葛 瑤 秦 超 谷茜茜 薛雅卓

山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271000

中國(guó)作為抗糖大國(guó)，糖尿病患病人數(shù)已占世界首位，而2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占據(jù)主體位置。2013年2型糖尿病防治指南[1]指出，血糖血脂控制對(duì)于T2DM患者至關(guān)重要。糖尿病治療“五駕馬車”中運(yùn)動(dòng)療法作用不容忽視。太極拳是以儒道太極、陰陽辨證理念為核心，集修身養(yǎng)性、強(qiáng)身健體等，匯陰陽五行，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、導(dǎo)引術(shù)、吐納術(shù)為一體，達(dá)到內(nèi)外兼修、柔剛慢輕相濟(jì)的高層次人體藝術(shù)。太極拳運(yùn)動(dòng)不僅可以促進(jìn)身心健康，又可以改善卒中患者平衡功能[2-3]。本研究全面檢索國(guó)內(nèi)外太極拳干預(yù)T2DM的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在研究太極拳對(duì)T2DM患者血糖及脂蛋白代謝水平的影響，以期為未來運(yùn)動(dòng)處方的規(guī)范應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 RCT，符合PICO的原則。

1.1.2P (Population) 研究對(duì)象 符合WHO(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為2型糖尿病。排除：1型糖尿病者；妊娠或哺乳期婦女；語言溝通障礙、精神障礙者；合并嚴(yán)重軀體疾病者。

1.1.3I(Intervention) 干預(yù)措施 干預(yù)組以太極拳運(yùn)動(dòng)為主。

1.1.4C(Comparison) 對(duì)照組 在常規(guī)治療的同時(shí)，對(duì)照組隨意運(yùn)動(dòng)或空白對(duì)照。

1.1.5O(Outcome) 結(jié)局指標(biāo) FBG , HbA1c ; TC , TG ; HDL-C , LDL-C

1.1.6排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)殘缺或有問題的文獻(xiàn)；③干預(yù)組：采用多種運(yùn)動(dòng)方式。

1.2 檢索策略

檢索PubMed和web of Science、中國(guó)知網(wǎng) (CNKI) 和萬方數(shù)據(jù)庫自建庫至2019年7月的太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)T2DM的RCT相關(guān)研究。中文檢索詞：太極、太極拳、糖尿病、2型糖尿病，T2DM；英文檢索詞：Tai Ji、Tai Ji Quan、Tai Chi、diabetes、diabetes mellitus、type 2 diabetes等。

1.3 篩選提取與評(píng)價(jià)

兩位研究者獨(dú)立閱讀并篩選，若有歧義，則通過討論或三方協(xié)商解決。兩人分別參照 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[4]獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)。對(duì)最終符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Stata軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和Meta分析。Q和I2作為判斷納入研究異質(zhì)性大小的兩個(gè)指標(biāo)，若各研究間不存在異質(zhì)性(P≥0.10, I2<50%),采用固定效應(yīng)模型;若存在異質(zhì)性(P<0.10,I2>50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型，當(dāng)P≤0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初篩715篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)368篇，英文文獻(xiàn)347篇，刪除研究對(duì)象、類型、措施、結(jié)局指標(biāo)不符等文獻(xiàn)后，最終納入研究的RCT 13篇。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

檢索至2019年7月，太極拳組樣本量為432，對(duì)照組424。太極拳組主要以太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)照組常規(guī)或空白，每周5～7次，每次30～60 min。結(jié)局指標(biāo)全包括或部分包括FBG、HbA1c;TC、TG;HDL-C、LDL-C。符合本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的13篇文獻(xiàn)[5-17],于2007-2019年發(fā)表。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[4]對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，3篇[8,11,12]研究質(zhì)量A級(jí)，剩余質(zhì)量為B級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量整體中等偏差。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1血糖 研究中共有9篇[5-6,9-11,13-14,16-17]將血糖作為結(jié)局指標(biāo)，將數(shù)據(jù)整理到EXCEL導(dǎo)入Stata軟件中，P=0.001，I2=68.2%，隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD = -0.607 , 95%CI = (-0.930～-0.284 ,P<0.0001)], 說明太極拳能降低T2DM患者的血糖水平。

2.3.2HbA1c 研究中有7篇[5,7-11,14]結(jié)局指標(biāo)涉及HbA1c，因異質(zhì)性較大(I2=95.2%)，因此進(jìn)行亞組分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD = -0.585 , 95%CI (-0.784～-0.386),P<0.0001]，說明太極拳能降低HbA1c的水平，見圖4。

2.3.3TG TC 研究中有7篇[5-7,9,13-14,17]結(jié)局指標(biāo)涉及TC，但異質(zhì)性較大(I2=84.9%)，排查未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，且效應(yīng)量合并后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD =-0.418 , 95%CI (-0.897～0.061),P>0.05]。

研究中有6篇[5-6,9,13-14,17]結(jié)局指標(biāo)涉及TG，異質(zhì)性較大，排查未見異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，效應(yīng)量合并后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.833 , 95%CI(-1.383～-0.283),P<0.0001]，說明太極拳能降低T2DM患者TG水平。

2.3.4HDL LDL 研究中有4篇[5,9,13-14]與HDL-C相關(guān)，(P=0.012,I2=72.7%)，合并效應(yīng)量后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.458, 95%CI (0.063～0.852),P<0.0001]，說明太極拳能升高T2DM患者HDL-C的水平。

研究中有3篇[5-6,17]結(jié)局結(jié)局指標(biāo)涉及LDL-C，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.252 , 95%CI (-2.305～-0.199) ,P<0.001]，表明太極拳可以降低LDL-C的水平。

3 討 論

3.1 太極拳能降低T2DM患者FBG和HbA1c水平

空腹血糖(FBG)是糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)，反映了胰島β細(xì)胞功能，而糖化血紅蛋白(HbA1c)可有效反映糖尿病患者過去時(shí)間內(nèi)血糖控制的情況。本研究表明，太極拳能有效控制血糖水平。運(yùn)動(dòng)能夠調(diào)節(jié)糖代謝，提高轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的能力，改善胰島素抵抗，對(duì)血糖控制有積極作用[18]。

3.2 太極拳對(duì)T2DM患者脂蛋白水平的影響

經(jīng)上述研究表明，太極拳組與對(duì)照組在TC方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是與TC機(jī)制較為復(fù)雜，影響因素較多有關(guān)。糖尿病引起的心血管疾病是糖尿病患者的首要致死原因，研究表明，HDL能發(fā)揮多種功能，如抗氧化、抗炎、抗凋亡等，從而對(duì)心血管產(chǎn)生保護(hù)作用[19]，而HDL-C則是HDL實(shí)現(xiàn)抗動(dòng)脈粥樣硬化的核心成分[20]。在T2DM人群中HDL對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用均較正常人減退，這很可能是導(dǎo)致T2DM患者并發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的元兇之一，T2DM不僅能增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和降低的HDL-C的含量，而且使HDL-C功能缺陷。而太極拳能提高HDL-C、降低LDL-C的水平，對(duì)于后期研究意義重大。

3.3 局限性

綜合分析，納入本研究的13篇文獻(xiàn)的質(zhì)量中等偏差，高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，一定程度上影響了結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)中樣本量參差不齊，同時(shí)，檢索時(shí)選擇的數(shù)據(jù)庫范圍也較窄，檢索不全面，選擇偏移的發(fā)生也會(huì)影響最終結(jié)論。

4 結(jié) 論

太極拳對(duì)于T2DM患者影響的研究應(yīng)注重?cái)U(kuò)大樣本量，增加干預(yù)時(shí)間與頻率，注重設(shè)計(jì)方案，完善運(yùn)動(dòng)處方。太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)于HDL、LDL的作用不容忽視，但單純升高或降低HDL、LDL濃度來降低或升高糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)率這一說法也存在爭(zhēng)議[21-23]，因此，對(duì)于太極拳影響HDL的研究應(yīng)該更多關(guān)注其質(zhì)量與功能[24]，可開展相關(guān)指標(biāo)功能的基礎(chǔ)研究。除此之外，在今后研究中，應(yīng)制定最佳運(yùn)動(dòng)方案來證明太極拳對(duì)TC等指標(biāo)的影響的積極作用。本次Meta分析結(jié)果表明，太極拳運(yùn)動(dòng)能有效控制T2DM患者血糖水平，能夠調(diào)節(jié)脂蛋白濃度。