馮 美，魏佳明，段麗玲，劉明霞，王誠(chéng)喜

（湖南省衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，按照病程可以分為急性加重期和穩(wěn)定期，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)，并伴有或輕或重的肺部炎癥反應(yīng)［1-3］。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，COPD的發(fā)病因素主要包括2個(gè)方面，一個(gè)是機(jī)體自身容易感染，主要表現(xiàn)為α1-抗胰蛋白酶的缺乏，另一個(gè)則是客觀因素外部環(huán)境的影響，最主要的就是吸煙［4-5］。另外，研究顯示，塵肺也可導(dǎo)致COPD，并且易并發(fā)肺結(jié)核［6］。王誠(chéng)喜教授采用益氣溫陽(yáng)活血的治療思路，貫穿塵肺并發(fā)COPD穩(wěn)定期治療的始終，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

塵肺合并COPD穩(wěn)定期發(fā)病以臟腑氣陽(yáng)不足、肺脾腎受損為本，腎虛是關(guān)鍵。溫腎及溫肺，助肺之宣降而司主氣之功，補(bǔ)腎及補(bǔ)脾，以先天生后天，后天生化充足則利于源助先天，治腎及治本。

塵肺病病位在肺，后續(xù)則影響脾，再累及心、腎，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為氣虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濁，瘀血阻塞。氣虛、痰凝以及瘀阻貫穿此病的始終。王璟璠等［7］認(rèn)為，塵邪阻肺，久瘀在肺，阻遏氣機(jī)，久而久之累及心、肺、脾、腎，致使其功能失司，氣血、津液代謝失常，從而導(dǎo)致肺氣虛、氣滯血瘀。肖波認(rèn)為［8］，金石之品其性燥烈，灼傷肺陰；日久不愈，損傷正氣，導(dǎo)致氣陰兩虛；且石末之邪，沉積肺內(nèi)，日久痰淤交結(jié)凝滯，可漸及腎，以致肺腎兩虛。塵肺的病因主要為金石之邪，金石即吸入性粉塵，包括有機(jī)粉塵、金屬粉塵、炭塵以及其他粉塵等，屬于燥毒之邪的范疇。唐容川《血證論》曰“肺中常有津液，潤(rùn)養(yǎng)其金，故金清火伏。若津液傷，則口渴氣喘”。金石傷肺陰、肺絡(luò)，其燥毒之邪滯留于肺，肺功能受損，肺氣虛，肺絡(luò)受阻，肺自身的結(jié)構(gòu)遭破，肅降功能、自潔能力減弱，吸入性粉塵易于蓄積在肺，肺損傷，累及他臟。氣運(yùn)受阻，血行瘀滯，肺通調(diào)水道功能失常，影響脾的運(yùn)化，從而生濕生痰，久病及腎，腎陰受損。

COPD屬中醫(yī)“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”范疇，病變部位主要在肺。肺氣虛是COPD發(fā)病的先決條件，外邪入侵的重要誘發(fā)因素之一，穩(wěn)定期以本虛為主，標(biāo)實(shí)為次，本虛表現(xiàn)為肺、脾、腎氣虛受損。塵肺合并慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)“肺脹”、“喘證”范疇，是因肺脾腎虛、氣虛邪入以及氣虛血瘀所致，與肺、脾、腎等器官密切相關(guān)。由于反復(fù)感邪（粉塵），疾病遷徙，致使肺氣不利、肺失宣降，濁氣難出，清氣難入，氣機(jī)阻滯在胸，滯留于肺，導(dǎo)致疾病發(fā)作。

2 益氣溫陽(yáng)法活血組方

王教授將加味腎氣湯方作為治療COPD穩(wěn)定期的組方，方中桂枝溫通陽(yáng)氣；山藥、山茱萸、熟地黃補(bǔ)益陰精；山藥、茯苓清除痰飲，黃芪、黨參、補(bǔ)骨脂補(bǔ)氣溫陽(yáng)，全方有溫氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎之效。本研究在王教授的補(bǔ)氣溫陽(yáng)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，另加以活血法治療，臨床受益頗豐。益氣溫陽(yáng)活血法基本方有黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、炙麻黃、桂枝、干姜、白芥子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、五味子、當(dāng)歸、蜂房、橘絡(luò)、僵蠶、蜈蚣甘草。黃芪，味甘性平，歸肺脾腎經(jīng)，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾、潤(rùn)肺益腎之效。白術(shù)，性溫苦，健脾，燥濕利水，可提高動(dòng)物細(xì)胞體外培養(yǎng)的存活率，增加T輔助細(xì)胞，糾正T細(xì)胞亞群分布紊亂的狀態(tài)，提高1L-2的水平并增加T細(xì)胞表面1L-2受體的表達(dá)，增強(qiáng)免疫功能［9-11］。甘草，性味甘平，歸心肺脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)肺止咳、清熱解毒的功效。益氣溫陽(yáng)活血法全方重用黃芪，內(nèi)補(bǔ)肺脾之氣，外以固表止汗，配以白術(shù)健脾益氣，與黃芪相互作用，加以防風(fēng)輔佐，可去表邪散風(fēng)邪；黃麻，止咳平喘，桂枝、干姜、白芥子溫陽(yáng)補(bǔ)氣，化痰止咳；肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，調(diào)理肺、脾，當(dāng)歸、蜂房、橘絡(luò)、僵蠶、蜈蚣活血通肺絡(luò)。諸藥合用，有益氣、溫陽(yáng)、活血、止咳祛痰之效。

3 病案舉例

張某，男，65歲，2018年7月27日初診。呼吸困難，伴有長(zhǎng)期咳嗽，咳白色粘痰，日常生活中常感到胸部緊悶，伴有喘息，反復(fù)出現(xiàn)感冒、畏寒，患者顏面虛浮，舌色較淡、脈象遲緩，四肢不溫。既往有煤塵接觸史10年。肺功能示慢性阻塞性通氣功能障礙（重度），mMRC評(píng)分3級(jí)，多家醫(yī)院診斷為塵肺并發(fā)COPD，此次處于穩(wěn)定期。辨證為氣陽(yáng)不足，瘀血阻絡(luò)。治法以益氣溫陽(yáng)活血為主，辨證加減。藥用生黃芪30g，防風(fēng)15g，白術(shù)10g，白芍10g，干姜20g，肉蓯蓉15g，補(bǔ)骨脂10g，五味子10g，當(dāng)歸15g，蜂房10g，橘絡(luò)5g，僵蠶10g，蜈蚣1條，炙甘草10g。日1劑，冷水煎至400mL左右，每日早晚服用，共服14劑。2018年9月4日復(fù)診，病情明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減少，喘憋感緩解。繼續(xù)服用上述益氣溫陽(yáng)活血組方。隨訪1年，癥狀控制良好，未出現(xiàn)急性發(fā)作，肺功能明顯好轉(zhuǎn)，呼吸功能運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善，生活質(zhì)量提高。

按：患者呼吸困難，有喘息、憋氣感，情志不暢，結(jié)合體格檢查及既往病史確診為塵肺并發(fā)COPD穩(wěn)定期，加之肺內(nèi)潛藏煤塵伏邪，早期導(dǎo)致肺不能宣發(fā)肅降布散津液，逐漸母病犯子，子病及母，肺病及脾，肺病及腎，致使脾虛不能正常運(yùn)化水谷精微，腎虛不能開闔，納氣無(wú)能，肺腎腎三藏俱累，氣陽(yáng)虧虛推動(dòng)無(wú)力，容易血液瘀滯，瘀血阻絡(luò)氣還肺間。治療上予選用益氣溫陽(yáng)以益氣護(hù)衛(wèi)，御邪于外，活血通絡(luò)以驅(qū)邪從而恢復(fù)肺主氣和助心行血之功效。

4 討 論

《濟(jì)生方》謂：“腎為生痰之本，肺為貯痰之器，脾為生痰之源。”提示脾生痰，痰在肺內(nèi)聚集，而痰形成的根本在于腎虛?！堆C論》指出：“須知痰水之奎，由癖血使然，但去癖血，則痰水自消?！狈螝怵鰷⒌倪\(yùn)輸功能異常，導(dǎo)致津液潴留，肺氣與津液均滯留在機(jī)體內(nèi)。氣血不活，進(jìn)而郁滯在氣道內(nèi)，干擾氣機(jī)的升降、出納，長(zhǎng)期下來(lái)出現(xiàn)咳嗽、喘息之癥。塵肺并發(fā)COPD穩(wěn)定期，此病標(biāo)在肺，制在脾，本在腎［12］。病位主要在肺，病變的演化發(fā)展與肺部狀況息息相關(guān)，所以補(bǔ)肺臟尤為重要；脾為后天之本，能夠消化、吸收、運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一旦脾的功能出現(xiàn)異常，胃腸功能會(huì)受到干擾，機(jī)體的供能物質(zhì)缺乏，抗病能力下降，引發(fā)氣虛；脾為“生痰之源”，祛痰是治療重中之重，故須補(bǔ)脾益氣，增強(qiáng)脾運(yùn)化水濕的功能。腎為氣之根，腎氣充足才能保障其納氣正常，維持呼吸。益氣溫陽(yáng)活血法以肺脾腎治療為中心，因而可取得較為理想的效果。另外，塵肺并發(fā)COPD穩(wěn)定期，大多與久病導(dǎo)致肺脾腎氣虛、痰飲瘀血相關(guān)，加之外邪入侵即可誘發(fā)、加重此病。肺氣虛，呼吸職能就無(wú)法發(fā)揮，可導(dǎo)致咳痰喘等癥狀，肺氣虛則衛(wèi)表不固，外邪易入侵，加重疾??；腎虛不能納氣；脾虛氣機(jī)升降失調(diào)，影響肺、腎功能，出現(xiàn)咳喘。所以，肺、脾、腎氣虛是塵肺并發(fā)COPD發(fā)作的主要內(nèi)在因素。益氣溫陽(yáng)活血法可扶助機(jī)體的正氣，補(bǔ)益肺脾腎虛衰之氣，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，降低該類疾病的發(fā)作頻率。塵肺并發(fā)COPD穩(wěn)定期患者多有呼吸肌疲勞的現(xiàn)象，主要是由于長(zhǎng)期咳痰喘造成［13］。用益氣溫陽(yáng)活血法治療塵肺并發(fā)COPD穩(wěn)定期，可以增強(qiáng)腎臟對(duì)于呼吸、津液代謝的調(diào)節(jié)能力，又能健脾，提高呼吸肌、膈肌的運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)肺的宣發(fā)肅降能力，使痰液可以較為輕松地排出，緩解呼吸道的阻塞狀況，從而較好地改善肺通氣功能。在益氣溫陽(yáng)治療的基礎(chǔ)上輔以化飲、活血、補(bǔ)陰法，用藥溫補(bǔ)調(diào)和，通過溫藥激發(fā)陽(yáng)氣使得臟腑得溫、陽(yáng)氣得復(fù)，減少了COPD急性發(fā)作，改善了肺功能，延緩了病情進(jìn)展，還可防止并發(fā)癥。