馬 晨，高海寧，李雷勇，支博遠(yuǎn)，毛凱榮，田岳鳳，熊羅節(jié)，方 慧

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原030002；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原030001）

針與藥是中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系之下的不同治療方式，藥物與針灸作用于人體的方式和途徑不同，藥物被服用后進(jìn)入人體循環(huán)，通過藥物的氣味屬性基于“寒者熱之、熱者寒之、虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”等治療原則來達(dá)到祛邪、扶正、調(diào)和氣血、調(diào)理臟腑等治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)可解釋為藥物中的有效成分作用于不同的器官靶點(diǎn)，影響血藥濃度以及參與機(jī)體代謝等，從而產(chǎn)生不同的治療作用。而針灸則是基于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)從人體外部針刺或者艾灸特定部位，通過經(jīng)絡(luò)與臟腑、氣血的聯(lián)系，達(dá)到溝通表里、通達(dá)氣血的作用。便秘為脾胃科以及中醫(yī)肛腸科的常見疾病。便秘患者長期排便不暢，不僅影響腸道及肛門的功能，增加了其他相關(guān)疾病的發(fā)病概率，如腸道腫瘤等，還容易導(dǎo)致患者情緒焦躁或抑郁，在很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)

關(guān)于便秘的最早記載，《素問·厥論》中便有“太陰之厥”而致“后不利”之論述。由于太陰經(jīng)脈經(jīng)氣逆亂，脾失傳輸，胃氣不降，則腹?jié)M脹，大便秘結(jié)。之后歷代醫(yī)家均對(duì)其有提及和研究。《傷寒論》中所述：“太陽陽明，脾約是也……少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！贬t(yī)家記載描述便秘多屬于“后不利”“大便難”“脾約”等范疇。中醫(yī)學(xué)中的便秘，不僅指大便質(zhì)地干結(jié)、排出困難，還包括排便周期延長以及雖有便意、大便排出不暢［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，但目前尚未有清晰準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，臨床中主要是根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行診斷［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腸的傳導(dǎo)功能失常與便秘的發(fā)生存在著十分密切的聯(lián)系，而寒熱外感，飲食、情志失調(diào)以及諸多臟腑功能失調(diào)均可使大腸失司，糟粕內(nèi)停于胃腸，從而形成便秘。根據(jù)不同病因，便秘的證型主要包括虛秘的氣虛秘、陽虛秘、陰虛秘、血虛秘和實(shí)秘的熱秘、冷秘及氣秘［1］。

2 針?biāo)幗Y(jié)合治療便秘的效應(yīng)分析

便秘的發(fā)生與臟腑功能的失常密切相關(guān)，其主要病位在大腸，可涉及肺、脾、胃、肝、腎等多個(gè)臟腑。從不同角度出發(fā)，診治思路也各有所異。分析近些年針?biāo)幗Y(jié)合治療便秘的臨床研究，診治思路大致分為兩種：其一是以臟腑論治，如以脾胃與大腸論治，或以脾與腎論治，亦或以肝與脾論治等，其二是以整體論治，不拘于具體臟腑。

2.1 以臟腑論治

2.1.1 脾胃及大腸 大腸傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮有賴于脾胃之氣充足，脾胃運(yùn)化有力、有序，則大腸傳導(dǎo)通暢。就氣虛秘而言，脾胃氣虛運(yùn)化失常，推動(dòng)無力而致大腸傳導(dǎo)失司，當(dāng)治以健脾和胃、補(bǔ)氣通便，選用黃芪、白術(shù)等藥物為主以益氣補(bǔ)脾，與補(bǔ)而能行的當(dāng)歸、何首烏、白芍、酒蓯蓉等藥物配伍合用可增強(qiáng)補(bǔ)虛之力。針灸取氣海、關(guān)元、足三里、百會(huì)等穴補(bǔ)虛固本培元，加刺大腸募穴天樞及大腸下合穴上巨虛共通大腸之腑氣，以促使運(yùn)化傳導(dǎo)功能的恢復(fù)［3］。實(shí)熱秘的產(chǎn)生為熱結(jié)腸胃，大腸失司，脾運(yùn)失常，熱傷陰液以致腸燥而大便干結(jié)，治以潤腸泄熱通便，兼以益氣滋陰生津，可選用麻子仁丸加減，其中麻子仁和郁李仁質(zhì)潤多脂，又可育脾胃之陰，杏仁上肅肺氣、下潤大腸，生地黃、玄參滋陰清熱潤下，白術(shù)益氣補(bǔ)脾以恢復(fù)脾胃升降，枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，全方瀉下以緩以潤，意在泄熱通便而不傷正。針刺選天樞、中脘、大腸俞以補(bǔ)虛通便，大橫、足三里分屬脾胃經(jīng)，刺其可健脾胃、助運(yùn)化、通腑氣［4］。針?biāo)幣浜鲜沟闷⑽附±瑲庋渥?，推?dòng)有力，腸腑通暢，則大便自下。

2.1.2 脾、腎論治 脾腎陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)于內(nèi)，積滯不行致排便不暢，導(dǎo)致陽虛秘的產(chǎn)生，治其當(dāng)以補(bǔ)氣健脾、溫陽益腎，選用肉蓯蓉、黃芪等藥物補(bǔ)虛溫陽，肉蓯蓉甘咸質(zhì)潤，入腎與大腸經(jīng)，溫補(bǔ)腎陽的同時(shí)又兼潤腸通便，黃芪善入脾胃以健脾補(bǔ)中。針刺選取氣海、關(guān)元、足三里、上巨虛以及三陰交、支溝、天樞等穴。氣海、關(guān)元、足三里均為補(bǔ)氣補(bǔ)虛要穴，尤其關(guān)元可補(bǔ)腎之虛損元?dú)?，三陰交穴取自足太陰脾?jīng)，是足三陰經(jīng)的氣血交會(huì)處，刺其既可補(bǔ)后天之本又可促使氣血化生。支溝、天樞調(diào)理三焦、腸腑以通便。針?biāo)幗Y(jié)合，溫通并用，加強(qiáng)了溫中補(bǔ)氣、溫煦脾腎、潤腸通便的作用，使得機(jī)體陽氣充足，陰寒自消，排便順暢［5］。

2.1.3 肝、脾論治 肝的疏泄作用與脾的運(yùn)化功能相互為用，肝氣不舒或脾氣不足均可致氣機(jī)郁滯，致肝脾同病，腑氣不通，使大便秘結(jié)。治當(dāng)疏肝理脾、通利腑氣，選用逍遙散合四磨湯加減，其中柴胡、白芍主入肝經(jīng)，合用疏肝調(diào)氣又柔肝養(yǎng)陰，枳殼、烏藥、檳榔行氣除滿，配以肝經(jīng)滎穴行間可增強(qiáng)疏肝解郁之作用；白術(shù)、太子參、炙甘草益氣健脾，配以足三里、氣海、脾俞等穴針刺共實(shí)脾土，針?biāo)幒嫌眉骖櫢纹?，亦有“培土抑木”之意，再加大腸俞、天樞、上巨虛共用以“合治內(nèi)腑”。針?biāo)巸?nèi)外共同作用，調(diào)和肝脾，補(bǔ)本虛瀉標(biāo)實(shí)以通利大便［6］。

2.2 以整體論治

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑之間關(guān)系密切，協(xié)調(diào)作用，相互影響。便秘涉及的臟腑頗多，從整體角度選取基本處方，再加以辨證的治療則更具有針對(duì)性。

2.2.1 慢傳輸便秘 各臟腑的功能失常均可導(dǎo)致慢傳輸便秘的發(fā)生，故治當(dāng)兼顧各臟腑，藥物選用胃痛消痞方加減為主方，取期門、膻中、太沖、氣海、關(guān)元、左腹結(jié)、支溝為主穴，既可疏肝健脾益腎，又可補(bǔ)肺通腑潤腸。根據(jù)辨證，若為肝郁化火，方中加夏枯草、梔子，此二味苦寒，且夏枯草主入肝經(jīng)，長于瀉肝火；火易傷津，加生石膏甘寒可生津潤燥，再配以肝經(jīng)滎穴行間、大腸經(jīng)原穴合谷、合穴曲池，針?biāo)幒嫌霉餐鰪?qiáng)清肝之力，以解肝郁瀉肝熱。若久郁致瘀，須加桃仁、酒大黃配以三陰交、血海以及“血會(huì)”膈俞以活血化瘀。若疾病日久，病程綿長，土不生金，則會(huì)出現(xiàn)肺氣不足，方中加入黃芪、沙參，二者均入肺經(jīng)，長于補(bǔ)益肺氣；桔梗、杏仁宣降相配以理肺通腑。虛證宜灸，取背俞穴之肺俞和大腸俞，肺與大腸相表里，灸其以補(bǔ)肺氣利腑氣。若久病累腎致腎氣虧損則加黑附子、干姜、黃精、天冬，此四味均入腎經(jīng)，黑附子及干姜性辛熱，可快速補(bǔ)火助陽，黃精、天冬補(bǔ)氣養(yǎng)陰，生津潤燥。配以艾灸太溪、腎俞和命門穴培補(bǔ)陰陽、大補(bǔ)元?dú)狻Ｈ魹榫锰摎庀?，方中加入人參、黃芪補(bǔ)中益氣，升麻、柴胡辛散，善引脾胃清陽之氣上升，取穴加灸百會(huì)、天樞以補(bǔ)氣升陽［7］。如此，辨證施治可以更有針對(duì)性的結(jié)合和發(fā)揮針、藥二者的作用，有助于通利大便，縮短病程。

2.2.2 老年性便秘 老年人素體多虛，便秘多為虛證或虛中夾實(shí)之證［8］，尤需注意通利瀉下之力不可過強(qiáng)，以免傷正。藥物可選用枳術(shù)丸，針刺取穴以天樞、關(guān)元、支溝以及上巨虛等便秘要穴為主組成基礎(chǔ)處方。枳術(shù)丸中白術(shù)用量較大，側(cè)重于補(bǔ)，有研究指出，大劑量白術(shù)不僅有益氣健脾之功，還有通利之效；再配以枳實(shí)，寓消于補(bǔ)以健脾消滯。而針刺側(cè)重于疏通，瀉下的同時(shí)以關(guān)元回補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)瀉兼施以行氣通便［9］。在此基礎(chǔ)之上，可隨癥加減，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力、糟粕內(nèi)停，加用補(bǔ)中益氣湯搭配神闕（灸）、氣海、足三里等穴，內(nèi)外共同催動(dòng)氣血化生，使得推動(dòng)有力，大便得下；陽氣虛衰、陰寒內(nèi)結(jié)于腸腑，加用濟(jì)川煎搭配神闕（灸）、腎俞、命門等穴溫補(bǔ)陽氣，陰寒消散則排便通暢；陰虛生熱、耗傷津液致腸失濡潤，大便干結(jié)，加用六味地黃湯搭配三陰交、太溪、照海等穴滋陰清熱，生津潤燥而通便；氣機(jī)郁滯、腑氣不通，加用六磨湯搭配中脘、下脘、合谷、太沖等穴行氣導(dǎo)滯以通利大便；腸腑燥熱，津液不足，加用麻子仁湯搭配中脘、腹結(jié)、曲池、梁丘等穴瀉熱導(dǎo)滯以潤腸通便。此方案中，方藥與針灸在治療上不僅起到協(xié)同互助的作用，更加體現(xiàn)出優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，使得機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液得以兼顧［10］。

3 討論

基于整體觀念和治病求本的理念，同時(shí)經(jīng)過各代醫(yī)家的不斷探索，使得中醫(yī)學(xué)在便秘的治療方面有著較好的療效［11］。關(guān)于便秘的臨床研究中，針?biāo)幗Y(jié)合的治療方式逐步受到重視，經(jīng)臨床研究試驗(yàn)證實(shí)針?biāo)幗Y(jié)合治療便秘的總有效率均高于單用中藥或者單用針灸治療，主要體現(xiàn)出針刺與藥物結(jié)合具有明顯的協(xié)同相須、互補(bǔ)增效作用，對(duì)便秘患者有良好的治療效果［12-15］?，F(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)中藥的作用全面而持久，能夠有效增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，改善胃腸運(yùn)動(dòng)［16］，但取效相對(duì)較慢，而且某些藥物有不良反應(yīng)；而針灸作用迅速、效果明顯，且無副作用，但不夠持久。當(dāng)針?biāo)幑餐饔脮r(shí)，針灸外治，其作用由表入里，影響機(jī)體對(duì)于藥物的吸收、分布、代謝以及對(duì)藥物的敏感性等方面，使得藥物作用得到充分的發(fā)揮［17］；而方藥內(nèi)服，作用由內(nèi)達(dá)表，又可引導(dǎo)、加速并增強(qiáng)針灸的效應(yīng)。在臨床相關(guān)研究中，研究者大多選取某一較為廣泛類型，如老年性功能性便秘之類作為研究對(duì)象，在給予方藥與針灸處方時(shí)，常擬定一個(gè)方一組穴來搭配治療。此外，也有一些臨床研究，研究者根據(jù)辨證分型針對(duì)性地搭配不同方藥與穴位組合以對(duì)“證”治療。綜合來看，統(tǒng)一處方的研究相對(duì)較多，針?biāo)幈孀C對(duì)應(yīng)處方的研究則相對(duì)較少。由于便秘的準(zhǔn)確辨證分型尚無明確且統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床治療中，這可能是辨證施治的難點(diǎn)之一。辨證論治既是中醫(yī)學(xué)的特色，又是中醫(yī)學(xué)的核心，對(duì)于疾病的診斷、治療及指導(dǎo)用藥均有著重要意義，并且是一種解決疾病主要矛盾的手段［18］。方藥與針灸均是中醫(yī)學(xué)理論體系之下的傳統(tǒng)治療方式，而所謂的“針?biāo)幗Y(jié)合”，不是兩種治療方式簡單機(jī)械的疊加［18］，“針”與“藥”相互配合、相互呼應(yīng)，既可相輔相成，又可優(yōu)勢互補(bǔ)。近些年針?biāo)幗Y(jié)合治療便秘的研究有很大進(jìn)展，但在辨證施治方面以及針?biāo)幪幏綄?duì)應(yīng)性方面尚有欠缺，針?biāo)帉?duì)癥治療是否較統(tǒng)一處方有優(yōu)勢及優(yōu)勢程度也還需臨床進(jìn)一步探究，以便于更好地指導(dǎo)臨床，為便秘患者尋求有效、快速、痛苦小的治療方式。此外，除了必要的治療，調(diào)理平素的起居、飲食、情緒以及養(yǎng)成良好的生活和排便習(xí)慣［19］，也是防治便秘的重要方面。