劉小利,賀豐杰

1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 (咸陽 712000);2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

更年期綜合征也稱圍絕經(jīng)期綜合征[1]，它是婦女在絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退引起的一系列以植物神經(jīng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)、心理癥狀的一組癥候群[2]，常見癥狀有烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、失眠健忘、精神倦怠、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸、腰酸背痛、手足心熱或伴月經(jīng)紊亂等，中醫(yī)將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸癥”或“經(jīng)斷前后諸證”的范疇，臨床癥狀往輕重不一，參次出現(xiàn)，短者一年半載，長著遷延數(shù)年，甚者可影響生活質(zhì)量和工作[3-4]，西醫(yī)以激素替代療法治療，療效雖好，但服藥時間長，增加了子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌等風(fēng)險[5-6]，中醫(yī)從整體出發(fā)，統(tǒng)籌全局，辨證施治，調(diào)整人體陰陽平衡，改善患者癥狀有較大優(yōu)勢[7]。賀豐杰教授全國第六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，對婦科疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，其臨證組方以抓住病機為治療關(guān)鍵，每每遣方用藥，均細(xì)致得當(dāng)，現(xiàn)將其治療腎虛肝郁型更年期綜合征經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 辨證應(yīng)明析病因病機

賀豐杰教授依據(jù)《素問·上古天真論篇》所云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕，故形壞而無子”提出本病的發(fā)生與婦女絕經(jīng)前后的生理特點密切相關(guān)。七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛，月經(jīng)將斷而至絕經(jīng)，在此生理轉(zhuǎn)折期，受身體內(nèi)外環(huán)境的影響，如素體陰陽有所偏衰，素體抑郁，宿有痼疾，或家庭、社會等環(huán)境變化，易導(dǎo)致腎陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病。“腎為先天之本”、又“五臟相移，窮必及腎”，故腎之陰陽失調(diào)，每易波及它臟，而它臟病變，久則必然累及于腎，故本病之本在腎，常累及心、肝、脾，其中與肝關(guān)系最為密切[8]。腎為先天之本，肝為女子之先天，肝腎同居于下焦，為母子之臟，肝主藏血，腎主藏精，精能化血，血能養(yǎng)精，腎精能滋養(yǎng)肝血，使肝血充盈，并能制約肝陽，肝血能滋養(yǎng)腎精，使腎精充足，兩者一榮俱榮，一損俱損，同盛同衰，共同維持腎中陰陽平衡；肝主疏泄，腎主閉藏，肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉藏又可制約肝之疏泄太過，也可助其疏泄不及，兩者共同調(diào)節(jié)子宮開合，使子宮藏瀉有序；同時腎為人體陰液之本，具有滋養(yǎng)肝陰，制約肝陽的作用，肝陰又可資助腎陰再生。腎虛必然肝臟受累，腎陰虧虛，不能上滋肝木，肝木佛郁，則見情緒波動、心煩易怒、抑郁焦躁，甚至情志異常，夜不能寐；腎氣開闔失司，肝調(diào)暢氣機功能失調(diào)，氣機升降失常，則見乳房脹痛；久郁化火，肝火上炎，則出現(xiàn)眩暈、易怒等；氣郁血滯，沖任胞脈漸枯不通則月經(jīng)稀少乃至絕經(jīng)。由于肝腎生理功能、生理特點及客觀存在的諸多因素，臨床上更年期綜合征以腎虛肝郁證最為多見，分析可能與以下因素有關(guān)：①婦女易情緒波動，善思而喜悲傷，容易焦慮和緊張，久之則情志異常，進(jìn)而肝氣郁結(jié)或肝陽上亢而出現(xiàn)情緒抑郁、煩躁易怒、頭暈頭痛等癥狀。②女性生理賴肝血之充養(yǎng)，心理與情志狀態(tài)賴肝氣之調(diào)控，其一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血而波及肝，往往“有余于氣，不足于血”，加之“年四十而陰氣自半”，使之處于陰血不足狀態(tài)，血不養(yǎng)肝，肝失疏泄導(dǎo)致女性多郁；肝藏血，體陰而用陽，用陽不及則氣機不暢，從而加重肝郁。③婦女經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，天癸將絕，精血不足，不能柔潤以養(yǎng)肝，導(dǎo)致肝失疏泄，肝陽上亢，呈現(xiàn)虛火亢盛之象。賀老師認(rèn)為，本病主要責(zé)之于腎，腎虛為治病之本，肝郁為致病的重要環(huán)節(jié)，并可累及心脾。

2 補腎疏肝為治療大法

賀豐杰教授強調(diào)中醫(yī)治病應(yīng)求本，故臨證治療時直取病機，認(rèn)為本病治療應(yīng)以“補腎疏肝”為指導(dǎo)原則，依據(jù)腎之陰陽的偏盛、偏衰進(jìn)行補益，并給予疏肝之品，結(jié)合患者不同癥狀，靈活運用方藥，再配合心理疏導(dǎo)，方可取得良效。

2.1 補 腎 以補腎滋陰為先。腎虛是更年期綜合征的主要病機[9]，治療應(yīng)按“虛則補之”的原則，著重以補腎為主，但需辨清腎陰虛、腎陽虛或陰陽兩虛，分別采用滋腎益陰、溫腎壯陽或陰陽雙補的不同治法[10]。婦女經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，天癸漸竭，加之一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都以血為用，而易耗損陰血，常處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，故臨床以腎陰虛多見。導(dǎo)師在治療時以滋陰補腎為主，調(diào)整陰陽平衡。對于腎陰虛較重，兼精血不足之證而虛熱癥狀不明顯，臨床癥見自汗盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠健忘、口燥咽干者，常以左歸丸為基礎(chǔ)方加減，以滋陰補腎，填精益髓；對于腎陰虛，潮熱盜汗、五心煩熱等虛熱癥狀明顯，常以知柏地黃湯加減，以滋陰降火；對于腎陰虧虛不太顯著而兼有虛熱，癥見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、手腳心熱、心煩者，常以六味地黃丸加減，平補平泄，以滋腎陰、清虛熱。因肝腎同司下焦，為母子之臟，肝主藏血，腎主藏精，精血互生，肝腎同源，腎陰不足，必然肝臟受累，若出現(xiàn)雙目干澀等肝腎陰虛癥狀，宜滋腎養(yǎng)肝，平肝潛陽，常以杞菊地黃丸加減；若陰精虧損，陰不斂陽，以致陽失潛藏，于滋陰之中，加入潛陽之品，如生龜板、生龍骨、生牡蠣等，以達(dá)滋陰潛陽的目的；若腎陰不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾神明，出現(xiàn)心腎不交，于滋陰之中，加入茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤等以寧心安神。素體腎陽虛衰，絕經(jīng)前后，腎氣更虛；或房事不節(jié)，損傷腎氣；命門火衰，沖任失調(diào)，臟腑失于溫煦，可出現(xiàn)形寒肢冷、腰膝酸軟、肢冷陰墜、納呆腹脹，大便溏薄等癥，常以右歸丸加減，以溫腎扶陽，佐以溫中健脾。腎藏元陰而寓元陽，若腎陰虧虛，陰損及陽，或陽損及陰，陰陽俱虛，錯雜并見，時而畏寒，時而烘熱汗出，頭暈耳鳴，腰酸乏力者，則選用二仙湯合二至丸加減，以補腎扶陽，滋腎養(yǎng)血。

2.2 疏 肝 以疏肝解郁為要?！芭右愿螢橄忍臁保尾匮?，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，其經(jīng)脈布脅肋循少腹?，F(xiàn)代女性，由于生活緊張，壓力大，每多心煩、抑郁，使肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，脈絡(luò)受阻，而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、乳房脹痛、胸悶胸脹、情志抑郁易怒、善嘆息等癥狀，遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，導(dǎo)師在治療時尤重疏肝，常選用逍遙散加減；肝氣郁結(jié)日久則釀熱化火，而見頭痛、目眩、煩躁易怒等諸癥，則于疏肝方中，加入清肝之品，如丹皮、梔子之類，常選用丹梔逍遙散加減。因肝郁氣盛易橫逆犯胃，木盛則克土，故疏肝之中，宜佐以健脾之品，如加入白術(shù)、茯苓、陳皮等。

2.3 心理調(diào)攝 更年期綜合征癥狀復(fù)雜，涉及到內(nèi)分泌、軀體及心理等多方面的變化，在藥物治療的同時，賀老師也注重對患者的心理疏導(dǎo)。在與患者交談過程中通過說理開導(dǎo)，解除疑惑，疏導(dǎo)解郁等，針對患者個性特點及對疾病的認(rèn)識情況，幫助其正確認(rèn)識絕經(jīng)前后的生理變化與身心反應(yīng)，消除對疾病的憂慮和恐懼，使其認(rèn)識到這是婦女一生必經(jīng)的生理階段，囑其學(xué)會自我調(diào)節(jié)和控制不良心理，保持客觀、積極、平和的心態(tài)，同時建立健康的生活方式，包括堅持鍛煉身體、健康飲食等。實踐證明，心理疏導(dǎo)配合藥物治療，對情志引起的病癥能起到良好的效果。

3 典型案例

寇某，女，48歲，2019年3月20日初診。主訴：潮熱汗出半年余，月經(jīng)停閉3月。既往月經(jīng)規(guī)律，近半年來無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為周期延長至1+～3月不等，經(jīng)期及經(jīng)量無明顯改變，LMP:2018年12月15日，量少，色暗，伴有頭面部陣發(fā)性烘熱、汗出、失眠多夢、頭暈耳鳴、腰膝酸痛、健忘遺事等癥狀，平素性情急躁易怒，善太息，半月前因家中變故自覺上述癥狀加重，食納差，口干便秘，小便正常。舌紅少苔，脈弦細(xì)略數(shù)。實驗室檢查：婦科超聲：子宮及雙附件聲像圖未見異常，內(nèi)膜厚約0.8 cm，性激素七項提示：人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)1.2 mIU/ml、雌激素(E2)62.13 pg/ml、孕激素(P)0.58 ng/ml、 促卵泡生成素(FSH)32.14 mIu/ml、促黃體生成素(LH)21.73 mIu/ml、睪酮(T)0.58 ng/ml、垂體泌乳素(PRL)：11.03 ng/ml。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥 證屬腎虛肝郁。治宜補腎疏肝，方選知柏地黃湯合逍遙散加減，處方：知母、黃柏、五味子、 郁金、柴胡各10 g，女貞子、枸杞子各18 g，熟地、生地、旱蓮草、炙遠(yuǎn)志、茯苓各12 g，炒山藥、山萸肉、地骨皮、醋炒白芍各15 g，龜板30 g(先煎)， 甘草6 g，14劑， 每日一劑，水煎至400 ml，藥汁混合，早、晚溫服，囑其服藥期間調(diào)整心態(tài)，生活起居有序，適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)。二診：2019年4月5日患者訴服上藥后烘熱汗出、五心煩熱、口干、頭暈耳鳴癥狀較前減輕，睡眠較前改善，仍覺焦慮、腰膝酸痛，在前方基礎(chǔ)上減去黃柏、地骨皮、五味子，加杜仲、續(xù)斷、金毛狗脊補肝腎、強腰膝，繼續(xù)服藥14劑。三診：2019年4月19日患者情緒較穩(wěn)定，無心慌、心煩，無頭暈、烘熱汗出明顯緩解，偶覺腰困，故前方去知母、龜板、郁金、柴胡，繼服7劑以鞏固療效。兩周后電話隨訪，患者諸癥消失。

按：患者經(jīng)斷前后，天癸漸竭，腎陰不足，精血衰少，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，故月經(jīng)紊亂，周期不定。腎陰虧虛不能上榮于頭目腦髓，髓海乏源，清竅失養(yǎng)，故頭暈耳鳴、健忘遺事；陰精虧虛，陰不制陽，虛陽上越，故烘熱汗出；腰為腎之府，腎主骨，腎精不足，失于濡養(yǎng)，腰腑空虛，故腰膝酸痛；腎陰不足，肝腎同源，則肝血不足，肝失于濡養(yǎng)，調(diào)達(dá)不暢，肝氣郁結(jié)，則善嘆息，易怒；腎陰虧虛，虛火上炎，擾動心神，故五心煩熱、失眠多夢；肝郁氣盛易橫逆犯胃，木盛則克土，則納差。方中以熟地、山萸肉、枸杞子、女貞子、旱蓮草益肝腎，補精血；知母、黃柏、地骨皮、生地滋腎堅陰、退虛熱，生地兼有生津除煩之功效；柴胡、郁金疏肝理氣以解肝經(jīng)之郁滯，白芍滋陰柔肝；遠(yuǎn)志能交通心腎，寧心安神，五味子生津斂汗，補心腎寧心安神；龜板滋陰潛陽，補益沖任；山藥、茯苓、甘草健脾和中，補后天以養(yǎng)先天，諸藥并用，共奏補腎疏肝、健脾和中、養(yǎng)心安神功效，配合心理疏導(dǎo)，則諸癥悉除。

4 結(jié) 語

更年期綜合征是女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一組較為嚴(yán)重的癥候群[11]，它是女性由生育年齡過渡到老年階段，因卵巢功能衰減退、性激素水平下降所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)、心理癥狀的一組癥候群[12-13]，現(xiàn)代中醫(yī)教材稱之為“絕經(jīng)前后諸癥”或“經(jīng)斷前后諸證”，是婦科常見病及多發(fā)病之一[14-15]其發(fā)病主要責(zé)之于腎，婦女絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，沖任二脈虧虛，天癸漸竭，而使陰陽失衡，氣血失調(diào)所致，治療多從補腎入手。賀豐杰教授認(rèn)為，本病發(fā)病以腎虛為本，常累及肝、心、脾，其中又以腎與肝關(guān)系最為密切，因女性生理賴肝血之充養(yǎng)，心理與情志狀態(tài)賴肝氣之調(diào)控，故“女子以肝為先天”，婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳最易耗血失血，蓋女子以血為體，以血為用，血虛肝失于濡養(yǎng)，疏泄失常導(dǎo)致女性多郁，更年期由于腎氣漸衰，天癸將絕，精血不足，不能柔潤以養(yǎng)肝，從而加重肝郁，臨床表現(xiàn)多以肝經(jīng)癥狀為主，并提出腎虛肝郁是更年期綜合征的主要機理，其中肝郁是臨床癥狀多樣性的關(guān)鍵因素，并以此為切入點，強調(diào)治療應(yīng)從肝腎著手，以補腎疏肝為其治療大法，臨床若單以補腎治本，見效甚慢，兼以疏肝，則事半功倍，其臨證組方，以抓住病機為治療關(guān)鍵，每每遣方用藥，均細(xì)致得當(dāng)，同時強調(diào)心理疏導(dǎo)，生活調(diào)攝，身心同治，故而治療更年期綜合征常取得療效，值得臨床參考。