張武星

(中國(guó)石化洛陽(yáng)石化公司，河南洛陽(yáng) 471012)

石化企業(yè)具有高溫高壓、易燃易爆、有毒有害等生產(chǎn)特點(diǎn)，屬高危行業(yè)，因變更管理不到位、風(fēng)險(xiǎn)不受控而引發(fā)的事故時(shí)有發(fā)生。變更管理作為過(guò)程安全管理的一個(gè)重要要素，涉及到生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、管理的方方面面，且變更風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和管控對(duì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求比較高，因此，變更管理成了企業(yè)過(guò)程安全管理的一個(gè)難點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，從筆者多次參加國(guó)家?；分攸c(diǎn)縣安全指導(dǎo)服務(wù)和中國(guó)石化HSSE體系審核的情況來(lái)看，企業(yè)變更管理存在問(wèn)題較多，與標(biāo)準(zhǔn)要求差距較大，必須引起企業(yè)高度重視。

1 變更管理典型事故案例

案例1：河北趙縣某化工公司“2·28”重大爆炸事故。2012年2月28日，該公司生產(chǎn)硝酸胍的一車(chē)間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失4 459萬(wàn)元[1]。事故主要原因是：企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝條件、工藝設(shè)施、安全附件等隨意變更,未經(jīng)安全審查。企業(yè)擅自將原料尿素變更為雙氰胺；將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215 ℃提高至255 ℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)270 ℃；增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，增加了導(dǎo)熱油系統(tǒng)的加熱能力；拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，使溫度失去即時(shí)監(jiān)控。

案例2：某石化公司渣油加氫裝置“1·29”火災(zāi)事故。2015年1月29日，為配合渣油加氫裝置標(biāo)定，組織采樣時(shí)，發(fā)現(xiàn)熱低分油采樣器堵塞，無(wú)法采樣，工藝組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)決定在熱低分油控制閥低點(diǎn)放空閥(DN20)處采樣，采樣過(guò)程中發(fā)生火災(zāi)事故。事故主要原因是：對(duì)存在重大風(fēng)險(xiǎn)的采樣作業(yè)沒(méi)有執(zhí)行變更管理制度，沒(méi)有開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分析、制定作業(yè)方案和編制應(yīng)急預(yù)案等防范措施。

案例3：江蘇連云港某公司“12·9”重大爆炸事故。2017年12 月 9 日，該公司間二氯苯裝置發(fā)生爆炸，造成 10人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4 875萬(wàn)元[2]。事故主要原因是：未執(zhí)行變更管理要求，擅自取消保溫釜爆破片，使設(shè)備安全性能降低；更改壓料介質(zhì)，使用壓縮空氣(0.58 MPa)代替氮?dú)?0.15 MPa)壓料，使高溫物料與空氣接觸，反應(yīng)加劇(超量程)；改造尾氣處理系統(tǒng)，造成尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物(夾帶硫酸)串入1#保溫釜。

案例4：上海某公司“5·12”閃爆事故。2018年5月12日，在該公司一苯罐進(jìn)行檢維修作業(yè)過(guò)程中，因苯罐發(fā)生閃爆，造成在罐內(nèi)進(jìn)行浮盤(pán)拆除作業(yè)的6名作業(yè)人員死亡[3]。事故主要原因是：企業(yè)管理人員在確認(rèn)浮盤(pán)浮箱無(wú)修復(fù)價(jià)值、決定更換，當(dāng)時(shí)浮箱殘留有大量苯，原施工內(nèi)容和環(huán)境已發(fā)生了重大變更，但施工方案卻沒(méi)有進(jìn)行調(diào)整，沒(méi)有進(jìn)行新的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和增加風(fēng)險(xiǎn)管控措施，仍安排承包商實(shí)施浮盤(pán)拆除工作。

上述事故案例充分暴露出企業(yè)在變更管理方面存在嚴(yán)重缺失，在設(shè)備、生產(chǎn)原料、工藝條件、工藝設(shè)施、安全附件、壓料介質(zhì)、尾氣處理系統(tǒng)、采樣、施工內(nèi)容等方面發(fā)生變更時(shí)，沒(méi)有實(shí)施變更管理，沒(méi)有對(duì)變更帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和管控，最終導(dǎo)致了事故發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的過(guò)程安全事故都可追溯到“不適當(dāng)?shù)淖兏保虼俗兏芾淼膶?shí)質(zhì)是對(duì)潛在事故的預(yù)防和控制。

2 變更管理的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求

變更管理的相關(guān)規(guī)定有：①《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(安監(jiān)總管三[2013]88號(hào)) 中的“十、變更管理”；②GB/T45001—2020/ISO 45001:2018《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》中的“8.1.3 變更管理”、“A.8.1.3 變更管理”；③AQ/T3034—2010《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》中的“4.9變更管理”；④AQ/T3012—2008《石油化工企業(yè)安全管理體系實(shí)施導(dǎo)則》中的“10變更管理”；⑤《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(安監(jiān)總管三[2011]93號(hào))中的“3.6變更”；⑥《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》(應(yīng)急[2019]78號(hào))。

3 變更管理中存在的主要問(wèn)題

3.1 變更管理制度不完善

a) 變更范圍界定不全面。《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理。但審核中發(fā)現(xiàn)，某些企業(yè)的變更管理制度中未涵蓋上述變更范圍，缺少公用工程、備件、材料、化學(xué)品等變更內(nèi)容。在對(duì)工藝、設(shè)備、生產(chǎn)組織方式等方面的變更范圍界定時(shí)存在較多遺漏，如工藝方面缺少原料性質(zhì)的變化、超出設(shè)計(jì)能力范圍的負(fù)荷調(diào)整等。另外，為深刻吸取案例2和案例4的教訓(xùn)，應(yīng)把作業(yè)活動(dòng)的變更納入變更范圍，包括：作業(yè)內(nèi)容的變更、作業(yè)范圍和地點(diǎn)的變更、作業(yè)方式和工具的變更、作業(yè)時(shí)間和人員的變更等。

b) 變更等級(jí)的界定沒(méi)有可操作性。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對(duì)變更等級(jí)的劃分和界定沒(méi)有統(tǒng)一要求，一般情況下，可分為一般變更、較大變更、重大變更。部分企業(yè)采用定性界定，如某企業(yè)對(duì)重大變更的界定為：是指影響較大、涉及重大工藝參數(shù)、規(guī)格型號(hào)、管理標(biāo)準(zhǔn)等的改變，導(dǎo)致工藝技術(shù)改變、設(shè)施功能變化、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)增大、管理標(biāo)準(zhǔn)偏離等，這種定性方法不具有可操作性，在執(zhí)行時(shí)，易造成隨意降低變更等級(jí)、減少審批環(huán)節(jié)等問(wèn)題。部分企業(yè)依據(jù)變更風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行界定，但實(shí)踐中，如果對(duì)風(fēng)險(xiǎn)矩陣標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法培訓(xùn)不到位，變更等級(jí)的劃分就會(huì)因人而異。因此需要在制度中明確一種具有可操作性且較為科學(xué)的變更等級(jí)評(píng)估方法。

c) 變更記錄表單不完善。某些企業(yè)的變更管理制度中缺少統(tǒng)一的變更記錄表單，在執(zhí)行變更時(shí)，不同的變更主管部門(mén)會(huì)制訂出不同的變更記錄表單，由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)企業(yè)審核或?qū)徍瞬徽J(rèn)真，變更記錄表單內(nèi)容往往缺失變更等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等關(guān)鍵內(nèi)容，從而造成變更管理失控。如某企業(yè)“加氫裂化裝置R1101入口溫度、熱高分V1102液位、V1203頂壓力、T1201底溫度因原料性質(zhì)發(fā)生變化進(jìn)行修訂”的變更記錄中，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，且變更記錄表格中缺少變更等級(jí)、變更實(shí)施、變更驗(yàn)收等內(nèi)容。

3.2 應(yīng)納入變更管理的項(xiàng)目而未納入變更管理

a) 是否納入變更管理隨意性大。雖然有的企業(yè)在變更管理制度中規(guī)定了變更范圍，但比較籠統(tǒng)、模糊，沒(méi)有可操作性，當(dāng)遇到某一項(xiàng)具體變更時(shí)，無(wú)法對(duì)號(hào)入座。另一方面，由于部分企業(yè)對(duì)變更管理不重視，有制度不執(zhí)行，不檢查、不考核，善于做表面文章，每年會(huì)做幾份變更管理資料，以應(yīng)付檢查。如某企業(yè)2018年僅有一次工藝變更記錄，與企業(yè)實(shí)際情況嚴(yán)重不符。某企業(yè)催化柴油轉(zhuǎn)化裝置F1101主火嘴壓力低低聯(lián)鎖停用、爐1201瓦斯流量低低聯(lián)鎖停用均未按規(guī)定辦理變更審批手續(xù)。

b) 對(duì)存在重大風(fēng)險(xiǎn)的變更項(xiàng)目未納入變更管理。某些企業(yè)重視效益，忽視安全，對(duì)變更可能帶來(lái)的重大風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，心存僥幸。如某些企業(yè)對(duì)危化品儲(chǔ)罐尾氣聯(lián)通回收系統(tǒng)項(xiàng)目未納入變更管理，沒(méi)有組織分析危化品儲(chǔ)罐尾氣聯(lián)通可能帶來(lái)的重大火災(zāi)爆炸風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)一些必要的安全措施(如防爆轟型阻火器、安全聯(lián)鎖切斷等)都未實(shí)施。

3.3 變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位

a) 變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確。某企業(yè)TFA(2-甲基-4-甲氧基二苯胺)水解工藝由原來(lái)的片堿法變更為甲醇鈉法，變更風(fēng)險(xiǎn)分析一欄為“在安全環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)方面的安全系數(shù)得到提升，工藝變更無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”，沒(méi)有分析出變更后甲醇鈉甲醇溶液帶來(lái)的易燃易爆風(fēng)險(xiǎn)。某企業(yè)甲醇運(yùn)行部“油增壓泵油溫聯(lián)鎖長(zhǎng)期解除”變更審批表中，危害識(shí)別為“無(wú)”，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為“無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”。某企業(yè)BDO運(yùn)行部報(bào)警參數(shù)修改近百項(xiàng)，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全是“無(wú)安全風(fēng)險(xiǎn)”。

b) 變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面。某企業(yè)煉油事業(yè)部“柴油加氫裝置柴油泵P202/AB密封升級(jí)”項(xiàng)目，沒(méi)有識(shí)別設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)。某企業(yè)3#硫黃捕集器V603尾氣出口壓力聯(lián)鎖PT6011切除變更，僅對(duì)人員安全教育等管理類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，未針對(duì)變更可能導(dǎo)致的操作及運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。某企業(yè)設(shè)備變更記錄，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中僅對(duì)設(shè)備變更施工過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，未對(duì)設(shè)備變更后的設(shè)備運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

c) 變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位的深層次原因是：企業(yè)對(duì)變更管理不重視，變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式，沒(méi)有按照制度要求成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，而是由經(jīng)辦人一人評(píng)估，如果經(jīng)辦人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足或不認(rèn)真評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論就會(huì)有失偏頗，加之審批人員把關(guān)不嚴(yán)，變更風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)遺漏，進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺失。

3.4 變更風(fēng)險(xiǎn)管控措施沒(méi)有可操作性

某企業(yè)2019年9月3日摘除了壓縮機(jī)二段分液罐的液位高高聯(lián)鎖，2019年10月3日聯(lián)鎖投運(yùn)，在該聯(lián)鎖摘除和投運(yùn)時(shí)的應(yīng)急安全措施為“識(shí)別液位高低報(bào)警，加強(qiáng)巡檢力度”，不具可操作性。查某企業(yè)氯丙烯儲(chǔ)罐液位聯(lián)鎖摘除和恢復(fù)工作票，風(fēng)險(xiǎn)控制表中的“工藝上采取的安全措施”一欄填寫(xiě)為“轉(zhuǎn)為人工操作”，不具體，無(wú)法操作。

3.5 變更管理程序執(zhí)行不嚴(yán)格

a) 變更審批手續(xù)不全。某煉油事業(yè)部“柴油加氫裝置柴油泵P202/AB密封升級(jí)”項(xiàng)目，變更審批簽字不全。某聚乙烯醇運(yùn)行部醇解單元煮洗水改造項(xiàng)目設(shè)計(jì)變更申請(qǐng)單未完成審批流程，但已改造完成。

b) 變更涉及的操作規(guī)程、工藝參數(shù)等技術(shù)文件沒(méi)有同步修改。如某企業(yè)1#乙烯裝置DA406塔釜壓力取壓點(diǎn)位置變更至塔頂，在工藝技術(shù)規(guī)程工藝參數(shù)表中仍為塔釜壓力。查某煉油四部工藝變更控制表“白土罐V4104-B出口管線(xiàn)上新增吹掃頭，白土罐頂部新增去低瓦管線(xiàn)”投用前，未同步對(duì)操作法進(jìn)行修訂。某乙烯裝置汽油分餾塔/急冷水塔改造后，關(guān)鍵參數(shù)裂解氣進(jìn)塔溫度未納入工藝卡片。某儲(chǔ)運(yùn)車(chē)間220罐存儲(chǔ)介質(zhì)由混合芳烴變更為甲醇，車(chē)間工藝技術(shù)規(guī)程中，未增加甲醇的安全技術(shù)說(shuō)明。

c) 變更未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。某BDO運(yùn)行部“甲醛循環(huán)風(fēng)機(jī)密封改造”項(xiàng)目變更后，沒(méi)有進(jìn)行驗(yàn)收。某煉油三部焦化裝置P104/1、P205/2設(shè)備更新手續(xù)，變更開(kāi)始時(shí)間2017年6月1日，申請(qǐng)時(shí)間2017年9月2日，變更完成后未進(jìn)行驗(yàn)收。

4 變更管理對(duì)策

4.1 建立健全變更管理制度

a) 變更管理范圍的界定是變更管理的一大難點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確識(shí)別出變更事項(xiàng)是做好變更管理的第一步?！秶?guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中均原則性地界定了變更范圍，如果企業(yè)照抄照搬，則很難讓變更申請(qǐng)人員準(zhǔn)確識(shí)別變更事項(xiàng)，因此，建議：結(jié)合企業(yè)實(shí)際，對(duì)變更事項(xiàng)進(jìn)行分類(lèi)細(xì)化[4]，給出一個(gè)具體的變更事項(xiàng)示例表，并不斷補(bǔ)充完善，以方便識(shí)別變更事項(xiàng)。另外，對(duì)于新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目，如果已履行了安全“三同時(shí)”管理流程，就不必再履行變更管理流程了，因?yàn)榘踩叭瑫r(shí)”管理體系和管理程序已比較完善，風(fēng)險(xiǎn)管控較為嚴(yán)格。在制度中還應(yīng)明確不屬于變更管理范圍的事項(xiàng)，如：工藝參數(shù)、設(shè)備運(yùn)行參數(shù)在控制指標(biāo)范圍內(nèi)的調(diào)整；設(shè)備設(shè)施的維護(hù)；更換同一型號(hào)的設(shè)備、管線(xiàn)和配件；修理或重新校驗(yàn)的儀器、儀表等。

b) 明確變更管理部門(mén)的職責(zé)。變更管理不到位，很大程度上是變更管理職責(zé)不清。按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)變更誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，要厘清和落實(shí)好變更管理的歸口管理部門(mén)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)和屬地單位的職責(zé)。建議：歸口管理部門(mén)負(fù)責(zé)變更管理制度的制修訂和變更管理執(zhí)行情況的監(jiān)督。各業(yè)務(wù)主管部門(mén)具體負(fù)責(zé)各自分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的變更管理。屬地單位負(fù)責(zé)變更事項(xiàng)申請(qǐng)，組建變更評(píng)估小組，開(kāi)展變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定變更風(fēng)險(xiǎn)控制措施和應(yīng)急處置方案。

4.2 重點(diǎn)做好變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管控

a) 變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否全面和準(zhǔn)確，是變更管理的又一大難點(diǎn)。如果變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面或不準(zhǔn)確，風(fēng)險(xiǎn)管控措施就不可能有效，風(fēng)險(xiǎn)就不可能得到有效管控。對(duì)于工藝和設(shè)備變更風(fēng)險(xiǎn)，通常要評(píng)估：變更方案帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、變更方案實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)、變更方案實(shí)施后的風(fēng)險(xiǎn)。在評(píng)估變更方案帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要考慮變更方案對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的影響，可采用的風(fēng)險(xiǎn)分析方法有：HAZOP、LOPA、What-if、FMEA、Bow-tie、QRA等。變更方案實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，主要是施工涉及的動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處作業(yè)、臨時(shí)用電、加拆盲板等作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，可采用的風(fēng)險(xiǎn)分析方法有：JSA、SCL、PHA等，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)主要靠相關(guān)作業(yè)管理制度及作業(yè)許可進(jìn)行管控。變更方案實(shí)施后投用時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，可采用的風(fēng)險(xiǎn)分析方法有：PSSR、SCL等，應(yīng)對(duì)變更投用前的安全條件進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保變更具備安全條件。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作技術(shù)含量高，需要專(zhuān)業(yè)人員才能勝任。因此，建議成立變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，由專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果負(fù)責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估切不可由某一人包辦。

b) 風(fēng)險(xiǎn)管控措施是否有針對(duì)性和可操作性，是否有效降低風(fēng)險(xiǎn)，是變更管理的第三大難點(diǎn)。變更管理應(yīng)當(dāng)以降低風(fēng)險(xiǎn)為原則，變更后不得帶來(lái)不可接受的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，制定有針對(duì)性的控制措施和應(yīng)急預(yù)案，降低或消除風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于安全聯(lián)鎖或安全設(shè)施的摘除、停用或旁路等重大變更一定要慎之又慎，建議運(yùn)用HAZOP、LOPA、QRA等方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取有效安全措施，如果變更風(fēng)險(xiǎn)不可接受，該停工處理就停工處理。

4.3 做好變更的全過(guò)程管理

變更管理應(yīng)嚴(yán)格履行變更申請(qǐng)、變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、變更審批、變更實(shí)施、變更驗(yàn)收的程序，變更審批最好采用信息管理系統(tǒng)走網(wǎng)上審批流程，審批人對(duì)審批的結(jié)果負(fù)責(zé)。變更實(shí)施前，要對(duì)參與變更實(shí)施的人員進(jìn)行技術(shù)交底，主要內(nèi)容包括：技術(shù)方案、安全風(fēng)險(xiǎn)和防控措施、應(yīng)急處置措施等。對(duì)變更涉及的管理制度、操作規(guī)程、工藝參數(shù)等技術(shù)文件及時(shí)修訂。對(duì)變更所涉及的管理、操作和維護(hù)人員及時(shí)培訓(xùn)，使之掌握有關(guān)變更情況、新的操作方法或程序以及風(fēng)險(xiǎn)管控措施。變更項(xiàng)目實(shí)施完成并正常投用后，應(yīng)對(duì)變更實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收，及時(shí)更新過(guò)程安全信息，完善變更管理檔案。