周雪，鐘清）

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎臟內科，重慶)

0 引言

我國成人膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）發(fā)病率逐年升高，研究表明未經治療的MN患者中超過50%將在10～20年內進展至終末期腎病，膜性腎病作為第二大原發(fā)腎小球疾病將帶來嚴重的醫(yī)療負擔。Xu[1]等對我國數千例腎穿刺病理資料分析，結果提示膜性腎病在60歲以上人群中占比39.83%，已取代IgA成為最主要的病理類型。我國腎炎病理疾病譜發(fā)生改變可能與環(huán)境惡化、工業(yè)化相關生活方式的改變及醫(yī)療衛(wèi)生條件改善有關[2]。有研究提出膜性腎病發(fā)病率的升高可能與長期暴露于PM2.5有關，PM2.5每升高10μg/m3，膜性腎病發(fā)病風險升高14%[3]。膜性腎病分為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）與繼發(fā)性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN），其中前者無明確的繼發(fā)因素，后者有明確的繼發(fā)因素，如自身免疫性疾病、病毒感染、腫瘤、藥物、代謝等。繼發(fā)性膜性腎病患者的腎臟受累在原發(fā)疾病得到控制后可能得到部分緩解，故兩者的鑒別診斷對治療及預后判斷有重大意義。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機制尚不明確，目前認為是由于自身抗體與足突上的靶抗原結合形成免疫復合物沉積在上皮細胞下，進而激活補體系統(tǒng)誘發(fā)腎小球毛細血管壁損傷，從而產生蛋白尿[4]。2009年Beck[5]等發(fā)現在成人足細胞胞膜上存在磷脂酶A2受體（Phospholipase A2 Receptor，PLA2R），且在IMN患者的免疫沉積物中能檢測到，首次提出PLA2R為IMN的靶抗原，且在血清中存在特異性的PLA2R抗體。后續(xù)不同地區(qū)多項針對PLA2R的血清特異性抗體的研究表明，在IMN患者中血清PLA2R抗體陽性率在52%～81.7%，特異度大于90%，在繼發(fā)性膜性腎病中血清PLA2R抗體陽性率不足20%[5-11]，在其他腎小球疾病及健康人群中幾乎未檢測到PLA2R抗體[5,7]。部分研究也表明血清PLA2R抗體滴度對疾病活動、病情緩解和復發(fā)有預測價值[7,11]。在IMN患者治療過程中隨訪發(fā)現血清PLA2R抗體滴度變化往往早于蛋白尿[12,13]。

傳統(tǒng)意義上將無明確繼發(fā)因素的膜性腎病定義為特發(fā)性膜性腎病，近年來有學者提出將膜性腎病從PLA2R角度分為PLA2R陽性或PLA2R陰性相關腎病，PLA2R對于膜性腎病的診治有著重要作用，不僅膜性腎病進行了重新分類和定義，還提出了新的疾病監(jiān)測手段。Andrew S. Bombackd等認為可將血清PLA2R抗體檢測用于：（1）對膜性腎病進行無創(chuàng)性的診斷；（2）區(qū)分特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎?。唬?）指導治療，決定是否使用激素及免疫抑制劑[14]。但是不同研究中IMN患者血清PLA2R抗體陽性率不同，部分IMN患者檢測抗體為陰性，對于抗體陰性的IMN患者，缺乏對疾病診斷與活動性監(jiān)測有效的血清標志物。以下將討論IMN患者中出現血清PLA2R抗體陰性可能的各種原因。

1 檢測方法靈敏度限制

檢測血清PLA2R抗體方法多種，常用的有免疫印跡法（Western blot）、間 接 免 疫 熒 光 法(IIFT)、酶 聯 免 疫 吸 附 法（ELISA）。Beck、Qin等 使用Western blot檢測PLA2R抗 體[5,6]，陽性率分別為70%，81.7%。以轉染細胞作為檢測基質的IIFT方法也是血液學篩查PLA2R抗體的一種便捷可靠方法，適用于血清PLA2R抗體的定性與定量分析[9]。Debiec和Ronco用Western blot和IIFT兩種方法同時檢測42例IMN患者的血清PLA2R抗體，定性檢查結果無統(tǒng)計學差異[10]。ELISA方法同樣適合于血清PLA2R抗體的定性和半定量檢測[15]，在符克英[16]的研究中，60例IMN患者分別通過IIFT、ELISA檢測血清PLA2R抗體陽性率為76.3%、73.3%，總符合率95%，結論提示IIFT方法敏感性和特異性略高于ELISA方法，IIFT方法也可將實驗樣本稀釋后做半定量實驗，但需要專業(yè)設備及人員，ELISA相對來說具有定量檢測的優(yōu)勢，對實驗室設備條件和人員條件要求更低，且最低檢出限可達0.6RU/mL。Li等[17]研究也表示IIFT比ELISA更敏感，這與符克英、Dahnrich、Hofstra及Debiec報道的結果一致[10，11，15，16]。不管哪種檢測方法對抗體的檢測都需要有一定的滴度，這就限制了抗體的檢出。不同的檢測方法雖在敏感性及特異性上有差異，但定性檢查結果基本一致，故方法的選擇對于實驗的定性結果影響較小。若實驗樣本數小，不同的檢測方法會對結果造成較大差異。

2 血清PLA2R抗體陰性而腎組織PLA2R抗原陽性

在部分血清PLA2R抗體為陰性的IMN患者中，可以檢測到腎小球PLA2R抗原沉積[10]。綜合相關既往研究結果，PLA2R腎小球沉積陽性率顯著高于血清PLA2R抗體[18]。原因考慮如下：（1）檢測方法有限，可能造成對部分患者漏檢；（2）處于抗原抗體免疫反應早期：近期針對PLA2R抗原表位與血清抗體的研究顯示，血清PLA2R抗體與抗原的結合力較一般抗原抗體結合力高，在疾病早期血清PLA2R抗體主要被富含PLA2R抗原的細胞如足細胞結合，只有血清PLA2R抗體產生的速度超過了抗原抗體結合的速度，血清抗體才能被檢測到[19]。該設想也得到了臨床證實，有報道在疾病初始階段患者血清抗體陰性而腎組織PLA2R抗原染色陽性，在隨訪過程中抗體由陰性轉化為陽性，有學者稱這一現象為“血清轉化”[20]；（3）患者處于疾病免疫學緩解期：血清PLA2R抗體陰性而腎組織PLA2R抗原陽性的患者，除了可能處于疾病的早期外，也有可能是處于疾病的緩解期，包括自發(fā)緩解及使用免疫抑制劑后緩解，此時免疫活動己經趨于靜止，可以檢測到殘余的腎小球抗原沉積，但血清PLA2R抗體消失[21]。在Hohxa[7]研究中IMN患者血清PLA2R抗體陽性率為52%，比Beck等研究相比降低20%，原因考慮與部分受試患者在取樣前使用免疫抑制劑有關。

諸多研究表明，血清PLA2R抗體滴度與疾病活動的臨床表現有關，在自發(fā)或治療誘導的緩解期間下降，在復發(fā)期間上升[6，7，11，13]。有研究表明IMN患者的血清PLA2R抗體變化往往快于尿蛋白，所以即使在患者臨床癥狀未緩解時檢測血清抗體，也可能是陰性結果。在Debiec[10]報道中稱PLA2R抗體、抗原檢測陽性的差異性可能是由于血液中抗體在腎小球沉積后的急速清除或者超微結構不可逆的改變導致持續(xù)性的蛋白尿造成的。目前抗體與抗原檢測陽性不一致的原因并不明確[21]。所以血清PLA2R抗體陰性并不能完全排除PLA2R相關IMN的診斷，因此血清PLA2R抗體陰性的IMN患者應加做腎組織PLA2R抗原染色。

3 存在其他致病抗原及特異性抗體

2014年Tomas首次報道THSD7A是特發(fā)性膜性腎病的靶抗原[22]。在不同的研究中，THSD7A的患病率從1%到10%不等，但特異性很強[22-27]。Tomas等[22]發(fā)現IMN患者THSD7A抗體陽性率3.1%，全部存在于血清PLA2R抗體陰性IMN患者中。一篇關于THSD7A的薈萃分析指出在2626例IMN患者中，68例THSD7A抗體陽性，陽性率為3%，血清PLA2R抗體陰性的IMN患者中THSD7A抗體陽性率顯著提高，為6.5%[28]。在全部受試的2626例IMN患者中有僅3例雙抗體陽性患者，其中李佳寧報道了全球首例[25]，Wang jia報道2例[26]。在Wang jia的研究中雙抗體陽性患者腎小球染色PLA2R和THSD7A抗原沿著腎小球毛細血管壁呈顆粒狀融合，這表明兩種抗原均發(fā)生特異性的自身免疫反應，參與了免疫復合物的形成和沉積。有學者也認為同時出現PLA2R及THSD7A抗體陽性為個例，應該是獨立存在的兩種不同抗原[27]。雖然血清PLA2R抗體在IMN患者中陽性率不高，但特異性高達99%，對于血清PLA2R抗體陰性的患者可行血清THSD7A抗體檢測，兩者聯合檢測抗體陽性率可達80%[29]。

在THSD7A相關膜性腎病患者中，8例（20%）患者在隨訪3個月內發(fā)展為惡性腫瘤，提示THSD7A相關膜性腎病可能與惡性腫瘤有關[24]。在這[22，25，30]3篇研究中也證實了THSD7A相關膜性腎病與腫瘤有關。對于THSD7A相關膜性患者需仔細篩查惡性腫瘤并密切隨訪。除PLA2R、THSD7A抗原外，有數個關于膜性腎病的其他致病抗原被報道，分別為錳超氧化物歧化酶（SOD2），α烯醇化酶（αENO），醛糖還原酶（AR），中性內肽酶（NEP）等，但有研究表明上述抗原對IMN診斷作用有限[25]。

4 地域及基因問題

各個地區(qū)IMN患者血清PLA2R陽性率也有一定差異。一篇薈萃分析中指出：不同地區(qū)研究報告的血清PLA2R陽性率在57～82%之間[31]。日本有報道IMN患者血清PLA2R抗體陽性率較其他亞洲國家低，原因考慮是除PLA2R的其他抗原在日本IMN患者中也起到重要作用[8]。同樣韓國IMN患者血清PLA2R抗體的檢出率為69%(69/100)[32]，伊朗IMN患者體內血清PLA2R抗體檢出率為74% (17/23)[33]。有報道推測IMN患者血清PLA2R抗體陰性原因除了存在其他靶抗原，有可能某些隱藏的抗原表位沒有表露。而目前已被證實的是，6號染色體上HLA-DQA1基因的單核苷酸多態(tài)性可能是靶抗原PLA2R的自身免疫反應的觸發(fā)點[34]。不同地區(qū)及種族疾病易感基因不同，可能造成IMN患者的血清PLA2R抗體陽性率不同。

5 存在尚未發(fā)現的繼發(fā)因素

文獻報道在70%～90%的SMN患者中中血清PLA2R抗體為陰性，有研究提出部分腫瘤患者可能在發(fā)現腫瘤前2年就出現副腫瘤綜合征[35]，部份SMN在疾病初期潛在的繼發(fā)因素未被識別，被視為IMN，造成“IMN”患者血清PLA2R抗體陰性的假象。但也有報道在SMN(乙型病毒、丙型肝炎病毒、狼瘡性腎炎以及惡性腫瘤的MN)患者中血清PLA2R抗體以及腎組織中均有一定比例的陽性率[36,37]。Ronco等人證明在某些形式的繼發(fā)性膜性腎病中，血清PLA2R抗體的陽性率在10%～ 30%之間[38]。Li等[17]的研究還發(fā)現，SMN患者血清PLA2R抗體陽性率高于30%，高于其他相關研究[5]，分析原因可能是乙肝病毒相關性膜性腎病患者在治療過程中接受某些抗病毒藥物治療時處于異常免疫狀態(tài)。甚至考慮有些患者IMN與SMN同時存在，相互作用。

綜上所述，盡管PLA2R已被公認為是鑒別IMN與SMN生物學指標，但仍有部分IMN患者血清PLA2R抗體陰性。分析可能的原因為：（1）檢測方法靈敏度限制；（2）患者處于疾病初期、自發(fā)緩解或免疫抑制劑緩解期；（3）有其他致病抗原及特異性抗體存在；（4）地域及基因問題；（5）存在潛在的繼發(fā)因素。腎組織PLA2R抗原檢測陽性率較血清PLA2R抗體高，建議聯合檢測。但相對于腎組織PLA2R抗原，血清抗體與疾病活動度及預后的關聯更加密切。在PLA2R抗體及抗原均為陰性的患者中，進一步檢測THD7A抗體或抗原沉積有其必要性。部分IMN患者數月或數年后被發(fā)現繼發(fā)因素的存在，尤其是老年人出現惡性腫瘤并不少見，故需積極篩查潛在的繼發(fā)因素。對于血清PLA2R陰性的IMN患者建議進一步診斷流程：檢測THSD7A抗體-腎組織PLA2R免疫熒光染色-積極尋找潛在的繼發(fā)因素-隨訪血清PLA2R抗體（必要時更換檢測方法）。雖然IMN患者血清PLA2R抗體陰性原因尚不完全清楚，但通過對相關因素分析，對此部分患者有了更新及準確的診療流程。希望將來對于IMN患者的診治是在血清學監(jiān)測的下，是個體化、精細化的診療方案。