程燕，趙向琴，王麗娜

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000

帶狀皰疹是潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘—帶狀皰疹病毒而引發(fā)的皮疹，患者疼痛感強(qiáng)烈，且部分患者在皮損愈合后仍然會存在持續(xù)性疼痛[1，2]。神經(jīng)阻滯療法是目前臨床治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要方式，但單次神經(jīng)阻滯的時(shí)效性非常有限，尤其對于帶狀皰疹性神經(jīng)痛這樣神經(jīng)被病毒侵犯后的劇烈疼痛，需要多次注射修復(fù)和降低神經(jīng)興奮性才能維持療效，且每次均要承擔(dān)神經(jīng)阻滯相應(yīng)的包括損傷、出血等一系列的風(fēng)險(xiǎn)；此外，部分患者神經(jīng)阻滯時(shí)為了增強(qiáng)抗炎療效會加入包括長短效糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的藥物。神經(jīng)電刺激根據(jù)其作用目的不同分為深部腦刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、脊髓電刺激(SCS)、周圍神經(jīng)電刺激等。其中SCS可用于多種慢性疼痛的治療和神經(jīng)調(diào)理，是一種安全、有效且無需額外藥物的治療方法。有創(chuàng)(特指非“經(jīng)皮”)周圍神經(jīng)電刺激是在SCS應(yīng)用的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的一種衍生方法，是將與SCS相同的電極植入至支配疼痛區(qū)域的外周神經(jīng)附近，利用脈沖電流刺激神經(jīng)以減輕或緩解疼痛的方法。但目前國內(nèi)外對周圍神經(jīng)電刺激治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的相關(guān)報(bào)道較少，本研究以間斷神經(jīng)阻滯治療作為對照，探討了短時(shí)程神經(jīng)電刺激治療老年帶狀皰疹性神經(jīng)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2020年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的老年帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2010年《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》關(guān)于帶狀皰疹性神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅累及三叉神經(jīng)I支；年齡≥60周歲；病程<3個(gè)月；口服鎮(zhèn)痛藥物療效不佳；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能異常；存在精神疾病；顱內(nèi)占位；伴隨嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；穿刺部位感染；拒絕配合此研究。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組57例，男30例、女27例，年齡61～83(69.55±7.98)歲，病程1周～3個(gè)月(7.88±2.19)周。對照組57例，男31例、女26例，年齡60～81(69.26±8.15)歲，病程1周～3個(gè)月(7.91±2.25)周。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激操作方法 觀察組實(shí)施短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激，操作者以患者眉弓外側(cè)為皮膚穿刺點(diǎn)，局麻后用18G套管針穿刺，在影像學(xué)下確保穿刺部位沿眉弓眶上區(qū)域走行，盡量貼近骨質(zhì)，越過中線后置入8觸點(diǎn)神經(jīng)刺激電極，在退出套管針后固定電極，加壓包扎。周圍神經(jīng)刺激電極留置時(shí)間為7 d，頻率設(shè)為40 Hz，脈寬為500 μs，7 d內(nèi)根據(jù)患者病情及耐受程度調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，控制在2～10 mA。對照組實(shí)施間斷神經(jīng)阻滯治療，1次/d，共治療7 d。操作者行眶上神經(jīng)阻滯操作時(shí)捫及患側(cè)眶上切跡或眶上孔，定位為眶上中內(nèi)1/3處，食指在穿刺點(diǎn)下方保護(hù)眼球，并向外上方進(jìn)針，到達(dá)骨質(zhì)回抽未見血后給予0.5%羅哌卡因1 mL+鼠神經(jīng)生長因子1 mL，隔1天加用地塞米松5 mg，每次阻滯后確定患者眶上、滑車上神經(jīng)分布區(qū)有麻木感，且疼痛緩解率大于50%。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：顯效：治療后各臨床癥狀基本消失；有效：治療后各臨床癥狀有所減輕；無效：治療后各臨床癥狀無任何改善[3]。總有效=顯效+有效。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組治療后第1、7、14、30天疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，該量表總分0～10分，0分為無痛，10分為極重度疼痛，評分越高則疼痛越嚴(yán)重[4]。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對兩組治療后第1、7、14、30天睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該量表包含睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、藥物使用、日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度0～3分，總分0～21分，評分越低則睡眠質(zhì)量越高[5]。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組上瞼腫脹、局部感染、角膜炎、角膜潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算總不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效、有效、無效、總有效分別為20(35.09%)、24(42.11%)、13(22.81%)、44例(77.19%)，對照組分別為34(59.65%)、21(36.84%)、2(3.51%)、55例(96.49%)，觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=9.289，P<0.05)。

2.2 兩組VAS評分、PSQI評分比較 觀察組治療后第1、7、14、30天的VAS評分分別為(3.51±0.98)、(2.71±0.83)、(2.21±0.74)、(1.47±0.72)分，PSQI評分分別為(8.35±1.57)、(6.98±1.12)、(6.31±1.14)、(6.02±1.33)分；對照組治療后第1、7、14、30天的VAS評分分別為(4.83±0.95)、(4.38±0.92)、(3.89±0.85)、(2.78±0.79)分，PSQI評分分別為(10.02±1.64)、(8.82±1.03)、(8.02±1.35)、(7.69±1.25)分。觀察組治療后第1、7、14、30天的VAS評分、PSQI評分均低于對照組(t分別為7.320、10.176、11.255、9.253，5.553、9.130、7.307、6.908，P均<0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組角膜炎、局部感染、上瞼腫脹、角膜潰瘍、總不良反應(yīng)分別為0、1、1、1、3例(5.26%)，對照組分別為1、1、2、1、5例(8.77%)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，χ2=0.135，P>0.05。

3 討論

帶狀皰疹好發(fā)于老年人群，且通常年齡越高，發(fā)病率越高[6]?；颊咧饕R床癥狀為間歇性刺樣疼痛、持續(xù)性燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛、痛覺過敏、感覺遲鈍等[7，8]。三叉神經(jīng)區(qū)域的帶狀皰疹性神經(jīng)痛因?yàn)槠涮厥獠±硖攸c(diǎn)及解剖結(jié)構(gòu)，臨床治療難度較大，且累及三叉神經(jīng)I支的患者比重較高。

水痘帶狀皰疹病毒在感染患者脊髓背根神經(jīng)節(jié)后可在其軀體形成沿神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。帶狀皰疹性神經(jīng)痛累及三叉神經(jīng)痛者的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，周圍神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均參與其中[9]。目前臨床治療此類疾病的方法較多，但均無法完全治愈。帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛在生理及臨床表現(xiàn)相較于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛存在較大差別[10，11]。后者可通過半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)治療取得較好療效，且治療后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛實(shí)施該治療措施不僅無法取得顯著療效，甚至?xí)又夭∏閇12]。

有研究[13]結(jié)果顯示，對創(chuàng)傷后三叉神經(jīng)痛等實(shí)施永久植入周圍神經(jīng)電刺的療效顯著。段苡文等[14]采用脊髓電刺激治療軀體帶狀皰疹性神經(jīng)痛也取得了理想治療效果。脊髓電刺激能夠在治療軀體帶狀皰疹性神經(jīng)痛中取得較好療效，其機(jī)制如下：①節(jié)段性調(diào)制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由初級傳入A、C類纖維、膠狀質(zhì)區(qū)抑制性中間神經(jīng)元及脊髓后角投射神經(jīng)元(SG)組成，SG起到閘門作用；細(xì)纖維傳入沖動抑制SG，打開閘門，使疼痛信號傳入，產(chǎn)生痛覺；粗纖維傳入沖動興奮SG后使閘門關(guān)閉，阻礙疼痛信號的傳入；粗纖維受周圍神經(jīng)元調(diào)控的閾值低，易被激活并抑制纖維的疼痛信號傳入。②此外，脊髓電刺激可通過促進(jìn)乙酰膽堿等物質(zhì)的釋放以長久抑制疼痛信號的傳入。但目前臨床對于周圍神經(jīng)電刺激治療帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛的研究并不多見。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組，而兩組治療后VAS評分均較治療前明顯降低，且觀察組VAS評分明顯低于對照組，表明相較于間斷眶上神經(jīng)阻滯治療，采用短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激治療對于改善患者的疼痛癥狀效果更佳。此外，觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)睡眠質(zhì)量較對照組均明顯改善，其原因與患者疼痛癥狀明顯改善相關(guān)。對照組由于需間斷給予患者注射麻醉藥物、激素等，且由于患者眼周組織疏松，所以易出現(xiàn)上瞼腫脹，但無需特殊處理。觀察組患者治療后疼痛明顯緩解，且患者舒適度較好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。說明間斷眶上神經(jīng)阻滯與短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激治療均具有較好治療安全性。

綜上所述，短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激治療老年帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效優(yōu)于間斷神經(jīng)阻滯治療，可減輕患者疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量，安全性較高，值得臨床推廣。