寧偉偉，江倩男，仇麗華

青島市婦女兒童醫(yī)院，山東青島 266000

新生兒腦梗死是指出生后28 d內(nèi)的新生兒由于各種原因引起腦血管或其一個(gè)或多個(gè)分支發(fā)生阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)腦組織供血區(qū)域缺血壞死[1]。國外研究[2]顯示，每1 600到4 000例新生兒中就有1例患有該病，其中出生胎齡<34 周的早產(chǎn)兒腦梗死的發(fā)生率高達(dá)7‰。新生兒期腦梗死臨床表現(xiàn)多無特異性，早期診斷比較困難，治療往往滯后，對新生兒危害極大[3]，可能造成患兒運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙，對患兒、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的不良影響。近年隨著顱腦影像技術(shù)的發(fā)展特別是磁共振成像(MRI)技術(shù)的發(fā)展，新生兒腦梗死的早期臨床診斷、及時(shí)康復(fù)干預(yù)及評估預(yù)后逐漸成為可能。目前新生兒期腦梗死高危因素仍不明確，且臨床表現(xiàn)多樣?，F(xiàn)回顧性分析青島市婦女兒童醫(yī)院2016年1月～2020年3月收治的36例符合《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的新生兒腦梗死患者兒發(fā)病相關(guān)的高危因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果等，以探討其常見高危因素及診斷要點(diǎn)。

1 資料分析

臨床資料：36例新生兒腦梗死患兒中男20(55.6%)例，女16(44.4%)例；平均胎齡38+4周(32+3周～41+4周)，其中足月兒33例(91.7%)，早產(chǎn)兒3例(8.3%)，無過期產(chǎn)兒。平均出生體質(zhì)量3 640 g(2 300 g～5 100 g)，其中低出生體質(zhì)量兒3例(8.3%)，巨大兒6例(16.7%)，余均為正常體質(zhì)量新生兒。34例患兒為單胎，2例患兒為雙胎之一；入院時(shí)間為生后5 d至生后10 d，其中生后24 d內(nèi)入院14例(38.9%)，24～72 h入院12例(33.3%)，出生72 h后入院10例(27.8%)，入院時(shí)間中位數(shù)為生后48 h。36例患兒母親均為自然受孕。母親年齡為23～37歲，其中7例(19.4 %)母親為高齡產(chǎn)婦(年齡>35歲)。5例(13.9%)孕母合并妊娠期糖尿?。?例(16.7%)，合并妊娠期高血壓。剖宮產(chǎn)21例(58.3%)；順產(chǎn)15例(41.7%)，其中4例產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

36例患兒中21例(58.3%)以抽搐為首發(fā)癥狀，其中單肢體抽動(dòng)10例，雙側(cè)多肢體抽動(dòng)11例。6例(16.7%)為陣發(fā)性青紫；8例(22.2%)首發(fā)臨床表現(xiàn)為反應(yīng)差、易激惹、呼吸暫停；1例(2.8%)口角歪斜。首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間為生后1 h至生后8 d，平均時(shí)間為生后40 h。5例(13.9%)患兒有圍生期缺氧病史，其中2例宮內(nèi)窘迫，1例1 min Apgar 評分≤3 分，2例1 min Apgar 評分4 ～7 分；5例新生兒感染，表現(xiàn)為發(fā)熱和(或)感染指標(biāo)升高，其中2例為新生兒敗血癥合并化膿性腦膜炎；5例患兒合并新生兒ABO溶血或高膽紅素血癥；4例存在凝血酶原及部分活化凝血酶原時(shí)間延長。33例患兒平均確診年齡為96.8 h。

影像學(xué)檢查：36例患兒均進(jìn)行了頭顱MRI+彌散加權(quán)成像(DWI)，頭顱MRI 檢查結(jié)果顯示左側(cè)腦梗死26例(72.2%)，右側(cè)腦梗死9例(25%)，雙側(cè)腦梗死1例(2.8%)；7例(19.4%)為出血性腦梗死，29例(80.6%)為缺血性腦梗死；大腦中動(dòng)脈分支或主干受累29例(80.6%)，大腦前動(dòng)脈受累5例，后動(dòng)脈受累2例。30例行磁共振血管成像(MRA)檢查患兒中，22例患兒受累的血管與梗死分布區(qū)域一致，8例患兒MRA未見明顯異常。7例患兒進(jìn)行了頭顱B超檢查，均未提示腦梗死征象。12例患兒進(jìn)行了頭顱CT檢查，7例提示部分區(qū)域腦白質(zhì)密度減低考慮疑診腦梗死， 3例提示大腦半球白質(zhì)密度減低，2例未見明顯異常。

治療及隨訪：急性期主要以對癥支持治療為主。驚厥者給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜止痙，抽搐頻繁者予甘露醇減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓力，8例患兒應(yīng)用肝素治療。慢性期給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。31例患兒好轉(zhuǎn)正常出院，5例患兒自動(dòng)出院，其中2例合并新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎患兒分別在生后20 d、1個(gè)月死亡，1例患兒生后15個(gè)月不明原因死亡，1例患兒發(fā)育大致正常，1例家長拒絕隨訪。好轉(zhuǎn)出院患兒中有25例患兒接受電話隨訪或在神經(jīng)康復(fù)科隨訪及干預(yù)中，年齡為2月～3.3歲。其中單側(cè)肢體肌張力偏高6例，單側(cè)肌力低3例；2例腦性癱瘓，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，其中1例繼發(fā)癲癇；2例運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知發(fā)育正常，語言發(fā)育落后。

2 討論

新生兒腦梗死是目前造成兒童智力及運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因之一，發(fā)病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，缺乏早期有效的治療手段，故患兒預(yù)后往往不良，幸存者可能殘留后遺癥[5]。新生兒腦梗死分為動(dòng)脈缺血性梗死、腦靜脈竇血栓形成和出血性梗死，其中以動(dòng)脈缺血性梗死最為多見，故現(xiàn)新生兒腦梗死通常指動(dòng)脈缺血性梗死[2]。本組患兒中缺血性腦梗死占80.6%，與以往我國的相關(guān)研究[6,7]報(bào)道一致。

新生兒腦梗死的危險(xiǎn)因素以及影響其預(yù)后的病因至今尚未闡明。目前認(rèn)為母親危險(xiǎn)因素和新生兒出生前、出生時(shí)及出生后等諸多危險(xiǎn)因素均與新生兒腦梗死的發(fā)生相關(guān)，而且多種因素共同作用使該病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1]。一項(xiàng)關(guān)于該病危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)分析提示圍產(chǎn)期缺氧、異常分娩、子癇前期及高凝狀態(tài)是新生兒腦梗死較為常見的高危因素[8]。本組患兒中異常分娩比例明顯升高，剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)患兒占69.4%，其中以剖宮產(chǎn)為主，這與之前文獻(xiàn)提到的剖宮產(chǎn)分娩導(dǎo)致新生兒發(fā)生腦梗死的概率是自然分娩的3～4倍[9]相符。本組患兒母親妊娠期高血壓6例、患兒圍生期缺氧5例，提示母妊娠期高血壓及圍生期缺氧與新生兒腦梗死有關(guān)。此外，有研究表明，新生兒腦梗死發(fā)生與性別及胎齡等因素有關(guān)，在男性及早產(chǎn)患兒中更為多見[10]，在本組患兒中無明顯體現(xiàn)，可能與樣本量少產(chǎn)生的偏倚有關(guān)。

新生兒腦梗死的臨床表現(xiàn)并不典型。本組患兒21例(58.3%)以抽搐為首發(fā)癥狀，與以往研究[2]顯示驚厥是新生兒腦梗死最常見的首發(fā)癥狀相一致。驚厥多發(fā)生在出生后3 d以內(nèi)甚至是生后24 h以內(nèi)，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體抽動(dòng)；而且與病變累及血管有關(guān)，常發(fā)生于大腦前、中或后動(dòng)脈主干供血區(qū)較大面積嚴(yán)重梗死的患兒中。新生兒腦梗死患兒常合并圍生期缺氧、新生兒敗血癥、顱內(nèi)出血等，臨床也可能表現(xiàn)為抽搐、反應(yīng)差等。因此，對于早期驚厥發(fā)作的新生兒，應(yīng)及時(shí)預(yù)測評估其發(fā)生新生兒腦梗死的可能，并盡早行頭顱影像學(xué)檢查以便協(xié)助早期診斷和干預(yù)。部分患兒可能遺留癲癇、單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至腦癱等慢性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[11]。

新生兒腦梗死的臨床表現(xiàn)多不典型甚至缺乏臨床表現(xiàn)，因此該病的確診必須依靠頭顱影像學(xué)檢查；常規(guī)的檢查手段有超聲、CT和MRI。顱腦超聲檢查方便、經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)，常作為篩查診斷方法，但其缺點(diǎn)是主觀性較大，容易漏診，且在腦梗死發(fā)生后48 h內(nèi)多無陽性表現(xiàn)。本組患兒中有7例患兒在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后進(jìn)行了頭顱超聲檢查，均未提示新生兒腦梗死，與以往研究[6]結(jié)果相近，說明頭顱超聲有較大的局限性。本組患兒中有12例患兒行頭顱CT檢查，7例患兒考慮可疑新生兒腦梗死，但是對新生兒腦梗死的范圍描述甚至定性不夠準(zhǔn)確，提示CT在新生兒腦梗死的早期診斷缺乏特異性，且結(jié)合其放射污染大，現(xiàn)不推薦作為影像學(xué)檢查的首選方法。目前新生兒腦梗死診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是MRI檢查，是新生兒腦梗死最可靠的檢查手段[12]。MRI檢查包括常規(guī)MRI、DWI和MRA。早期MRI表現(xiàn)(尤其DWI)能明確梗死范圍及受累情況，而且DWI提示若梗死區(qū)域累及皮質(zhì)脊髓束、丘腦、胼胝體的患兒常有偏癱的高風(fēng)險(xiǎn)[13]。本組36例患兒均進(jìn)行了頭顱MRI+ DWI檢查，其中大腦中動(dòng)脈分支或主干梗死占80.6%，與以往報(bào)道[14]的新生兒腦梗死好發(fā)部位一致。

新生兒腦梗死的治療分為急性期治療和慢性期治療。急性期治療主要給予去除病因、抗驚厥、維持內(nèi)環(huán)境等對癥支持治療，現(xiàn)在普遍認(rèn)同苯巴比妥作為抗驚厥的一線用藥，對于驚厥持續(xù)狀態(tài)患兒可應(yīng)用咪達(dá)唑侖持續(xù)靜滴[1]。因?yàn)榕R床一般無法精確判斷新生兒腦梗死發(fā)生的時(shí)間，故不推薦行常規(guī)抗凝、溶栓治療。急性期過后早期康復(fù)干預(yù)可能最大程度地減少新生兒腦梗死所致的智力及運(yùn)動(dòng)障礙，所以現(xiàn)在普遍推薦進(jìn)行長期多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的神經(jīng)康復(fù)、評估及治療。至于亞低溫療法、神經(jīng)干細(xì)胞移植治療的有效性有待進(jìn)一步確定。新生兒腦梗死的預(yù)后因隨訪評價(jià)方法、隨訪時(shí)間及病變嚴(yán)重程度等因素不同而差異較大，早期DWI檢查確定梗死累及范圍有助于評估預(yù)后。本組患兒中明確存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒只有2例，可能與早期放棄、失訪患兒及總病例數(shù)較少有關(guān)。另外9例單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)異?；純哼h(yuǎn)期預(yù)后尚需進(jìn)一步隨訪評估。

總之，新生兒腦梗死由多種病因所致，其中圍產(chǎn)期缺氧、異常分娩及子癇前期是新生兒腦梗死較為常見的高危因素。臨床表現(xiàn)為抽搐發(fā)作,大腦中動(dòng)脈分支或主干梗死。本病的確診需依賴于頭顱影像學(xué)MRI檢查。早期完善相關(guān)檢查有利于明確臨床診斷，及時(shí)對癥康復(fù)干預(yù)，可改善臨床療效及預(yù)后。