昭娟，劉曉輝，孔黎娜

烏魯木齊市婦幼保健院，烏魯木齊830000

宮頸機(jī)能不全是引起晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要原因，主要指先天或后天宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能障礙誘發(fā)的非妊娠狀態(tài)下宮頸呈病理性擴(kuò)張[1]。近年隨著輔助生殖技術(shù)廣泛開展，雙胎妊娠發(fā)生率顯著增加，加之雙胎妊娠子宮張力較大，因此，雙胎妊娠發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率更大，嚴(yán)重危害圍產(chǎn)兒出生質(zhì)量及孕婦身心健康[2]。靜脈滴注芐羥麻黃堿是臨床防治早產(chǎn)的常用藥物，可通過抑制子宮平滑肌收縮發(fā)揮作用[3]；經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是借助外力約束宮頸管，從而抑制宮頸口舒張導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)[4，5]。目前，國內(nèi)尚缺乏經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合芐羥麻黃堿注射治療雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全的相關(guān)報道。本研究選取我院雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者68例，旨在通過宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合靜脈滴注芐羥麻黃堿延長孕周，提高雙胎兒的活產(chǎn)率，減少早產(chǎn)兒的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)烏魯木齊市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年8月～2019年11月收治的雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦科超聲示宮頸管寬徑>0.6 cm，宮頸內(nèi)口寬≥1.5 cm，羊膜囊內(nèi)徑管內(nèi)突入，囊中不含或含胎兒部分；②雙胎妊娠，且有保胎需求；③既往至少有1次無原因的無痛性宮口進(jìn)行性擴(kuò)張而致中晚期流產(chǎn)史；④未妊娠期宮頸可順利通過7～8 cm擴(kuò)張器；⑤宮頸管長度<25 mm、漏斗形手術(shù)指征；⑥家屬、患者知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肝腎心功能病變；②胎位、盆骨異常；③因感染、內(nèi)分泌紊亂、遺傳遺傳等因素誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者68例，以計算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組、對照組各34例。觀察組年齡(28.96±2.01)歲，BMI(21.51±1.43)kg/m2，孕(22.13±3.11)周，流產(chǎn)(2.43±0.45)次，宮頸內(nèi)口寬度(4.47±0.34)mm，宮頸長度(25.71±0.84)mm，受孕方式為自然受孕23例、輔助受孕11例；對照組年齡(29.45±1.96)歲，BMI(21.68±1.35)kg/m2，孕(21.67±2.98)周，流產(chǎn)(2.58±0.40)次，宮頸內(nèi)口寬度(4.51±0.31)mm，宮頸長度(26.02±0.79)mm，受孕方式為自然受孕20例、輔助受孕14例；兩組年齡、BMI、孕周、流產(chǎn)史等基礎(chǔ)資料具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組首先靜脈滴注芐羥麻黃堿(廣東先強(qiáng)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067444)100 mg+生理鹽水500 mL，1 h后行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。手術(shù)方法：硬膜外麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾；顯露宮頸，以艾利斯鉗牽拉宮頸后唇；大圓針穿MERSILENE環(huán)扎線縫合宮頸陰道交界部位，收緊縫線，打結(jié)，將宮頸內(nèi)口縮小至能通過4號宮頸擴(kuò)張器；術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注芐羥麻黃堿100 mg/d，持續(xù)3～5 d。其間根據(jù)患者宮縮情況可適當(dāng)調(diào)整劑量，同時注意抗感染治療。對照組予以芐羥麻黃堿，用法用量同觀察組。

1.3 療效及安全性評價方法 記錄患者妊娠情況(分娩孕周、延長孕周)、妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、活產(chǎn)、足月產(chǎn)、流產(chǎn))及新生兒情況(新生兒體質(zhì)量、1 min Apgar評分、住院比例)。Apgar評分包括皮膚顏色、呼吸、心率、喉反射、肌張力等，每項(xiàng)2分，總分10分；8～10分無窒息，4～7分輕度窒息，0～3分重度窒息，得分越高新生兒狀態(tài)越好。觀察孕婦頭痛、惡心嘔吐、子宮動脈損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠情況比較 觀察組分娩孕周>36周22例、34～36周10例、<34周2例，延長孕周(9.26±1.12)周；對照組分娩孕周>36周12例、34～36周9例、<34周13例，延長孕周(3.37±0.83)周；兩組分娩孕周、延長孕周比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組早產(chǎn)11例、活產(chǎn)31例、足月產(chǎn)20例、流產(chǎn)3例，對照組早產(chǎn)12例、活產(chǎn)24例、足月產(chǎn)11例、流產(chǎn)10例；觀察組活產(chǎn)、足月產(chǎn)比例高于對照組，流產(chǎn)比例低于對照組(P均<0.05)。

2.3 兩組新生兒情況比較 觀察組新生兒體質(zhì)量(3.16±0.49)kg、1 min Apgar評分(8.59±0.45)分、住院2例，對照組新生兒體質(zhì)量(2.79±0.38)kg、1 min Apgar評分(7.13±0.64)分、住院7例；兩組新生兒住院比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組新生兒體質(zhì)量、1 min Apgar評分高于對照組(P均<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)頭痛3例、惡心嘔吐2例、子宮動脈損傷1例、盆腔炎癥2例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.53%；對照組出現(xiàn)頭痛2例、惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.76%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，正常群體宮頸機(jī)能不全患病率為0.1%～2.0%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者患病率為8%～15%；近年受人工流產(chǎn)、引產(chǎn)增多及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展等影響，其患病率有顯著升高趨勢[6，7]。目前，臨床主要采用保守治療或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)治療本病，但各報道效果不一[8]。因此，臨床急需探索統(tǒng)一治療方案以確保宮頸機(jī)能不全的治療效果。

靜脈滴注芐羥麻黃堿是臨床常用宮頸機(jī)能不全保守治療方案[9]，是美國食品藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于早產(chǎn)預(yù)防的藥物。其作為β擬交感神經(jīng)藥物，可通過與β2受體結(jié)合激活子宮肌層中腺苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣含量，繼而緩解子宮平滑肌收縮作用[10]。但雙胎妊娠子宮膨脹顯著，宮腔壓力過高，宮頸所承受宮腔內(nèi)壓力、重力以及生長中的羊膜囊對子宮牽張力更大，單純保守治療效果有限[11，12]。本研究亦顯示，單獨(dú)靜脈滴注芐羥麻黃堿治療的對照組分娩孕周達(dá)36周以上者僅35.29%。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的重要外科技術(shù)，但當(dāng)前國外對雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全行此術(shù)式尚存在爭議，認(rèn)為B超示宮頸長度<25 mm時宮頸環(huán)扎可能增加早產(chǎn)風(fēng)險[13]。本研究所選病例平均宮頸長度25.82 mm，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合芐羥麻黃堿靜脈滴注治療的觀察組分娩孕周、延長孕周長于對照組，且妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組。這提示此治療方案效果顯著，能有效延長孕周，改善妊娠結(jié)局。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)主要通過增加宮頸管張力，抑制子宮下段延伸及宮頸口舒張，繼而協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)胎兒及其附屬物壓力；而且，通過陰道自然腔口實(shí)施環(huán)扎對機(jī)體創(chuàng)傷小，利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時，聯(lián)合芐羥麻黃堿治療可降低子宮肌纖維張力、子宮下段負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)協(xié)同作用，進(jìn)一步維持妊娠，改善新生兒出生質(zhì)量[14，15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠較單胎妊娠更易激惹出現(xiàn)子宮收縮，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)會不同程度刺激子宮收縮，且隨結(jié)扎時間延長存在較多并發(fā)癥，如子宮動脈損傷、感染等。因此，術(shù)前需明確禁忌證，若患者既往無晚期自然流產(chǎn)史需慎重考慮行此術(shù)式，治療前需明確告知患者相關(guān)風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示在嚴(yán)格適應(yīng)證前提下，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合芐羥麻黃堿符合臨床安全性原則，可結(jié)合患者實(shí)際情況選取此治療方案。

綜上可知，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合芐羥麻黃堿靜脈滴注治療雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全能延長孕周，改善妊娠結(jié)局，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。但是，由于本研究樣本量偏小，且隨訪時間較短，今后需擴(kuò)大樣本、延長隨訪時間進(jìn)一步驗(yàn)證。