阮冰冰，黃熙）

（1. 桂林醫(yī)學院，廣西 桂林；2.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

皮膚鏡最初用于評估指甲色素沉著，通過皮膚鏡檢查，可以放大許多指甲體征，并結(jié)合臨床檢查得出診斷。在大多數(shù)情況下，皮膚鏡允許更可視化[1]。在日常臨床工作中，皮膚鏡檢查應用于指甲疾病中可采用超聲凝膠法。當評估包括指甲色素沉著、指甲溶解和遠端指甲邊緣時，使用凝膠作為界面是必要的，可以更方便觀察周圍的甲襞皮膚。皮膚鏡下觀察甲襞毛細血管通常是在第四或第三指，避開皮膚透明度較低的拇指。現(xiàn)在將就皮膚鏡在指甲中的研究進展進行闡述。

1 部分指甲疾病

1.1 硬皮病

硬皮病在皮膚鏡的特征是巨大的毛細血管、微出血、毛細血管丟失、無血管區(qū)存在和血管生成[2]。毛細血管改變有時可能先于結(jié)締組織疾病的癥狀。

1.2 皮肌炎

在75%的皮肌炎患者中可見典型的毛細血管鏡改變，可累及數(shù)個手指。毛細血管鏡檢顯示硬皮病模式，以巨大毛細血管、微出血和微血管結(jié)構(gòu)的完全改變?yōu)樘卣鳌Ｗ畹湫偷母淖兪敲氀艿膹澢蜆錉钔庥^[3]。雷諾現(xiàn)象常與毛細管變化有關(guān)。毛細血管鏡下特征有助于評價疾病活動。

1.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

在全身性紅斑狼瘡患者中，毛細血管鏡下改變的特異性較低，其特征為迂曲的袢(有時呈蛇形外觀，袢伸長，形態(tài)怪異)和乳頭下靜脈叢的可見性較強，叢的直徑增大[4]。

1.4 疣部分指甲疾病

疣的診斷基本上是臨床的，皮膚鏡也可以用來放大肉眼不明顯的小疣。皮膚鏡典型表現(xiàn)為界限清楚的角化過度和粗糙的病變，有規(guī)則的微丘疹，以及一個小點和小黑點，與乳頭狀真皮毛細血管擴張相對應。最重要的鑒別診斷為鮑恩病(原位鱗狀細胞癌)，臨床表現(xiàn)為甲周或甲下疣狀斑塊，常伴有側(cè)甲峽部裂和相鄰甲片的甲隱窩[5]。

2 皮膚鏡下改變

2.1 表面改變

表面改變反映了近端甲基質(zhì)的損傷，可能是輕微的，也可能是嚴重的。皮膚鏡檢查是必要的。比如斑禿、銀屑病或扁平苔蘚，指甲看起來很粗糙，就像縱向的砂紙一樣。典型的扁平苔癬皮膚鏡下可表現(xiàn)為：縱向裂和遠端裂指甲變薄，表現(xiàn)出縱向隆起和遠端裂開。皮膚鏡顯示多個深縱裂隙延伸至遠端指甲，部分指甲板缺失。銀屑病的皮膚鏡下可見，銀屑病的小凹深大，形狀、大小、分布不規(guī)則，常被大片鱗片所覆蓋。白甲真菌病的斑點是沿著指甲不規(guī)則分布的。與真白甲的鑒別診斷很容易將凝膠貼在甲片上，在指甲脆弱的情況下，會導致鱗片的消失。

2.2 顏色

指甲顏色的改變可能是由于指甲板上的色素沉積(外源性色素沉著)，由于甲床的色素沉著，或由于指甲基質(zhì)產(chǎn)生的色素。對于皮膚鏡檢查，在大多數(shù)情況下都可以進行鑒別診斷。

比如說白甲病，皮膚鏡檢查可以對白甲進行仔細觀察，并可以區(qū)分真假白甲。在真白甲中，色素沉積局限于甲片內(nèi)，是由遠端甲基質(zhì)角化改變引起的，而在假白甲中，色素沉積是由甲床和假白甲引起的。皮膚鏡顯示，在甲真菌病中，甲片上有幾塊由白至黃的不透明且易碎的小塊，表面單個或多個不透明的白色不規(guī)則斑點。

在慢性甲狀旁腺病的綠色指甲中，綠色與指甲近端褶皺緊密貼附在指甲表面，呈水腫狀，無角質(zhì)層。變色與側(cè)甲有關(guān)，近端更明顯；它沒有縱向形狀，與不規(guī)則的釘板表面有關(guān)。用刮胡刀刮指甲板可以去除指甲上的色素。

黑甲，描述一個黑棕色的色素沉著的指甲由于存在黑色素的指甲板。通常情況下，隨著指甲的生長，從近端邊緣延伸到遠端邊緣的縱向帶狀物，或累及整個甲片。可以發(fā)生由于黑色素細胞的激活或由于黑色素細胞增殖由于良性或惡性的原因。評價需要三個步驟：(1)確定色素是否是黑色素；(2)確定黑甲的發(fā)展是否是由于激活或增殖的基質(zhì)黑素細胞；(3)評估是否存在增殖，以判斷疾病是良性還是惡性[6]。皮膚鏡是非常有用的第一步。一般情況下，黑變色素沉著為棕黑色，在釘板內(nèi)呈縱行帶狀，而外源性色素沉著包括不同物質(zhì)附著于釘板上，通常不呈縱行外觀。如前所述，無色素沉著的常見原因是甲下血腫、真菌假單胞菌感染和假單胞菌感染。

最近的一項研究表明，臨床和皮膚鏡在甲帶色素沉著方面的發(fā)現(xiàn)有很強的相關(guān)性，有助于區(qū)分甲帶是良性還是惡性。作者確定了3種重要的皮膚鏡模式，可以幫助區(qū)分：(1)寬帶，涉及到黑色素瘤中超過三分之二的甲片；(2)存在一種由灰變黑的顏色；(3)指甲營養(yǎng)不良，這增加了三倍檢測指甲黑色素瘤的風險。下皮炎和甲周組織的皮膚鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)微hutchinson征，一種通過皮膚鏡觀察到的甲周色素沉著，但肉眼觀察不到，它與黑色素瘤向鄰近組織的最初徑向生長有關(guān)。微hutchinson征可能與黑甲病或無黑素性黑色素瘤有關(guān)，其特征是缺乏黑色素。這種類型的黑色素瘤的臨床特征是指甲板缺失和指甲營養(yǎng)不良，伴有甲床角化過度或潰瘍。皮膚鏡在診斷黑色素瘤時，微hutchinson征的可靠性尤其高。皮膚鏡可用于觀察甲基質(zhì)[7]的著色模式，對其有很高的敏感性和特異性。在術(shù)中，一組巴西人確定了4種皮膚鏡模式：(1)常規(guī)的灰色模式，典型的深黑??；(2)規(guī)則的棕色模式，典型的良性黑色素細胞增生；(3)規(guī)則的褐色斑紋，帶有小球狀或斑點，典型的黑色素細胞痣；(4)不規(guī)則型，典型的黑色素瘤。使用術(shù)中程序允許選擇最佳位置進行活檢[8]。最終診斷指甲色素沉著的金標準是組織病理學[9,10]。

真菌黑甲。甲黑色的一個原因是真菌甲，是由毛癬菌或其他非皮膚真菌引起的。真菌性假絲酵母的皮膚鏡檢顯示一條棕色或黑色的不規(guī)則條帶，伴黃色和棕色鱗片的厚甲下角化過度。真菌黑甲的特性包括：五彩繽紛的色素沉著(黃色、棕色、灰色、黑色或紅色)。

2.3 指甲斷裂

指甲斷裂是指指甲板從甲床上脫落。它不是特異性的任何疾病，但它經(jīng)常與最常見的指甲疾病，以及其他皮膚鏡癥狀相關(guān)。由于釘板和釘床之間的新空間，空氣從下面經(jīng)過，所以釘板的顏色由粉紅色變?yōu)榘咨?。其他色素可在甲片下擴散，呈綠色(如假單胞菌感染)、黃色(如甲真菌病)或紅色(如含鐵血黃素沉積)。外傷性甲裂、銀屑病甲、甲真菌病是引起甲裂的主要疾??；在皮膚鏡下觀察溶甲區(qū)近緣有助于鑒別診斷。

2.4 甲床角化過度

指甲下角化過度的特征是鱗片在指甲板下堆積，鱗片脫落并向上隆起。它可以是局部的，也可以擴散到整個指甲的寬度。它是由甲床角質(zhì)形成細胞過度增殖引起的。彌漫性甲下角化過度常見于銀屑病和遠端甲真菌病。一項大型研究描述了在遠端甲真菌病中發(fā)現(xiàn)的甲下角化過度的新模式，即，一種皮膚鏡下指甲下角化過度的“破壞樣貌”，與真菌存在的[11]相對應。

總之，皮膚鏡檢查已成為常規(guī)，因為它提供了重要的信息，也可以為甲疾病的評估提供了具體的標準。甲襞近端毛細血管的皮膚鏡檢查有助于血管損傷的評估和療效的評估。獨特的皮膚鏡征象也被用于描述銀屑病等疾病。一些指甲腫瘤，現(xiàn)在也很容易用皮膚鏡用于診斷。