梁秀 黎記弟 莫鳳影

【摘? 要】目的：構(gòu)建ICU患者身體約束護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，實(shí)施項(xiàng)目管理提高管路安全管理，并評(píng)估應(yīng)用效果。方法：選取重癥監(jiān)護(hù)室（ICU ）住院期間實(shí)施身體約束的患者作為研究對(duì)象，成立降低ICU身體約束率護(hù)理項(xiàng)目管理小組，按照項(xiàng)目管理實(shí)施步驟對(duì)患者身體約束中存在的問題進(jìn)行調(diào)查分析，并進(jìn)行改善，修訂身體約束護(hù)理流程，比較改善前后身體約束缺陷發(fā)生率。對(duì)約束工具、身體約束率、非計(jì)劃拔管率、護(hù)囑開具比例與正確率進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察、收集并分析項(xiàng)目實(shí)施前后的質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。最終形成了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程并應(yīng)用于臨床，減少了身體約束使用和身體約束不當(dāng)。結(jié)論 ：基于護(hù)理敏感指標(biāo)下的項(xiàng)目管理能提高護(hù)士對(duì)患者身體約束的知信行水平，執(zhí)行規(guī)范化的身體約束管理，是降低ICU危重患者的身體約束率的可行辦法，既確保患者安全，又減少患者因約束而出現(xiàn)的不良傷害。

【關(guān)鍵詞】項(xiàng)目管理;ICU;身體約束;護(hù)理質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-0200-02

2002年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）將身體約束定義為“應(yīng)用物理的方法限制患者移動(dòng)、活動(dòng)軀體以及正常地自由地運(yùn)用或靠近個(gè)人身體”[1]。由于ICU患者管道多、躁動(dòng)多、護(hù)士人手不足或關(guān)于身體約束知信行水平欠缺等各種原因，身體約束廣泛應(yīng)用于ICU。報(bào)道統(tǒng)計(jì)國內(nèi)ICU使用率為39.04%～77.2%[2]。盡管國內(nèi)外的調(diào)查均顯示ICU護(hù)士在較大程度上依賴身體約束，認(rèn)為只有這樣，才能更好地配合治療護(hù)理的需求或保證患者不受非計(jì)劃撥管、墜床、自傷等傷害。然而，身體約束的有效性并未得到文獻(xiàn)的證實(shí)，越來越多的學(xué)者關(guān)注身體約束給患者帶來的生理、心理和社會(huì)方面的負(fù)面影響[3]。調(diào)查表明，身體約束不僅對(duì)降低不良事件發(fā)生的作用不大，使用過多會(huì)對(duì)患者造成生理、心理、社會(huì)等各方面負(fù)性效果，不恰當(dāng)?shù)募s束甚至還會(huì)引起死亡。因此，如何正確而合理地使用身體約束，降低患者身體約束率，已成為護(hù)理管理者高度重視的課題。項(xiàng)目管理是在有限的資源條件下，在項(xiàng)目活動(dòng)中運(yùn)用專門的知識(shí)、技能、工具和方法，實(shí)現(xiàn)或超過設(shè)定的需求和期望的過程，具有必須采取實(shí)際行動(dòng)與措施、必須有可行的改善措施、要能達(dá)到特定目標(biāo)的特點(diǎn)，是提升醫(yī)療質(zhì)量的一種重要手段。為規(guī)范ICU身體約束安全管理，確保患者安全，2019年1月1日～12月31日實(shí)施敏感指標(biāo)引導(dǎo)下的身體約束安全項(xiàng)目管理，嚴(yán)格按照項(xiàng)目管理步驟進(jìn)行，分別從計(jì)劃、現(xiàn)狀把握、確立目標(biāo)、各類措施的制定與落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化、總結(jié)與改進(jìn)等PDCA循環(huán)完成，對(duì)存在的問題進(jìn)行跟蹤、改進(jìn)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月1日～12月31日本院 ICU 住院期間實(shí)施身體約束的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU 實(shí)施身體約束成人患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因心、肝、肺、腎等極嚴(yán)重疾患實(shí)施身體約束前已有四肢腫脹，約束部位皮膚已有瘀斑、破潰或肢體血液循環(huán)嚴(yán)重受阻者。②患者精神障礙或極度煩躁者。家屬在獲知相應(yīng)的護(hù)理方式后簽署知情同意書，同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并進(jìn)行監(jiān)督。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者的基本情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示項(xiàng)目管理前后患者之間的一般資料差異不顯著，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立項(xiàng)目管理小組，實(shí)施項(xiàng)目管理，制定方案，確定項(xiàng)目工作計(jì)劃? 該項(xiàng)目小組核心成員共6名。其中1名為分管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部副主任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和促進(jìn);1名為ICU護(hù)士長負(fù)責(zé)項(xiàng)目方案的制訂、計(jì)劃和總體調(diào)控;1名熟悉身體約束護(hù)理流程的副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)臨床人員培訓(xùn)、監(jiān)督項(xiàng)目的科學(xué)性和提供科研咨詢;1名小組長和2名護(hù)士，負(fù)責(zé)資料收集分析、匯總。

1.2.2 現(xiàn)狀把握：項(xiàng)目實(shí)施前，共進(jìn)行80人次的ICU患者實(shí)施身體約束的情況及不良事件發(fā)生情況調(diào)查，其中實(shí)施身體約束者42人次（約束一個(gè)部位或同時(shí)約束多個(gè)部位均計(jì)一次），約束率為52.50%，身體約束不良事件發(fā)生率為28.57%。此外，進(jìn)行2次的科室制度及護(hù)士的知信行方面的本底情況摸底，內(nèi)容包括：約束使用目的、適應(yīng)癥及禁忌癥、約束告知、約束部位評(píng)估執(zhí)行情況、工具選擇、使用方法、觀察巡視時(shí)間、接受培訓(xùn)情況、并發(fā)癥情況及出現(xiàn)不良結(jié)局如何處理、文書記錄、替代方法使用、風(fēng)險(xiǎn)警示以及科室制度是否完善等。

1.2.3 問題確立并進(jìn)行解析：本底數(shù)據(jù)摸底顯示存在的問題主要為：缺乏系統(tǒng)的約束管理規(guī)范、科室的風(fēng)險(xiǎn)提示不足;針對(duì)性的約束知識(shí)培訓(xùn)不足，護(hù)士知信行水平較低;約束具裝置不足、單一或不規(guī)范使用;護(hù)士巡視觀察及心理護(hù)理不到位，存在較高比例的不良結(jié)局;約束記錄不規(guī)范、有較多的漏記錄現(xiàn)象;尚未建立數(shù)據(jù)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、約束數(shù)據(jù)不清;醫(yī)護(hù)合作模式未建立，護(hù)囑開具隨意及患者知情同意權(quán)未獲足夠的重視等。將以上現(xiàn)狀繪制成柏拉圖，根據(jù)二八定律，將修訂完善約束流程，提高護(hù)士知信行水平，普及護(hù)士知識(shí)培訓(xùn)，合理選用約束用具，加強(qiáng)巡視和心理護(hù)理，確保肢體擺放處于功能位，做好充分的輪流放松肢體，正確填寫護(hù)理記錄及觀察約束效果等作為改善重點(diǎn)。

1.2.4 對(duì)策擬定與措施落實(shí)：主要包括組織護(hù)士培訓(xùn)，推廣約束技術(shù)，提升護(hù)士對(duì)約束的知信行水平及對(duì)約束風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，注重操作標(biāo)準(zhǔn)、工具選用、約束肢體觀察與輪流放松、不良結(jié)局的處理、文書記錄等的培訓(xùn)，規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)警示及告知內(nèi)容、制定身體約束安全管理標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序。通過培訓(xùn)，引入舒適護(hù)理理念，體現(xiàn)人文關(guān)懷，從促進(jìn)患者休息，緩解疼痛，關(guān)注患者身體情況，滿足心理需要等方面進(jìn)行改進(jìn)，讓患者真正感受到以人為本的人文護(hù)理，使護(hù)士以良好的修養(yǎng)和嫻熟的技術(shù)，贏得病者的支持和信任。護(hù)長加強(qiáng)督查，組長每天按查檢表進(jìn)行核查。

將約束安全管理落實(shí)情況納入護(hù)理質(zhì)量考核項(xiàng)目，并借不良事件監(jiān)測(cè)平臺(tái)加緊監(jiān)督。由護(hù)理部、約束小組進(jìn)行季度專項(xiàng)督導(dǎo)和抽檢，并進(jìn)行結(jié)果分析，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1.2.5 效果確認(rèn)，將約束流程標(biāo)準(zhǔn)化，并運(yùn)用PDCA工具持續(xù)改進(jìn)與循環(huán)提升。具體包括：修訂原有制度，完善身體約束流程細(xì)則，明確身體約束使用指征、風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意書的簽署、評(píng)估要求、解除指征、工具選用、巡視要求、心理護(hù)理、不良結(jié)局處理及記錄要求等。在保障患者安全的前提下，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患合作，規(guī)范化護(hù)囑的開具，盡可能采用各種替代方法盡量減少患者身體約束的發(fā)生。護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士重視約束管理，充分評(píng)估患者行為需求及心理特點(diǎn)，并做到每日評(píng)估，班班評(píng)估，有病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估;增加 ICU 護(hù)理人力資源的配置，護(hù)士長根據(jù)護(hù)患比和病情系數(shù)實(shí)行靈活性排班，避免人手不足而依賴身體約束以配合治療護(hù)理的情況發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（ ）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施后的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)由每季度護(hù)理質(zhì)控檢查、護(hù)長夜查房及不定期抽查所得，共進(jìn)行240人次的ICU患者實(shí)施身體約束的情況情況調(diào)查，其中實(shí)施身體約束者72人次。包括病區(qū)管理、護(hù)士知識(shí)和知信行水平及患者方面。其中護(hù)士的知信行中身體約束行為包括：護(hù)士對(duì)約束知識(shí)的掌握情況如：對(duì)約束患者了解程度、約束松緊度、約束指征和禁忌癥、約束出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理、巡視患者、實(shí)施約束前評(píng)估、正確記錄及心理護(hù)理、人文關(guān)懷等相關(guān)情況的比較。

3 小結(jié)

“住院患者身體約束率”作為衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的唯一過程指標(biāo)，2016年被國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心納入《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》，其指標(biāo)的監(jiān)控工作被越來越多的護(hù)理管理者所重視。國際上，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心在2013 年7月公布的身體約束原則中指出，盡量不使用身體約束，應(yīng)盡早解除身體約束;盡可能地尋求替代性治療方法。 在目前我國醫(yī)療水平和醫(yī)護(hù)人員配置的情況下，大幅度減少或取消身體約束使用尚有較大難度。因此，運(yùn)用項(xiàng)目管理的方法，加強(qiáng)護(hù)士身體約束知識(shí)的培訓(xùn)，完善約束制度和流程，研發(fā)高效實(shí)用的約束用具及引入人文關(guān)懷和舒適護(hù)理，在降低患者約束率中顯得尤為重要。

參考文獻(xiàn)

[1]??? Martin Beth. Restraint use in acute and critical care settings： changing practice. AACN Clinical Issues， 2002，13（2）：294～306.

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[3]??? 徐燕，石衛(wèi)琳，郎黎薇，等.減少ICU患者身體約束的循證護(hù)理實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2019，54（1）：19～24.