徐燕 余虹 金時(shí)清 張玲 黃鑫

2020年2月國際病毒分類委員會(huì)將造成新型冠狀病毒肺炎疫情的新型冠狀病毒正式命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-COV-2)，世界衛(wèi)生組織(WHO)將由SARS-COV-2引發(fā)的疾病命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)，已納入我國《中華人民共和國傳染病防治法》中采取甲類傳染病預(yù)防、控制措施的乙類傳染病[1]，SARS-COV-2潛伏期具有傳染性，人群普遍易感[2]，口腔科診療特殊，醫(yī)患面對(duì)面近距離接觸，高速手機(jī)或超聲器械使用時(shí)產(chǎn)生大量水霧飛沫氣溶膠，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)大，COVID-19疫情期若遇不知情、無癥狀具有傳染性的潛伏期感染患者噴濺治療極易導(dǎo)致疫情爆炸式蔓延，依據(jù)相關(guān)管理建議疫情嚴(yán)重期私立口腔醫(yī)院和門診暫停可擇期的診療項(xiàng)目，公立口腔專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科保留口腔急診，隨疫情的緩解科學(xué)有序地開展工作，口腔診療中采取正確的防控措施是預(yù)防院內(nèi)感染的重要手段。

1 新型冠狀病毒概況

SARS-COV-2屬于β屬的冠狀病毒，直徑60～140 nm，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形態(tài)性，其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別[2]。該病毒具有熱敏感性，處于56 ℃ 30 min或暴露在紫外線下可達(dá)到滅活效果。同時(shí)利用乙醚、碘伏、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒，避免使用洗必泰類手消產(chǎn)品[2]。

COVID-19患者臨床癥狀以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱[2]。

SARS-COV-2的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露與高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]。目前流行病學(xué)調(diào)查提示此病毒潛伏期約1～14 d，多為3～7 d[2],最長可達(dá)24 d，與SARS-COV病毒相比，SARS-COV-2引發(fā)的COVID-19一般癥狀較輕但傳播性強(qiáng)，潛伏期較長，從而更難防控[3]。防控疫情主要是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群[4-5]。同時(shí)研發(fā)的新藥已經(jīng)應(yīng)用于臨床，有望早日阻斷疫情。

2 口腔科COVID-19疫情期醫(yī)護(hù)感染防控要點(diǎn)

2.1 COVID-19疫情期科學(xué)有序開展口腔診療工作

口腔科診療時(shí)醫(yī)患近距離接觸，患者說話、咳嗽或打噴嚏時(shí)，寄存于口腔或呼吸道的病毒通過飛沫直接被易感者吸入導(dǎo)致感染，或直接接觸密切接觸者手被病原體污染后，再接觸口鼻眼黏膜引發(fā)感染，血液或帶血體液中病原體也可經(jīng)黏膜或破損的皮膚進(jìn)入人體造成感染[6]，高速手機(jī)等器械使用產(chǎn)生的氣霧飛沫混合患者的唾液或血液向四周飛濺，若防護(hù)措施不到位，可直接噴濺污染醫(yī)務(wù)人員的口鼻黏膜、眼結(jié)膜導(dǎo)致感染；霧化的混合物形成直徑較小的氣溶膠粒子懸浮在空氣中，吸入后也可造成醫(yī)患之間或患者之間的交叉感染。因此需隨疫情情況有序的開展診療工作，疫情期建議非急癥延后擇期就診，隨疫情變化調(diào)整常規(guī)診療項(xiàng)目。

2.2 組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)貫徹COVID-19疫情防控要求

認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)行政管理部門印發(fā)的COVID-19防控文件，掌握疾病流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控方案和工作流程，做好各項(xiàng)防護(hù)工作，避免COVID-19院內(nèi)感染發(fā)生。

2.3 成立流調(diào)小組嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診流程

2.3.1 預(yù)檢分診人員防護(hù)要求 穿工作服(白衣)、戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、戴一次性乳膠手套。

2.3.2 預(yù)檢分診環(huán)境消毒要求 預(yù)檢分診區(qū)可使用 500～1 000 mg/L含氯消毒液至少4 次/d進(jìn)行清潔消毒，若遇可疑癥狀患者應(yīng)隨時(shí)清潔消毒。

2.3.3 預(yù)檢分診篩查發(fā)熱患者 對(duì)就診患者與陪同人員進(jìn)行體溫、癥狀監(jiān)測，常規(guī)測量體溫、并詢問：①是否有發(fā)熱癥狀、咳嗽等呼吸道癥狀？是否用過退燒藥等？②近14 d內(nèi)是否有疫區(qū)旅游史或居住史？③近14 d是否與確診為COVID-19、有呼吸道癥狀或發(fā)熱的患者接觸？如體溫≥37.3 ℃和/或有呼吸道、消化道等可疑癥狀，且有流行病學(xué)史者，應(yīng)登記人員信息指導(dǎo)患者立即至發(fā)熱門診按照規(guī)定的診療處置流程對(duì)人員進(jìn)行管理?；颊呷缡欠党侨藛T，應(yīng)遵守個(gè)人行為要求，若無外傷急癥，居家觀察14 d后再行口腔診療。

2.4 口腔診療操作過程醫(yī)護(hù)防控要求

口腔醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和加強(qiáng)防護(hù)(飛沫隔離、接觸隔離、空氣隔離)原則做好個(gè)人防護(hù)，在常規(guī)診療操作時(shí)，應(yīng)穿工作服(白衣)、戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩(N95、N99 等)、一次性工作帽、一次性乳膠手套、必要時(shí)戴護(hù)目鏡、穿隔離衣。

2.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求 ①工作期間不得戴戒指、手表、手鐲(鏈)等物品;②嚴(yán)格落實(shí)“兩前三后” 手衛(wèi)生原則：兩前：接觸患者前，進(jìn)行無菌操作前；三后：接觸患者后，體液暴露后，接觸患者周圍環(huán)境后;③ 污染的手不得接觸干凈物品;④脫下防護(hù)用品及工作服后，應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生；⑤非清潔的手不得接觸口、眼、鼻等。

2.4.2 口腔檢查 口腔檢查前患者可使用聚維酮碘(1%)、西吡氯銨(0.05%～0.10%)或1%～3%雙氧水含漱，可有效降低口腔操作時(shí)產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠中的微生物數(shù)量。應(yīng)調(diào)節(jié)患者體位至放松狀態(tài)，避免引起患者咽反射、咳嗽的操作，必要時(shí)使用牽拉器，及時(shí)吸唾。應(yīng)盡量避免使用三用噴槍，防止飛沫、氣溶膠等產(chǎn)生。若需進(jìn)行冷熱診測試，可用電活力測試檢測牙髓活力減少小冰棒或熱的牙膠條對(duì)患者的刺激。疫情期應(yīng)盡量避免有噴濺的診療操作，行噴濺操作時(shí)，應(yīng)“一患一室一用”，四手操作，可提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，有利于感染控制，盡量使用橡皮障，使用強(qiáng)吸減少污染物播散，使用弱吸引器時(shí)不要同時(shí)使用強(qiáng)吸引器，避免產(chǎn)生回吸導(dǎo)致交叉感染[7]?？谇会t(yī)護(hù)人員應(yīng)穿工作服(白衣)、隔離衣、戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95、N99 等)、一次性工作帽、一次性乳膠手套、護(hù)目鏡和/或防護(hù)面屏，并檢查醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴的嚴(yán)密性，口罩應(yīng)直接緊貼面部。SARS-COV-2感染患者說話、打噴嚏、咳嗽所產(chǎn)生的飛沫能攜帶病毒噴濺到四周較遠(yuǎn)的距離，并使病毒形成氣溶膠[8]，醫(yī)護(hù)人員在口腔檢查診療時(shí)，稍有防護(hù)不當(dāng)極易感染，屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露。

進(jìn)行診室清潔消毒時(shí)，應(yīng)穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、一次性乳膠手套、必要時(shí)穿隔離衣、戴護(hù)目鏡。

接診疑似或確診COVID-19患者，醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)要求進(jìn)行防護(hù)，在隔離病區(qū)開展工作。

口內(nèi)X線片影像學(xué)檢查時(shí)需把膠片放置在口內(nèi)，可刺激患者唾液的分泌，部分牙弓狹窄、咽反射敏感患者可能對(duì)膠片有不適感引發(fā)惡心、咳嗽帶出飛沫，因此疫情期可考慮選擇口外成像技術(shù)(曲面體層X線片或錐形束CT)[9]。

2.5 環(huán)境清潔消毒

2.5.1 環(huán)境物體表面要求 ①加大診療處置時(shí)的患者物理間隔，對(duì)于非獨(dú)立牙椅診室，常規(guī)診療時(shí)至少間隔一臺(tái)牙椅安排就診；②診室內(nèi)與臺(tái)面上盡量減少物品擺放；③每次完成診療操作后，及時(shí)更換口腔綜合治療臺(tái)隔離防護(hù)套(膜)；對(duì)操作臺(tái)面、診療工作臺(tái)等使用500～1 000 mg/L 含氯消毒液進(jìn)行物表消毒。

2.5.2 空氣要求 ①診室加強(qiáng)開窗通風(fēng)，診前、中午、診后各30 min；②診間開窗通風(fēng)或開啟空氣消毒器；③終末需在無人狀態(tài)下對(duì)診室進(jìn)行紫外線燈照射，照射結(jié)束通風(fēng)后，診室再投入使用。

2.5.3 診室地面要求 ①診室地面應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒；②遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒；③可采用500～1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭。

2.5.4 醫(yī)療廢物管理 ①嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》[10]、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[11]要求加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類管理與信息記錄，診療單元的醫(yī)療廢物在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出；②醫(yī)護(hù)人員外出佩戴的醫(yī)用口罩不能扔到生活垃圾桶；③疑似患者的醫(yī)療廢物獨(dú)立處置，按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求處理[12]。

2.6 防護(hù)物品處理

護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣等在診療單元(椅旁)使用，離開診室需脫下。

口罩、防護(hù)面屏、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被體液、血液、分泌物等污染后及時(shí)更換，一般持續(xù)使用不超過4 h。

脫下防護(hù)用品時(shí)，手避免接觸污染面，帽子、口罩、手套、隔離衣等應(yīng)里朝外處置，防護(hù)面屏和護(hù)目鏡每次診療結(jié)束后使用75%酒精清潔消毒或500～1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后流動(dòng)水沖洗，晾干備用[13]。

2.7 器械使用要求

重復(fù)使用的醫(yī)療器械，需嚴(yán)格按照《口腔器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范》WS506-2016[14]要求進(jìn)行清洗、消毒滅菌和儲(chǔ)存。

一次性使用物品在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁復(fù)用。

2.8 患者管理

候診與陪同人員應(yīng)正確佩戴口罩，為未佩戴口罩者提供口罩；向患者宣教手衛(wèi)生與咳嗽禮儀；診療操作前充分告知口腔門診診療特殊性及SARS-COV-2傳播途徑[11]。

2.9 醫(yī)護(hù)人員工作結(jié)束的防控要點(diǎn)

脫下工作服后需進(jìn)行手衛(wèi)生。下班后應(yīng)盡量淋浴，無條件可洗手、洗臉后，更換自己衣服。

3 口腔急癥的處理

3.1 口腔頜面部創(chuàng)傷

軟組織裂傷患者，行清創(chuàng)縫合術(shù)，建議緩緩輕巧清洗傷口，及時(shí)使用吸引器避免噴濺。若口腔頜面部軟硬組織復(fù)合傷未危及生命者，可急診處理后視情況擇期手術(shù)；若危及生命者應(yīng)緊急入院手術(shù)治療，嚴(yán)格執(zhí)行疫情期加強(qiáng)感控規(guī)范。

3.2 口腔頜面部感染

若口內(nèi)膿腫形成、觸及有波動(dòng)感的患者，可行膿腫切排術(shù)，并輕巧沖洗膿腔、開放引流，抗炎治療。若間隙感染不符合膿腫引流條件不影響呼吸危及生命者可建議先抗炎治療3 d左右并囑隨診電話聯(lián)系以便根據(jù)病情變化對(duì)癥治療，對(duì)影響呼吸、危及生命的口底多間隙感染患者，應(yīng)緊急入院對(duì)癥綜合治療。若感染患者伴有體溫升高，可通過流行病史、臨床檢查、臨床癥狀、血液分析和胸部CT等方法與新型冠狀病毒引起的發(fā)熱進(jìn)行鑒別診斷。

3.3 急性牙痛

主要包括急性牙髓炎和急性根尖周炎，可在嚴(yán)格執(zhí)行感控規(guī)范的前提下使用高速手機(jī)配合橡皮障隔離患牙和強(qiáng)吸引器操作下開髓引流，橡皮障可有效減少操作區(qū)域的飛沫和氣溶膠中的微生物。強(qiáng)吸引器可減少操作過程中93%的飛沫和氣溶膠[9]。若使用注射器(局部麻醉注射或局部沖洗)，須檢查注射針頭是否通暢，按壓活塞時(shí)應(yīng)緩慢下壓，或使用帶螺口的注射器，防止液體迅速噴出產(chǎn)生飛沫[9]。開髓對(duì)癥處理后若需延長暫封時(shí)間，可在不引起髓腔壓力的前提下選擇合適的材料暫封以減少細(xì)菌滲漏，視患牙具體情況擇期完成后續(xù)治療。

3.4 牙外傷

牙震蕩建議觀察；牙脫位根據(jù)患者年齡、牙脫位程度、根尖發(fā)育情況以及患牙離體時(shí)間等選擇觀察、局麻下復(fù)位、松牙固定、根管治療等，輕巧操作能最大程度減少患者血液及唾液濺出；若牙折則視具體情況對(duì)癥治療，若缺損小擇期治療，若冷熱刺激敏感累及牙本質(zhì)，可行間接蓋髓后玻璃離子充填再擇期樹脂修復(fù)，患牙露髓可視牙髓活力及根尖發(fā)育狀況決定行直接蓋髓、活髓切斷、牙髓摘除或根尖誘導(dǎo)成型術(shù)，在局麻后橡皮障強(qiáng)吸下操作，若患牙無保留價(jià)值建議在局麻后微創(chuàng)拔除[9]，若伴牙齦撕裂需縫合的拔牙創(chuàng)口可用可吸收縫線縫合減少患者復(fù)診次數(shù)。

3.5 口腔頜面部自發(fā)性出血

口腔頜面部血管瘤破裂，牙齦牙周炎癥同時(shí)患有高血壓、拔牙創(chuàng)口處理不當(dāng)、有血液系統(tǒng)疾病的患者可出現(xiàn)口腔出血?？梢罁?jù)病因?qū)ΠY治療，若局部少量滲血可囑患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生擇期治療，若出血明顯或出血量多時(shí)，在嚴(yán)格執(zhí)行感控規(guī)范下清除引起出血的炎癥組織，局部清洗上藥壓迫或碘仿紗條填塞止血，必要時(shí)清創(chuàng)縫合術(shù)止血，若患者有高血壓或血液系統(tǒng)疾病，建議協(xié)同內(nèi)科醫(yī)師一起對(duì)癥治療。

3.6 顳下頜關(guān)節(jié)脫位

根據(jù)口腔檢查和詢問病史確定脫位類型，在嚴(yán)格執(zhí)行感控規(guī)范下行手法復(fù)位固定限制下頜運(yùn)動(dòng)，擇期下一步?？浦委?。若外傷導(dǎo)致髁突骨折，視具體情況對(duì)癥治療。

4 小 結(jié)

目前全國正處于抗擊COVID-19疫情取得成效時(shí)期，口腔醫(yī)護(hù)人員仍須熟知不斷更新的SARS-COV-2防控知識(shí)，在診療操作過程中做好個(gè)人防護(hù)和患者管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行感控措施，預(yù)防院內(nèi)交叉感染，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。據(jù)報(bào)道截至2020年2月11日24時(shí)全國醫(yī)務(wù)人員此次疫情感染確診病例1 716例，占比3.8%,其中有6 例不幸殉職，湖北有1 502例，占全國醫(yī)務(wù)人員確診病例87.5%，其中武漢有1 102 例。提示醫(yī)護(hù)人員在疫情中的感染防控是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，重中之重是加強(qiáng)感染防控意識(shí)，加強(qiáng)防控措施，最大限度降低感染率。相信隨著對(duì)SARS-COV-2研究的不斷深入，國家對(duì)防控措施的不斷加強(qiáng)，必會(huì)早日戰(zhàn)勝疫情。此次突發(fā)的COVID-19重大疫情，是全國醫(yī)護(hù)人員尤其是口腔科醫(yī)護(hù)人員對(duì)感控認(rèn)知的一次革命性改變，有利于在今后的工作中嚴(yán)格或適度過正地執(zhí)行相關(guān)感控規(guī)范。通過總結(jié)此次應(yīng)對(duì)COVID-19疫情的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可進(jìn)一步完善我國《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[15]的行政法規(guī)，同時(shí)體現(xiàn)我國面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合救治實(shí)力。而對(duì)SARS-COV-2的全面深入科學(xué)研究有利于采取有效措施阻斷疫情或類似危機(jī)的發(fā)生。

doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

doi:10.3760/cma.j.cn112144-20200221-00081.