張紅波 張慶斌 王琰

【摘? 要】目的：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血腦卒中的主要原因。以往臨床上只注重對(duì)癥治療，而忽視對(duì)病因的確切診斷和有效處理，導(dǎo)致缺血性腦卒中的高復(fù)發(fā)率。我們的研究旨在觀察支架成形術(shù)治療大腦中動(dòng)脈癥狀性狹窄的有效性及安全性。以期降低缺血性腦卒中的再發(fā)生率，改善卒中患者的預(yù)后。方法：根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇選擇2018.1-2019.12成都市第五人民醫(yī)院住院的90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死患者，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為重度大腦中動(dòng)脈狹窄。選擇同期在成都第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死且DSA證實(shí)有重度大腦中動(dòng)脈狹窄經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科治療但未行血管內(nèi)支架成形術(shù)者作為病例對(duì)照。在入組后及入組后3個(gè)月，由兩名神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分，記錄患者有無終末事件。結(jié)果：比較兩組患者治療前及治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、終點(diǎn)事件發(fā)生情況。兩組患者的點(diǎn)事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者3月后mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：與藥物治療相比，大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)通過對(duì)遠(yuǎn)端低灌注情況的改善，更有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。然而，大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的作用，有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】大腦中動(dòng)脈狹窄;支架成形術(shù);腦卒中

【中圖分類號(hào)】R743.3?????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A???? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-0274-02

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是導(dǎo)致缺血腦卒中的主要原因[1]。以往臨床上只注重對(duì)癥治療，而忽視對(duì)病因的確切診斷和有效處理，導(dǎo)致缺血性腦卒中的高復(fù)發(fā)率。WASID試驗(yàn)顯示雖經(jīng)規(guī)范性藥物治療，大于70%的重度大腦中動(dòng)脈狹窄患者從中獲益較少（仍有23%左右患者發(fā)展為卒中）[2]，由于大腦中血管細(xì)小，位置深，無法進(jìn)行外科手術(shù)治療，單純球囊擴(kuò)張治療易形成夾層，故目前血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄并預(yù)防卒中的再發(fā)成為研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)。之前的SAMMPRIS試驗(yàn)[3]和VISSIT試驗(yàn)[4]都表明，對(duì)于絕大多數(shù)ICAS者，血管內(nèi)治療并不是首選治療方案。相對(duì)于SAMMPRIS試驗(yàn)及VISSIT試驗(yàn)所選擇的白種人群，亞裔人群ICAS更為常見，且發(fā)病年齡更小[5-7]。對(duì)于少部分患者，如經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域低灌注患者，血管內(nèi)治療可能讓其獲益更多。2010年德國(guó)多INTRASTENT試驗(yàn)[8]結(jié)果顯示，支架置入聯(lián)合藥物治療大腦中動(dòng)脈狹窄的圍手術(shù)期病死率為2.2%，致殘性卒中發(fā)生率為僅為4.8%。近年來隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和介入器材的不斷改進(jìn)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷積累，圍手術(shù)期的重視等，大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)已日趨成熟。因中國(guó)人口基數(shù)大，國(guó)內(nèi)大腦中動(dòng)脈狹窄率、致殘率及死亡率高于西方國(guó)家等原因，國(guó)內(nèi)部分大型醫(yī)療中心均在進(jìn)行該方面的研究工作，以期找到更多、更合理的預(yù)防及治療腦梗死的方法。天壇醫(yī)院繆中榮單中心隨機(jī)對(duì)大腦中支架組及藥物治療組研究顯示：支架成形術(shù)對(duì)癥狀性大腦中狹窄的治療及再發(fā)卒中預(yù)防作用明顯，安全性，有效性均較高，但仍需進(jìn)行更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估該治療的安全性及大腦中動(dòng)脈狹窄患者預(yù)防及治療卒中的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 操作步驟

根據(jù)研究方案中的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2018.1-2019.12成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死患者，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）確診為重度大腦中動(dòng)脈狹窄。血管狹窄程度的評(píng)價(jià)采用華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變（WASID）診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，狹窄程度（%）=（1-AS/AN）*100%（AS：狹窄段最窄處的管徑，AN：選擇同一動(dòng)脈的正常血管管徑）。由受試者本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，登記受試者的人口學(xué)資料：年齡、性別、身高、體重、民族、職業(yè)、教育年限）;記錄患者生命體佂和病史（現(xiàn)病史、合并疾病及用藥史、過敏史），完善并記錄患者十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、頭顱CT、MRI結(jié)果，由兩名神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分。根據(jù)患者情況選擇適宜的血管內(nèi)支架成形術(shù)，術(shù)后給與強(qiáng)化藥物治療。術(shù)后90天由兩名神經(jīng)科醫(yī)師再次對(duì)其進(jìn)行NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分，并記錄有無終末事件發(fā)生。

選擇同期在成都第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死且DSA證實(shí)有重度大腦中動(dòng)脈狹窄經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科治療但未行血管內(nèi)支架成形術(shù)者作為病例對(duì)照。選擇人口學(xué)資料相近、NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分相同者與上述受試者進(jìn)行配對(duì)，在入組后及入組后3個(gè)月，由兩名神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分，記錄患者有無終末事件。

強(qiáng)化藥物治療方案：對(duì)于符合條件的受試者，在術(shù)前予以口服75 mg/d氯吡格雷和100 mg/d阿司匹林至少7d。術(shù)后予以氯吡格雷75mg口服 qd≥3個(gè)月;阿司匹林100mg 口服 qd;阿托伐他汀20-40mg? 口服 qn。

手術(shù)方式：根據(jù)路徑情況以及病變情況選擇以getway球囊行預(yù)擴(kuò)張后，植入winspan自膨式支架或直接植入球擴(kuò)式阿波羅支架進(jìn)行大腦中動(dòng)脈支架治療，控制殘余狹窄在20%以內(nèi)。

圍手術(shù)期管理：術(shù)后即刻及術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT了解有無顱內(nèi)出血，術(shù)后24小時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸、心率、動(dòng)態(tài)心電圖、血氧飽和度等生命體征，監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥，術(shù)后24h收縮壓控制在100-120mmHg。

1.2 受試者選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡20-75歲;②經(jīng)DSA造影證實(shí)癥狀性大腦中動(dòng)脈M1段狹窄程度為70%-99%，且狹窄段<15mm，狹窄段血管正常管徑>2mm;③經(jīng)頭顱影像學(xué)證實(shí)狹窄側(cè)有明確的低灌注;④患者及其家屬同意并簽手術(shù)知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，NIHSS評(píng)分大于13分或mRS評(píng)分大于3分者; ②顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄;③2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死、既往消化道大出血病史或經(jīng)胃鏡證實(shí)有胃十二指腸潰瘍者;④嚴(yán)重系統(tǒng)性病變或腫瘤者;⑤患者或其家屬未簽署手術(shù)知情同意書;⑥Mori分型C型患者及任何原因可能導(dǎo)致的支架成形術(shù)失敗者;⑦合并風(fēng)濕性心臟病或房顫等其他不排除由心源性因素引起的腦梗死患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

經(jīng)嚴(yán)格篩選，共21名受試者完成大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)。選擇21名在成都第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死且DSA證實(shí)有重度大腦中動(dòng)脈狹窄經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科治療但未行血管內(nèi)支架成形術(shù)者作為病例對(duì)照。其臨床資料統(tǒng)計(jì)如表1。

試驗(yàn)組共納入21名受試者，年齡70.3±12.4（x±s）歲。平均住院天數(shù)為11.0±6.4天。其中，男性患者14人，占66.7%。9名（42.9%）患者既往有高血壓，5名（23.8%）患者既往有糖尿病，1名（4.8%）患者既往有冠心病。有3名（14.3%）患者有吸煙史，1名（4.8%）患者有長(zhǎng)期大量飲酒史。

對(duì)照組共納入21名受試者，年齡68±10.6（x±s）歲。平均住院天數(shù)為9.1±4.18天。其中，男性患者14人，占66.7%。8名（38.1%）患者既往有高血壓，4名（19.0%）患者既往有糖尿病，1名（4.8%）患者既往有冠心病。有5名（23.8%）患者有吸煙史，1名（4.8%）患者有長(zhǎng)期大量飲酒史。

比較兩組患者治療前及治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、終點(diǎn)事件發(fā)生情況（表2）。試驗(yàn)組治療前NIHSS評(píng)分6.4±3.2分，治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分4.3±4.1分。試驗(yàn)組治療前mRS評(píng)分2.1±0.9分，治療后三個(gè)月mRS評(píng)分1.9±0.9分，試驗(yàn)組隨訪3個(gè)月，1名患者因圍手術(shù)期并發(fā)癥而出現(xiàn)癱瘓加重。

對(duì)照組治療前NIHSS評(píng)分5.2±4.9分，治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分4.9±4.4分。對(duì)照組治療前mRS評(píng)分2.4±0.8分，治療后三個(gè)月mRS評(píng)分2.3±0.7分，對(duì)照組隨訪3個(gè)月，1名患者（4.7%）發(fā)生腦梗死。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化，是導(dǎo)致缺血性腦卒中最常見的原因之一。根據(jù)腦卒中的TOAST分型，約17%的腦梗死，為大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中。而中國(guó)國(guó)家卒中登記研究數(shù)據(jù)顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%。大腦中動(dòng)脈供應(yīng)顱前三分之二的血流，大腦中動(dòng)脈主干閉塞，往往造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀。然而，既往的研究，或因?yàn)椴牧嫌邢?，或術(shù)者的資質(zhì)原因，導(dǎo)致血管內(nèi)支架成形術(shù)治療大腦中動(dòng)脈的圍手術(shù)期不良事件或終點(diǎn)事件發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組[3-7]。由于科技的發(fā)展，手術(shù)材料學(xué)的進(jìn)步，以及術(shù)者的進(jìn)步日趨成熟，越來越多的術(shù)者，再次探索性地開展大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)，以期通過介入手術(shù)，解除大腦中動(dòng)脈的狹窄，從而直接解除腦卒中的病因。

2005年，Kern R等人[13]發(fā)現(xiàn)，非癥狀性狹窄年卒中發(fā)生率為7.3%，而癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者的年卒中率高達(dá)12.5%。在我們的研究中，對(duì)照組及試驗(yàn)組，均選擇的是癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者作為受試者。隨訪3個(gè)月后比較兩組患者的預(yù)后，終點(diǎn)事件的發(fā)生率均為4.3%。但是，比較受試者的mRS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)治療術(shù)，通過解除狹窄，改善了狹窄遠(yuǎn)端的血流灌注不足的情況，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

不僅如此，由于遠(yuǎn)端低灌注的改善，可能有利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。有研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后，患者認(rèn)知功能明顯改善。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，支架植入術(shù)后大腦中動(dòng)脈供血區(qū)血流得以恢復(fù)，缺血時(shí)產(chǎn)生的自由基、興奮性氨基酸等有害物質(zhì)逐漸消除，從而減輕缺血、缺氧對(duì)神經(jīng)元的損傷;不僅如此，隨著血流灌注的改善，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及基質(zhì)金屬蛋白酶的激活減少，少突膠質(zhì)細(xì)胞的吞噬作用減小，腦白質(zhì)病變程度得以減輕。

然而，我們的研究也有不足之處。首先，該研究不是隨機(jī)對(duì)照研究，而是經(jīng)嚴(yán)格刪選的受試者，作為試驗(yàn)對(duì)象。因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，既往的SAMMPRIS試驗(yàn)，嚴(yán)格采用隨機(jī)對(duì)照，導(dǎo)致部分不適合手術(shù)的患者分入手術(shù)組，使得現(xiàn)支架治療組30天內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率高達(dá)14.7%。我們的研究，嚴(yán)格篩選有手術(shù)條件的受試者，從最大程度上保證了圍手術(shù)期患者的安全。但是，相比隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證據(jù)級(jí)別較低。其次，該試驗(yàn)納入的病例數(shù)較少。大腦中動(dòng)脈手術(shù)開展難度大，費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，有條件接受手術(shù)治療的患者相對(duì)較少，故此類試驗(yàn)，納入的病例數(shù)均較少。最后，我們的研究?jī)H僅評(píng)價(jià)了患者的臨床預(yù)后，并沒有對(duì)患者的認(rèn)知功能等進(jìn)行評(píng)價(jià)，而血流灌注的改善，對(duì)認(rèn)知功能的積極作用，現(xiàn)已得到證實(shí)。因此，在今后的研究中，不僅要了解患者臨床的改善情況，更應(yīng)關(guān)注患者的心理、認(rèn)知、社會(huì)行為等有無改善。

4 結(jié)論

大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)作為治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄的一種方式，其3個(gè)月內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生率與藥物治療相同。但是，與藥物治療相比，大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)通過對(duì)遠(yuǎn)端低灌注情況的改善，更有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。然而，大腦中動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的作用，有待進(jìn)一步研究。

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YYZX2019004，成都中醫(yī)藥大學(xué)“杏林學(xué)者”學(xué)科人才科研計(jì)劃

5-7，2018四川省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓疾病專項(xiàng)科研課題。

5-8，2018四川省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓疾病專項(xiàng)科研課題。

2014039，成都市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目