過功能磁共振成像獲得干預前后大腦對情緒的反應，發(fā)現(xiàn)益生菌可調(diào)節(jié)大腦內(nèi)臟感覺和軀體感覺皮質(zhì)區(qū)，并且對腸道上皮細胞、腸道免疫功能和腸神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的特征性影響。

3.2 益生元對FC患者腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)

益生元（prebiotics）是不易消化的營養(yǎng)物質(zhì)[24]，選擇性地刺激腸道有益菌的生長和代謝，從而改善腸道內(nèi)環(huán)境。Marteau等[25]的研究給老年性便秘患者每日補充15g菊粉，治療28天后便秘癥狀得到緩解，糞便中的細菌總數(shù)（P＜0.01）和雙歧桿菌濃度（P＜0.001）顯著增加。Wang等[26]用不同劑量的低聚糖干預便秘模型大鼠，研究顯示大鼠腸道內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌的水平和糞便中短鏈脂肪酸的濃度均升高，且高劑量低聚糖緩解便秘的效果最顯著。然而，Chmielewska等[27]的RCT研究中用葡甘露聚糖治療36名FC兒童，以麥芽糖糊精為安慰劑對照，發(fā)現(xiàn)葡甘露聚糖組和安慰劑組之間無顯著差異，且在研究第1周和第4周時，治療組的腹痛發(fā)作更為頻繁。因此，益生元也可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)治療FC，但其安全性、有效性及遠期療效仍需進一步研究。

3.3 合生元對FC患者腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)

合生元（synbiotic）是益生菌和益生元相結合的微生態(tài)制劑，同時發(fā)揮益生菌的活性及益生元的刺激保護作用，增加腸道有益菌的數(shù)量，抑制有害菌的生長，調(diào)節(jié)腸道菌群失衡。Ding C等[28]用合生元治療100名慢傳輸型便秘患者，結果表明合生元可有效增加大便次數(shù)，減少結腸傳輸時間，減輕便秘相關癥狀。李秀峰[29]用乳果糖聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療老年FC患者，對照組單服用乳果糖，結果顯示治療組總有效率明顯高于對照組（92.7%vs 75%）。黃林生等[30]采用合生元制劑治療FC患者，發(fā)現(xiàn)治療前后門水平菌群結構沒有發(fā)生改變，但在屬水平上21個菌屬豐度發(fā)生明顯改變。以上研究均說明合生元治療FC效果確切，可成為一種新的臨床治療策略。

3.4 糞菌移植對FC患者腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)

糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）是目前微生態(tài)治療的一個重要研究方向，是指將糞便通過特殊的方式從健康供體轉移到患者腸道內(nèi)，重建患者的腸道微生態(tài)，由此治愈因腸道微生態(tài)失調(diào)所致的疾病[31]。Tian等[32]對60名FC患者經(jīng)FMT干預6天，對照組予常規(guī)治療，結果表明干預組比對照組治愈率高30%，臨床癥狀改善率存在顯著差異（P=0.04）。鄒標等[33]通過FMT治療了4例兒童難治性功能性便秘，并對供體和FMT治療前后患兒的糞便標本進行檢測分析，結果顯示患兒接受FMT治療后腸道菌群多樣性下降，腸道有害菌受到抑制、有益菌增加，且患兒與供體的腸道菌群差異先增大后逐漸縮小。Kurokawa等[34]的一項觀察性研究結果表明，F(xiàn)MT可以改善抑郁和焦慮癥狀，微生物群多樣性的增加可能有助于改善患者的情緒。劉巧云等［35］采用FMT聯(lián)合聚乙二醇治療FC患者，發(fā)現(xiàn)治療3個月后焦慮、抑郁評分均低于治療前（P＜0.05）。

目前，F(xiàn)MT尚未廣泛應用于臨床，仍有許多問題亟待解決，糞菌供體的篩選、糞菌液的制作、儲存和給藥方式尚未存在統(tǒng)一的標準，其安全性也有待進一步研究。利用基因組學和代謝組學分析FMT前后腸道菌群的改變，并進一步觀察腸道菌群代謝產(chǎn)物在疾病治療中的作用和機制，將有助于推進FMT在臨床的廣泛應用。

4 中醫(yī)藥對FC患者腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)

4.1 FC與腸道微生態(tài)的中醫(yī)認識

根據(jù)FC的癥狀特點，中醫(yī)將之歸于“大便難”“脾約”“后不利”“秘結”等范疇。臨床將FC分為熱積秘、寒積秘、氣虛秘、氣滯秘、陰虛秘、陽虛秘和血虛秘七個證型進行辨證論治[1]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃治”，腸道微生態(tài)平衡可看作是陰陽平衡，腸道菌群紊亂即陰陽失衡。腸道菌群正常的種類、數(shù)量和分布促進了大腸傳化糟粕的功能，腸道內(nèi)有益菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等可視為正氣，其潛在致病菌和真菌等有害菌及其代謝產(chǎn)物可視為邪氣，腸道菌群紊亂，正邪交爭，加之飲食、情志失調(diào)，則大腸傳導失司，糟粕內(nèi)結，遂成便秘。

4.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)FC患者腸道微生態(tài)的研究

研究發(fā)現(xiàn)很多中藥單藥有助于維持FC患者腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。補益類藥物如黨參、茯苓[36]、白術[37-38]等均具有促進腸道有益菌的增殖，達到平衡腸道微生態(tài)的作用，從而治療FC。潤下類藥物如火麻仁[39]使乳酸菌、丁酸梭菌、Blautia屬及羅氏菌等菌群豐度增加，產(chǎn)生短鏈脂肪酸（short chain fatty acid，SCFAs）增多，降低腸腔內(nèi)pH值，并可修復損傷的腸黏膜，即中醫(yī)的“補瀉兼施”法，使便秘大鼠的癥狀得到有效緩解。

隨著研究的深入，中藥復方對FC患者腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)作用也逐漸被闡釋。熱積秘宜清熱潤腸，別平華[40]研究發(fā)現(xiàn)三承氣湯均能顯著降低大腸桿菌菌量，調(diào)胃承氣湯能顯著增加雙歧桿菌、乳桿菌菌量，周曉燕[41]等發(fā)現(xiàn)硝菔通結方能有效增加腸道菌群多樣性和菌落的豐富度。氣滯秘宜順氣導滯，李丹丹[42]等用四磨湯口服液干預脾虛氣滯型便秘小鼠，發(fā)現(xiàn)小鼠腸道內(nèi)細菌總數(shù)顯著增加（P＜0.01），乳酸菌顯著減少（P＜0.05），雙歧桿菌數(shù)目顯著增加（P＜0.01）。FC患者往往氣虛與陰虛并存，益氣養(yǎng)陰類方如黃芪潤腸丸[43]使便秘患者G+桿菌增多、益氣養(yǎng)陰通便方[44]對雙歧桿菌和乳酸桿菌的治療有顯著差異。陽虛秘宜溫潤通便，張雙喜等[45]對59例老年FC患者予琥珀酸普蘆卡必利片治療，59例在此基礎上加用濟川煎治療，兩組治療后腸道厭氧菌群乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量較本組治療前均明顯增加（P＜0.05），需氧菌群酵母菌、腸桿菌數(shù)量較本組治療前均明顯降低（P＜0.05），且觀察組較對照組改善更明顯（P＜0.05）。

上述研究均表明中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)在FC的治療中發(fā)揮著重要的作用，主要體現(xiàn)在增加腸道有益菌如雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量，減少腸道厭氧菌等方面。從中醫(yī)整體觀念、陰陽學說和正邪理論的角度，結合中醫(yī)辨證論治，理解腸道微生態(tài)在FC中的作用機制，并進一步應用宏基因組學發(fā)現(xiàn)不同證型的特異性菌屬，將為中醫(yī)藥治療FC提供新的理論依據(jù)。

5 小結

微生態(tài)制劑、糞菌移植及中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，在治療功能性便秘中都取得了一定的療效，提示腸道微生態(tài)失調(diào)是功能性便秘發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)。腸道微生態(tài)的變化不僅影響便秘相關癥狀，還與腸道運動感覺功能有關，但其確切機制及因果關系尚不清楚，有待進一步研究。由于腸道內(nèi)環(huán)境受多種因素的影響，個體差異較大，且腸道菌群的測定標準尚未統(tǒng)一，故未能發(fā)現(xiàn)功能性便秘的特異性菌屬。在今后的研究中，通過大樣本的動物實驗和前瞻性的臨床研究，利用高通量測序和宏基因組學技術，明確功能性便秘不同證型的特異性菌屬，并進一步應用代謝組學分析相關菌群微生物的產(chǎn)物，探索腸道微生態(tài)失調(diào)導致功能性便秘的機制，闡釋中醫(yī)藥治療功能性便秘的優(yōu)勢環(huán)節(jié)，將為臨床治療功能性便秘提供新的方向。