范 寧 林貞樺
(1 玉林市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,廣西玉林市 537000;2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣西南寧市 530012)
【提要】 骨盆前環(huán)骨折常會破壞骨盆正常解剖結(jié)構(gòu),影響骨盆穩(wěn)定,而重建骨盆前環(huán)穩(wěn)定性是其主要的治療原則。隨著近年來骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,骨盆前環(huán)骨折的治療逐漸從傳統(tǒng)的開放性內(nèi)固定轉(zhuǎn)向微創(chuàng)內(nèi)固定。隨著數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)的普及,在3D打印輔助下的手術(shù)朝著創(chuàng)傷更小、復(fù)位固定更精準(zhǔn)、操作更快、安全性更高的方向發(fā)展。
骨盆骨折占全身骨折的3%,在多發(fā)傷中占比高達(dá)1/5,是骨科常見疾病,有較高的致殘率和死亡率[1-2]。 由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,周圍分布著許多重要的血管、神經(jīng),骨折發(fā)生后致殘率高。傳統(tǒng)治療采用骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方式,該術(shù)式既能使骨折復(fù)位固定,又能讓患者早期進(jìn)行功能鍛煉,提高患者功能恢復(fù)率。但其創(chuàng)傷大、出血多、剝離組織范圍廣、手術(shù)時間長,因而增加感染風(fēng)險[3]。近年來,隨著骨科臨床新理念、新技術(shù)、新材料的發(fā)展,骨盆骨折的治療逐漸從開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變,骨盆前環(huán)由于靠近體表,解剖結(jié)構(gòu)明顯,因此前環(huán)骨折的微創(chuàng)治療技術(shù)發(fā)展尤為迅速。
骨盆環(huán)是由一塊骶骨和兩塊髂骨及其之間的多組韌帶組成的環(huán)形結(jié)構(gòu),起到傳遞、支持軀干重量的重要作用。骨盆前環(huán)包括恥骨聯(lián)合、恥骨支,生物力學(xué)方面骨盆前環(huán)對骨盆穩(wěn)定性起到40%的作用[4]。生物力學(xué)研究表明[5-6],骨盆前環(huán)骨折將導(dǎo)致骨盆失衡,容易導(dǎo)致盆腔臟器損傷,甚至出現(xiàn)大出血、死亡等問題。骨盆前環(huán)前方韌帶參與腹股溝管形成,骨折或者開放手術(shù)時,易導(dǎo)致醫(yī)源性腹股溝疝[7]。骨盆前環(huán)與血管、神經(jīng)之間緊密相鄰,血運(yùn)非常豐富。腹壁上血管與閉孔血管的變異交通支發(fā)現(xiàn)率為10%~30%[8-9],該處血管距離恥骨聯(lián)合平均53 mm。骨盆前環(huán)骨折及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或小切口鋼板插入固定前環(huán)損傷時會損傷該血管,其斷端回縮至盆腔,導(dǎo)致災(zāi)難性大出血,因此又稱為“死亡冠”。用新鮮的骨盆標(biāo)本對前環(huán)、后環(huán)損傷失穩(wěn)后進(jìn)行復(fù)位固定發(fā)現(xiàn),穩(wěn)定骨盆前環(huán)不僅能恢復(fù)正常的骨盆解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)性能,還有利于改善骨盆損傷后的預(yù)后康復(fù)[10-11]。
骨盆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)眾多,包括Letournel-Judet分型、Tile分型(AO分型)、Young-Burgess分型及骨盆脆性骨折分型等,不同的分型有不同的優(yōu)缺點,為臨床醫(yī)生治療骨盆骨折提供了臨床指導(dǎo)及預(yù)后判斷,但目前尚未出現(xiàn)單純骨盆前環(huán)骨折的單獨分型標(biāo)準(zhǔn)。
Letournel等[12]根據(jù)骨折解剖學(xué)部位分為前環(huán)骨折及后環(huán)骨折,其中前環(huán)骨折分為三型:Ⅰ型,單純恥骨聯(lián)合分離;Ⅱ型,閉孔環(huán)或相鄰恥骨支縱行骨折;Ⅲ型,髖臼骨折。該分型僅從受傷部位及穩(wěn)定性方面考慮,而忽略了對受傷機(jī)制及損傷程度的評估,不能滿足臨床需要。因而,將骨折損傷機(jī)制結(jié)合以上分型提出了Young-Burgess分型:即分為前后壓縮骨折、側(cè)方壓縮骨折、垂直剪切骨折和混合性損傷骨折,并進(jìn)一步分成亞型。這種分型法注重骨折損傷的順序與程度,有利于臨床治療方案的制訂,但缺乏對于血流動力學(xué)因素的考慮。Tile分型[13],也叫AO分型,其將骨盆環(huán)的概念引入了分型之中,即A型穩(wěn)定骨折、B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折和C型垂直及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折。其中B1型為累及恥骨聯(lián)合分離損傷,B2型為累及單側(cè)前環(huán)骨折,B3型為累及雙側(cè)前環(huán)骨折,C型骨折由于注重后環(huán)損傷而未能對合并的前環(huán)骨折進(jìn)行更加詳細(xì)的分類。目前上述兩類分型已得到認(rèn)同并被廣泛用于指導(dǎo)臨床治療、功能鍛煉及推測預(yù)后評估。另外,隨著人口老齡化,老年骨質(zhì)疏松人群逐漸增多,為了區(qū)分高能量損傷與低能量的骨盆骨折,有學(xué)者研究韌帶等軟組織的完整程度,提出了骨盆脆性骨折分型及各型指導(dǎo)治療方案[14]。這種分型仍具有一定局限性,有部分骨折使用骨盆脆性骨折分型后仍不能契合臨床狀況,因此可作為治療決策的輔助參考之一[15]。
骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折的微創(chuàng)固定手術(shù)主要有兩大類,即支架固定術(shù)和經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
3.1 經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定 經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定已經(jīng)被證明是治療不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)骨折的重要方法之一[16],具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點。通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),髓內(nèi)系統(tǒng)固定同樣可以應(yīng)用于骨盆前環(huán)骨折,且生物力學(xué)與鋼板固定的穩(wěn)定性相仿[17]。利用有限元分析[18]建模行恥骨聯(lián)合分離的研究表明,經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。而在穩(wěn)定的生物力學(xué)、臨床效果方面,經(jīng)皮空心螺釘與鋼板螺釘內(nèi)固定相似。但該技術(shù)有一定的適應(yīng)證,治療骨折類型也有所限制,主要包括骨盆前環(huán)移位不明顯的Tile B1、B2型骨折,而且還需專用微創(chuàng)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù),因此該技術(shù)的應(yīng)用也有一定局限性。
3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)固定系統(tǒng) 經(jīng)皮固定系統(tǒng)包括經(jīng)皮鋼板固定和經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,國內(nèi)外已有大量研究顯示其可行性、安全性、穩(wěn)定性及有效性。
由于經(jīng)皮空心螺釘固定的局限性,鋼板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療骨盆前環(huán)骨折也逐漸發(fā)展起來,其固定方式是從受傷側(cè)髂嵴至對側(cè)恥骨結(jié)節(jié),因此適應(yīng)證更廣。該手術(shù)的核心技術(shù)是:在術(shù)區(qū)行皮膚有限切開,組織微創(chuàng)分離,植入鋼板螺釘完成骨折復(fù)位內(nèi)固定。朱求亮等[19]采用點狀切口插入鋼板內(nèi)固定治療恥骨支骨折取得良好效果。其主要通過髂前上棘后方、股外側(cè)皮神經(jīng)外側(cè)切口,腹股溝韌帶外1/3切口和恥骨結(jié)節(jié)間橫切口共3個切口的有限切開,其復(fù)位需經(jīng)血管、神經(jīng)、精索3個纖維鞘管間進(jìn)入完成,因此術(shù)中鋼板置入需剝離上述組織,有潛在的血管、神經(jīng)及腹股溝管損傷風(fēng)險。
經(jīng)皮鋼板橋接內(nèi)固定特點是鋼板不貼服在骨表面,而是位于皮下腹股溝韌帶上方, 跨越了神經(jīng)、血管的解剖結(jié)構(gòu),既避免了常規(guī)鋼板損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險,也可以避免外固定架釘?shù)栏腥尽S谥居碌萚20]研究顯示,相對于傳統(tǒng)的開放性手術(shù),骨盆橋接技術(shù)能減少手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)骨折愈合。閻海威等[21]認(rèn)為采用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折效果顯著,但術(shù)后仍會出現(xiàn)較高的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的概率。曾文叢等[22]通過改良Stoppa入路橋接鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆髖臼骨折,能更有效地改善患者髖關(guān)節(jié)功能,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)切口更小,用時更短,術(shù)中出血量更少。
3.3 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng) 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是以釘-棒-塊組合結(jié)構(gòu)進(jìn)行固定,克服了應(yīng)力集中、應(yīng)力遮擋的缺點,以彈性固定為主要固定方式,可實現(xiàn)更好的生物力學(xué)和生物學(xué)效應(yīng)。黃從伍等[23]分析了60例骨盆骨折患者,通過橋接系統(tǒng)固定與鋼板固定作對比,結(jié)果表明橋接內(nèi)固定系統(tǒng)能縮短手術(shù)時間,減少出血量,促進(jìn)骨折康復(fù)。許傳金等[24]運(yùn)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折,具有操作靈活、固定效果可靠等優(yōu)點,其結(jié)構(gòu)設(shè)計科學(xué)、生物力學(xué)性能優(yōu)良、更符合骨科“BO”理論,但椎弓根釘棒系統(tǒng)材質(zhì)堅硬,塑形困難,容易凸起皮面,同時也存在螺釘松動、神經(jīng)受刺激等諸多并發(fā)癥。
隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)在臨床上的應(yīng)用,3D打印技術(shù)的運(yùn)用使手術(shù)更加個性化、精確化。陳龍等[25]認(rèn)為3D打印技術(shù)指導(dǎo)骨盆骨折的微創(chuàng)操作有獨特優(yōu)勢:3D打印技術(shù)可制作出骨折部位的物理模型,提供逼真的術(shù)前模擬環(huán)境,術(shù)者可嘗試不同手術(shù)方法,從而選擇最佳的個體化手術(shù)方案,減少術(shù)中失誤,大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷,具有重要的臨床價值。高文杰[26]對64例3D打印骨折模型在骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用研究表明,3D打印技術(shù)輔助骨盆骨折治療的手術(shù)時間短,術(shù)中出血少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,骨盆功能恢復(fù)好,值得臨床推廣應(yīng)用。
目前臨床上對骨盆前環(huán)骨折的治療,切開復(fù)位內(nèi)固定仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著新理念及數(shù)字骨科技術(shù)的應(yīng)用,術(shù)者對術(shù)中手術(shù)入路、植入物塑形、螺釘長度、置釘方向有更精確的把握,從而使手術(shù)更為微創(chuàng)、安全,患者康復(fù)效果更好。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步,微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆骨折將成為骨科發(fā)展的必然趨勢。