毛 婭，崔 翔,江自成，黃輝紅，朱社教，王曉玲△

1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 (安康 725000)；2.陜西省安康市中心醫(yī)院(安康市傳染病醫(yī)院)(安康 725000)

自2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，隨著疫情的蔓延，我國其他省市、港澳臺地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)了此類病例，引發(fā)全球關(guān)注。2020年2月11日，國際病毒分類委員會正式命名該病毒為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)，WHO也宣布將該病毒感染引起的疾病命名為“COVID-19”(Corona Virus Disease 2019)[1]。目前，全國已確診病例7萬余例，疑似患者5萬余例，死亡人數(shù)達到2千余例。截止2020年2月23日陜西共確診COVID-2019病例245例，安康市共確診病例26例，確診病例人數(shù)位居陜西省第2位[2]。疫情爆發(fā)以來，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局高度重視中醫(yī)藥在防此次疫情中的作用。安康地處陜西省東南部，居鄂、川、陜、渝交接部，與湖北省四縣接壤，屬于亞熱帶大陸性季風(fēng)氣候，氣候濕潤，2019年冬季較往年濕寒，在發(fā)病中亦呈現(xiàn)出不同于省內(nèi)其他地區(qū)的證候候特點。為全面掌握本地區(qū)該病的中醫(yī)證候特點，固定兩名中醫(yī)專家組成員每日到隔離病房對所有患者進行中醫(yī)四診資料采集，掌握了所有確診患者的一手病例資料?，F(xiàn)將我市新冠肺炎患者的中醫(yī)證候特點進行初步分析，為更好的指導(dǎo)臨床救治提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 診斷標準：所有病例均來源于陜西省安康市傳染病醫(yī)院收治的新冠肺炎確診患者，符合國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]的診斷標準。24例患者中男14例，女10例；年齡最小4歲，年齡最大83歲，平均年齡43.10歲；19例為武漢返鄉(xiāng)人員， 5例為本地人員接觸武漢返鄉(xiāng)人員感染，4例呈家族聚集性發(fā)熱。有基礎(chǔ)疾病的3例，其中室間隔缺損、扁桃體炎、甲流各1例。

2 研究方法

2.1 資料采集：采用問診與望診相結(jié)合的方法。因脈診具有較強的主觀性，且醫(yī)生在隔離病房需戴三層手套，對脈診結(jié)果判定有一定影響。故不將脈診納入辨證依據(jù)。問診采用常規(guī)問診與中醫(yī)證候積分表相結(jié)合方式進行，問診內(nèi)容既要涵蓋流行病學(xué)史、主要癥狀、診治經(jīng)過、用藥反應(yīng)。望診采用高清手機拍攝患者舌象圖片，然后由疫情防控中醫(yī)專家組共同研討。我們固定中醫(yī)防控專家，每天進隔離病房實地采集和微信溝通兩種方式結(jié)合，確保四診信息的完整性、準確性、及時性、同質(zhì)性。

2.2 中醫(yī)辨證依據(jù)：參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]、《陜西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》(試行第二版)[4]及《安康市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》作為辨證依據(jù)。①寒濕郁肺證：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。②疫毒閉肺證：高熱不退，咳嗽明顯，少痰或有黃痰，腹脹便秘，喘促短氣，舌質(zhì)紅，苔薄黃、或黃膩、或黃燥，脈弦數(shù)。

結(jié) 果

1 中醫(yī)癥狀

1.1 癥狀分析：24例患者中，癥狀上仍以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，可兼有氣短、胸悶、鼻塞、咽痛、頭痛、乏力、腹瀉等?？人?2例(91.66%)，干咳9例(37.50%)，咯白痰10例(41.67%)，咯黃痰3例(12.50%)。發(fā)熱15例(62.50%)，熱象以中低熱為主，高熱僅有1例。有乏力癥狀的11例(45.83%)，有氣短癥狀的6例(25%)，有胸悶癥狀的6例(25%)，有流涕、鼻塞的4例(16.66%)，有咽痛癥狀的3例(12.50%)，有頭痛癥狀的2例(8.33%)，有腹瀉癥狀的1例(4.16%)，有惡心嘔吐癥狀的1例(4.16%)，有畏寒癥狀的1例(4.16%)，有頭暈癥狀的1例(4.16%)。

24例患者中，發(fā)熱患者共15例，37.3℃～38.4℃ 10例；38.5℃～39.9℃ 5例；40℃以上0例。

1.2 舌象分析：24例患者中，舌質(zhì)淡紅者12例(50%)，舌質(zhì)淡暗或暗者9例(37.50%)，舌質(zhì)紅者3例(12.50%)，舌苔白(厚)膩者16例(66.67%)，苔薄白者3例(12.50%)，苔薄黃者2例(8.33%)，苔黃膩者3例(12.50%)。舌質(zhì)以淡紅或淡暗居多，舌苔以白膩苔多見，存在濕從熱化的趨勢。

2 臨床特點

2.1 發(fā)病和病程：從接觸到首次發(fā)病時間最短1 d，最長16 d，平均發(fā)病時間9.88 d。發(fā)熱到體溫降至正常時間最短1 d，最長7 d，平均時間2.93 d。從發(fā)病時間上分析符合潛伏期一般3～7 d，最長不超過14 d，從癥狀上分析以咳嗽、發(fā)熱、乏力為主要的臨床表現(xiàn)，從癥狀出現(xiàn)到完全消失的時間最短為2 d，最長為18 d，平均時間為7.66 d。

2.2 體征：24例患者除了流行病學(xué)史、臨床癥狀特點、影像學(xué)檢查和核酸檢測確診外，胸部聽診未聞及干濕性啰音。

2.3 實驗室檢查：血常規(guī)中淋巴細胞減少14例(58.33%)，白細胞減少4例(16.67%)，升高2例(8.33%)，白細胞升高2例，其中1例伴有扁桃體炎，1例合并甲型流感。降鈣素原正常23例(95.83%),升高1例(4.17%)。C反應(yīng)蛋白正常15例(62.50%)，升高9例(37.50%)。胸部CT以雙肺磨玻璃改變?yōu)橹?2例(91.67%)，其中雙肺磨玻璃影合并單側(cè)胸腔積液2例(8.33%)，雙肺磨玻璃影合并少量心包積液1例(4.17%)，1例為右肺下葉少許條索影(4.17%)，1例為肺紋理增多增粗(4.17%)。13例低蛋白血癥(54.17%)。對寒濕郁肺型和疫毒閉肺型兩組患者的淋巴細胞、白細胞、降鈣素原、CRP等檢查指標進行方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 證型特點：24例患者中寒濕郁肺證22例(91.67%)，疫毒閉肺證2例(8.33%)。總體病邪均屬寒濕為主，極少數(shù)病例可以出現(xiàn)化熱的表現(xiàn)。

討 論

1 癥狀特點 24例患者均有明確的疫情接觸史，臨床表現(xiàn)以“發(fā)熱、咳嗽、乏力”為共同特點，符合《素問遺篇·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的“疫病”特點。 62.5%的患者有發(fā)熱，但發(fā)熱的患者中66.67%的屬于低熱，說明大部分發(fā)熱患者的熱勢不甚；37.5%的患者無發(fā)熱，說明此次疫情并沒有表現(xiàn)出明顯的“以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，易化燥傷陰”的典型溫?zé)岵W(xué)特點。 患者的舌象主要以舌淡為主(87.50%)，苔以白苔為主(79.17%)，白厚膩苔為66.67%，表現(xiàn)出“寒濕”的特點。從患者發(fā)熱熱勢不甚、甚至不發(fā)熱、潛伏期長，舌淡苔白的臨床特點來看，此次疫情符合“寒濕郁肺”的證候特點。

2 證候演變趨勢 主要證候為寒濕郁肺，但也有一些新特點不容忽視：37.50%的患者出現(xiàn)了淡暗舌，提示部分病人發(fā)病初期因寒濕阻滯氣機、氣血不暢的“瘀”的特點；有12.5%的患者舌質(zhì)表現(xiàn)為舌紅，12.50%患者表現(xiàn)為黃膩苔，提示少數(shù)患者的病情向濕熱轉(zhuǎn)化；8.33%的患者表現(xiàn)為舌苔薄黃，提示極少數(shù)患者病情向溫?zé)徂D(zhuǎn)化。

這說明患者的證候特點以寒濕郁肺為主，但也有三種演變趨勢：①表現(xiàn)出“瘀”的跡象，這與寒凝血脈、濕阻氣機的寒濕特點相吻合；②表現(xiàn)出寒濕化為濕熱的趨勢，這與寒濕蘊而化熱的特點相似，也與患者的體質(zhì)相關(guān)，與葉天士“在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”的觀點非常切合；③化熱、化燥，趨向溫?zé)岵。纬筛邿?，轉(zhuǎn)變迅速，易出現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌弊C，病情預(yù)后不良。

3 病位在肺脾 此次新冠肺炎表現(xiàn)出肺系癥狀為干咳、發(fā)熱、乏力、流涕、咽痛等，同時也出現(xiàn)了“腹瀉、惡心嘔吐”等寒濕困阻脾胃陽氣特點。薛生白的著名觀點“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，其中的“太陰”既包括足太陰脾，也包括手太陰肺。新冠肺炎在疾病初期傷及肺、脾，無疑提示了肺、脾受病與患者正氣不足(中氣虛)有關(guān)。

4 早期治療最關(guān)鍵 陜西安康地區(qū)收治的24例患者從入院第一天，就開始接受中醫(yī)診治，我們按照患者的臨床特點，辨證為“寒濕郁肺證”和“疫毒閉肺證”，前者主要以柴平湯加減，后者以“麻杏甘石湯和宣白承氣湯”加減施治，經(jīng)過治療，截至投稿日已有17例治愈出院，無一例病情加重。這提示我們要在疾病早期，采取合適的治療措施，階段扭轉(zhuǎn)病情，以達到“既病防變”的效果。