首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 祝海格 吳濤

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸（SUA）水平，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，即為高尿酸血癥。目前國際上廣泛使用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他及促尿酸排泄藥，主要是丙磺舒或苯溴馬隆。別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶活性減少尿酸的合成，使得血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，從而防止尿酸形成結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)，并有助于痛風(fēng)患者組織內(nèi)的尿酸結(jié)晶重新溶解。別嘌醇因其抗尿酸療效較好，價格低廉在全世界被廣泛使用，成為降尿酸的一線用藥。但是對于亞洲人群，尤其是我國的漢族人群，應(yīng)用別嘌醇一定要小心，因為這一部分人群攜帶HLA-B5801等位基因的比例較高，出現(xiàn)別嘌醇致嚴(yán)重藥物超敏反應(yīng)綜合征的風(fēng)險也明顯升高。在服用別嘌醇前，應(yīng)行HLA-B5801基因快速PCR檢測，陽性者禁用。

病例

劉某，5 6歲，身高1.7 3米，體重90Kg，發(fā)現(xiàn)高血壓10年，一直服用拜新同治療，血壓控制滿意。近三年來，每次單位組織體檢均發(fā)現(xiàn)具有高血糖、高血脂及高尿酸血癥。曾經(jīng)到大醫(yī)院看病，排除糖尿病，醫(yī)生說他屬于糖尿病前期，暫時不用藥物治療，建議其清淡飲食，適當(dāng)控制飲食，尤其是少食豆制品、動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等，適當(dāng)運動。經(jīng)過一年來生活方式干預(yù)，劉某體重達81Kg，空腹及餐后血糖正常，低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇均高，血尿酸高達560μmol/L。醫(yī)生建議他在生活方式干預(yù)情況下服用他汀類藥物降脂及苯溴馬隆降尿酸治療。經(jīng)過一年來服用立普妥降脂及苯溴馬隆降尿酸治療，劉某血脂基本達標(biāo)，但是血尿酸一直高居不下，波動于500～620μmol/L，醫(yī)生建議他進行HLA-B5801基因檢測，如果無問題，建議服用別嘌醇治療。劉某見其他病友服用別嘌醇無任何反應(yīng)，而且他們中許多人也沒有去大醫(yī)院檢測HLA-B5801基因。于是劉某要求服用別嘌醇治療，醫(yī)生在他強烈要求下只得給他服用別嘌醇，并一再囑咐他服藥后如果有任何不適反應(yīng)立即去大醫(yī)院看病。劉某服用該藥物后第五天感到全身發(fā)熱、皮膚瘙癢，到附近醫(yī)院就診按藥物過敏治療，醫(yī)生建議停服別嘌醇，給予葡萄糖酸鈣、維生素C、開瑞坦治療兩天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，面部及前胸皮膚開始剝脫，在家人催促下立即到大醫(yī)院看病。劉某住院后開始全身皮膚剝脫，白血球、血小板及紅血球均低，肝功能及腎功能嚴(yán)重受損，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員精心治療、搶救（輸血、血液透析、大劑量激素等），三周后劉某轉(zhuǎn)危為安，四周后出院，門診隨訪。目前劉某肝腎功能正常及血常規(guī)正常。劉某十分后悔，表示當(dāng)初應(yīng)該聽醫(yī)生的話去做HLA-B5801基因檢測。

高尿酸血癥患者是否都要進行抗尿酸藥物治療

高尿酸血癥患者若沒有痛風(fēng)發(fā)作，也無糖尿病、高血壓、代謝綜合征及腎功能不全等疾病，在血尿酸＜540μmol/L時，可不用抗尿酸藥物治療，但必須進行生活方式干預(yù)。包括嚴(yán)格限制動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。水果富含鉀離子和維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險?？墒秤煤禽^少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等，研究表明櫻桃具有降尿酸作用。多喝水可減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，減輕痛風(fēng)癥狀。若心腎功能正常，建議多飲水，維持每日尿量2000～3000ml?？娠嬘门Ｄ碳澳讨破罚苊怙嬘每蓸?、橙汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。酒精可影響尿酸代謝，增加血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險，飲酒越多，痛風(fēng)風(fēng)險越高。超重或肥胖能夠明顯增加患代謝綜合征的風(fēng)險，可以升高血壓和血脂，同時增加患心臟病及痛風(fēng)的風(fēng)險。超重或肥胖患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下避免服用升高尿酸的藥物，如呋塞米和氫氯噻嗪、抑制免疫系統(tǒng)的藥物等。由于外源性嘌呤僅占體內(nèi)總嘌呤的20%，因此，低嘌呤飲食的療效有限。如果血尿酸>540μmol/L，無論有無癥狀，都需進行藥物治療。

高尿酸血癥及痛風(fēng)患者服用抗尿酸藥物治療指征

以下幾種情況的高尿酸血癥及痛風(fēng)患者需要降尿酸治療：①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且同時合并以下任何一項：年齡＜40歲、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全；③痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且血尿酸＞480μmol/L；④血尿酸＞480μmol/L，雖無痛風(fēng)發(fā)作，但出現(xiàn)以下任何一項：尿酸性腎石癥或腎功能損害、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒀蓙y、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全。⑤無任何疾病，但血尿酸＞540μmol/L。