蔣海燕

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科，桂林市 541002)

在對患者的傷口處理過程中存在著各種難以避免的臨床風(fēng)險[1]，如何對風(fēng)險進(jìn)行管理，確?；颊吣艿玫桨踩行У闹委熀涂祻?fù)，是提升服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[2]。為此，我們對門診急性和慢性傷口患者進(jìn)行風(fēng)險識別、評估及管理?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為2018年1～12月到我院傷口門診護(hù)理中心就診和治療的各類傷口患者。入選條件：不能進(jìn)行正常的語言交流；治療次數(shù)不少于3次；剔除中途要求退出治療的患者，入選的傷口患者中包括醫(yī)療傷口、燙傷、切割和碾壓等造成的外傷，以及動植物叮咬傷、各種潰瘍、壓瘡等，共596例，其中急性傷口363例，慢性傷口233例。

1.2 方法

1.2.1 傷口的預(yù)判評估 對傷口患者的預(yù)判和評估應(yīng)根據(jù)患者屬于首診或復(fù)診的類型不同進(jìn)行，所關(guān)注的重點(diǎn)有所區(qū)別。本次評估主要使用Bates-Jensen傷口評估量表(the Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)法：(1)若患者屬于首診，則醫(yī)護(hù)人員采用正常聊天式交流，從交流中獲取患者習(xí)慣、傷口來由、是否進(jìn)行處理等情況后，對患者進(jìn)行預(yù)判和診斷性檢查，并評估患者與傷口愈合相關(guān)的局部或全身情況，同時對處理傷口可能隱含的操作風(fēng)險、后期感染風(fēng)險等進(jìn)行評估。(2)若患者屬于復(fù)診，則醫(yī)護(hù)人員將溝通的重點(diǎn)放在對當(dāng)前傷口有影響的因素方面，主要是對傷口進(jìn)行動態(tài)評估，并做好相應(yīng)的記錄。

1.2.2 傷口處理風(fēng)險分析 將首診和每一次復(fù)診的動態(tài)評估結(jié)果作為依據(jù)，根據(jù)不同的情況作出以下風(fēng)險分析：(1)患者傷口處理操作時可能引起的常見意外情況，如損傷、疼痛、出血、感染、敷料過敏等[3]；(2)對年齡較大或者行動不便的患者，主要考慮其單獨(dú)就診時因語言障礙引起的誤解風(fēng)險或跌倒風(fēng)險；(3)對傷口治療過程比較復(fù)雜或傷口治療難度較大的患者，主要考慮因傷口情況較為復(fù)雜、治療次數(shù)較多等情況而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險；(4)對患有影響傷口愈合疾病的患者，如糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病或營養(yǎng)不良等[4]，主要考慮傷口難愈合和繼發(fā)感染等風(fēng)險。

1.2.3 傷口處理的風(fēng)險識別 通過以上對傷口進(jìn)行的預(yù)評估及傷口的處理風(fēng)險分析，將確實(shí)存在操作處理風(fēng)險、語言障礙或跌倒風(fēng)險、醫(yī)患糾紛風(fēng)險、傷口難以愈合及傷口繼發(fā)感染風(fēng)險的患者，作為后續(xù)風(fēng)險管理的重點(diǎn)關(guān)注對象，并對這些患者制訂相應(yīng)的治療和管理策略。

1.2.4 傷口處理的風(fēng)險管理 對于傷口處理的風(fēng)險管理，主要以影響風(fēng)險大小因素為著力點(diǎn)，在管理制度、操作流程等方面發(fā)力，進(jìn)而做好全過程風(fēng)險管理。

1.2.4.1 建立健全與傷口治療相關(guān)的輔助制度 傷口的處理治療過程需要多個輔助環(huán)節(jié)，若某一環(huán)節(jié)做不到位，都會影響傷口處理的效果，如患者傷口處理前后的洗手制度、空氣的消毒制度、醫(yī)用物品的無菌監(jiān)測制度及醫(yī)療器械消毒滅菌制度等[5]；同時，將制度的每一項落實(shí)到具體個人身上、每個操作環(huán)節(jié)上，做到“橫向到邊，縱向到底”。

1.2.4.2 明確各流程，加大教育學(xué)習(xí)力度 (1)制訂傷口處理操作的流程，如“傷口評估流程”“保守性銳器清創(chuàng)流程”及“自溶清創(chuàng)流程”等[6]，讓醫(yī)護(hù)人員做到每一項都有章可循，操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(2)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的風(fēng)險意識和風(fēng)險管理能力，如教育醫(yī)護(hù)人員如何正確應(yīng)對傷口處理過程的每個細(xì)節(jié)：對年齡較大或行動不便卻單獨(dú)就診的患者，應(yīng)主動征求患者并在其同意情況下為其掛號、納費(fèi)等[7]；培訓(xùn)提升醫(yī)護(hù)人員臨床溝通交流技能，盡可能避免不必要的爭論或使用刺激患者的言語。(3)做好詳細(xì)的治療過程操作記錄，做到有跡可查，同時要簽“清創(chuàng)同意書”，確保經(jīng)患者本人或其家屬同意的情況下對傷口進(jìn)行處理。(4)建立電子輔助資料，如每次患者前來治療時，對傷口進(jìn)行拍照，便于下次治療時對比傷口的變化。(5)建立疑難病例的討論研究制度，如對較為復(fù)雜的傷口情況[8]，治療方案需要經(jīng)專家小組討論后確定，并向患者或家屬解釋，做好傷口處理前的工作。

1.2.4.3 針對性的個體方案 制訂個性化輔助方案，為患者建立健康教育記錄卡，根據(jù)患者實(shí)際情況，為其制定營養(yǎng)食譜、活動鍛煉方式及心理調(diào)節(jié)方法等。

1.2.4.4 應(yīng)急準(zhǔn)備 做好傷口處理的應(yīng)急方案，如配備止血、抗過敏等藥物，并制訂處理過程中有可能出現(xiàn)的意外情況的應(yīng)急處置方案。

1.2.4.5 環(huán)境衛(wèi)生 做好環(huán)境衛(wèi)生管理，每個傷口處理區(qū)加裝空氣消毒設(shè)備，降低被環(huán)境中細(xì)菌感染的可能性，并定時對傷口治療區(qū)進(jìn)行通風(fēng)換氣。醫(yī)用垃圾要定時處理。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察急、慢性傷口患者的治愈率，調(diào)查患者對醫(yī)護(hù)人員的操作、醫(yī)療結(jié)果的滿意情況。

2 結(jié) 果

入選的596例急慢性傷口患者中，治愈576例，總治愈率96.64%。急性傷口363例，治愈361例，治愈率為99.45%；慢性傷口233例，治愈215例，治愈率為92.27%。綜合治療時間為6～363(32.15±41.67)d。高風(fēng)險的傷口處理：高齡患者(70歲以上)傷口處理2 231人次，保守性銳器清創(chuàng)854人次，坐輪椅患者傷口處理672人次，感染傷口處理3 213人次，各種原因?qū)е碌男凶卟槐慊颊叩膫谔幚? 968人次?；颊叩臐M意度調(diào)查結(jié)果顯示，對護(hù)理人員操作滿意者593人，不滿意者3人，滿意度為99.50%；而對于治療效果滿意者576人，不滿意者為20人，滿意度為96.64%。

3 討 論

3.1 門診患者傷口風(fēng)險特點(diǎn) 從我院醫(yī)護(hù)中心處理傷口患者的情況來看，處理的傷口類型比較多，包括了各種急性傷口、慢性傷口及復(fù)雜的傷口處理，如造瘺口的護(hù)理及造瘺口并發(fā)癥的處理、各留置管的維護(hù)及處理等[9]。傷口處理的風(fēng)險管理主要涉及傷口的評估、分析、預(yù)判、診斷、教育、預(yù)防等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)都是由醫(yī)護(hù)人員獨(dú)自完成，除了自身的醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)外，在處理過程中的操作規(guī)范性、對問題的分析及把握、對結(jié)果的評價等是否到位都會存在諸多的潛在風(fēng)險。為了降低風(fēng)險，我們通過在建立和完善制度、規(guī)范操作流程、培訓(xùn)教育學(xué)習(xí)及管理崗位的責(zé)任方面發(fā)力，使醫(yī)護(hù)人員做到規(guī)范操作的同時提高操作水平，進(jìn)而在一定程度上降低傷口處理帶來的風(fēng)險。

3.2 門診傷口風(fēng)險管理對策 傷口治療過程中存在的風(fēng)險主要有操作的風(fēng)險、技術(shù)的風(fēng)險及語言溝通的風(fēng)險。為此，要盡量做到操作方法、解釋的言語、評估模式等統(tǒng)一。在治療過程中，要分析病例的治療難點(diǎn)和治愈的關(guān)鍵因素及解決的辦法。如將不同的清洗流程、方法、用藥量等制成統(tǒng)一的流程[8]，供護(hù)理人員參考，可以提高傷口治療的效果。對于操作難度較大者應(yīng)制訂具有現(xiàn)代理念的清創(chuàng)流程，清創(chuàng)操作前應(yīng)在全面評估的基礎(chǔ)上與患者或其家屬溝通，滿足他們的知情權(quán)及征得其同意。在敷料選擇方面，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)評估結(jié)果，并結(jié)合敷料的特性及患者或家屬的意見。

綜上所述，對門診傷口患者進(jìn)行有效的風(fēng)險管理具有臨床效果好、傷口愈合快、清創(chuàng)滿意度高等優(yōu)勢，而科學(xué)合理、實(shí)用可行的風(fēng)險管理措施則是獲得良好治療效果的保障。