付玉，楊旭紅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)

0 引言

痙攣性斜頸(spasmodic torticollis，ST)是臨床上最常見(jiàn)的局灶型肌張力障礙疾病的一種，局限于頸部肌肉，以頸部肌肉間斷或持續(xù)的不自主的收縮導(dǎo)致頭頸部運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常為特征[1]。ST 因早期癥狀輕微易被忽視，病變主要累及胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌及肩胛提肌等，可因勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等各種刺激誘發(fā)或癥狀加重[2]，嚴(yán)重影響了患者正常的工作和生活。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查[3-4]顯示，ST 的發(fā)病率為5.7/10萬(wàn)～400/10 萬(wàn)。本病臨床多見(jiàn)于30～40 歲的人群，男性略高于女性，起病大多緩慢，呈逐漸加重的趨勢(shì)[5]。整理近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)治療ST 效果較好，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 病因病機(jī)

ST 的臨床表現(xiàn)：頸部肌肉不自主收縮而致頭頸部運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)失常，根據(jù)癥狀可將其劃分在祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痙證”范圍之中。歷代醫(yī)家多從外邪侵襲與內(nèi)傷兩個(gè)方面來(lái)論述ST 的病因病機(jī)。其一是外邪侵襲，邪滯經(jīng)絡(luò)，《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”、“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，又《靈樞·經(jīng)脈》有言：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。此系“項(xiàng)強(qiáng)”、“強(qiáng)直”及“筋急”即為ST 的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病與風(fēng)、寒、濕外邪侵襲密切相關(guān)，這奠定了外邪致痙的理論基礎(chǔ)。其二是內(nèi)傷氣血虧虛，東漢張仲景在《金匱要略》中論述痙證病因病機(jī)為：風(fēng)寒之邪郁滯太陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)脈氣血不利致痙；平素陰血虛少，感邪后易燥化傷陰，陰血失于濡養(yǎng)，筋脈拘急成痙；誤用汗下之法，更傷陰血陽(yáng)氣，陰陽(yáng)兩虛，四肢筋脈失于溫潤(rùn)，拘攣強(qiáng)急致痙；產(chǎn)后血虛致痙[2]。張仲景在外邪致痙的基礎(chǔ)上合并了內(nèi)因，啟發(fā)了后世內(nèi)外因并舉論述治療痙證?，F(xiàn)世也有不少醫(yī)家提出了自己的觀點(diǎn)，但都不外乎邪滯經(jīng)絡(luò)及氣血虧虛這兩大病因。符為民[6]認(rèn)為，本病的病機(jī)是風(fēng)寒濕外邪侵襲，致陽(yáng)氣受損，筋失溫煦；或?yàn)楦文I虧虛，陰氣失充，血不養(yǎng)筋；或?yàn)樗缓?，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，經(jīng)絡(luò)受擾。武連仲[7]認(rèn)為，ST 的病機(jī)在于“痰閉神妄”，痰濁、濕熱等病邪阻滯經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅；或督脈失養(yǎng)、陰虛筋燥，致神機(jī)妄動(dòng)，經(jīng)筋結(jié)聚無(wú)常，拘攣弛縱混亂而發(fā)此病。王金貴[8]認(rèn)為，此病病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰濕閉阻；或氣血不足、筋脈攣急；或氣機(jī)失調(diào)、神不內(nèi)守。朱廣旗[9]亦認(rèn)為ST 發(fā)病多與肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、血瘀阻絡(luò)相關(guān)，故他認(rèn)為治療該病以“補(bǔ)益肝腎，平肝熄風(fēng)”為要，隨證加減，方能顯效。岳運(yùn)青等[10]認(rèn)為，本病病機(jī)多為風(fēng)寒濕等外邪侵襲人體，直中經(jīng)脈，造成筋脈拘急而引起了活動(dòng)障礙；或痰濕內(nèi)阻，升降失司，氣機(jī)不暢，筋失所養(yǎng)導(dǎo)致；或肝腎不足，陰虛血少，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)動(dòng)則筋脈攣急項(xiàng)強(qiáng)而出現(xiàn)活動(dòng)不利。李麗霞[11]認(rèn)為，本病以督脈為本，筋脈為標(biāo)；外邪侵襲，局部筋脈不通，調(diào)局部筋脈可助正氣祛邪，為標(biāo)；陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)動(dòng)而陰不濡為本。

1.2 辨證論治

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，在ST 的中醫(yī)臨床辨證時(shí)，應(yīng)首先辨清外感與內(nèi)傷，屬于外感者，再辨其邪氣性質(zhì)；屬于內(nèi)傷者，再辨其是屬于素體虧虛、氣血兩虛，還是久病體虛、失治誤治。另外，在ST 的治療上，針灸治療比口服中藥治療更廣泛，故辨證取穴是治療ST 的重要方面。

1.2.1 風(fēng)寒濕外邪侵襲

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性走竄，且易與其他六淫邪氣合而為病。其與寒邪糾纏為風(fēng)寒，與濕邪合為風(fēng)濕，寒主收引，濕性重濁，壅阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，筋脈失于濡養(yǎng)而致痙；或風(fēng)寒濕阻遏陽(yáng)氣，筋脈失于溫煦，故拘攣抽出而成痙。符為民[6]擬法：實(shí)肺氣、溫肺陽(yáng)；擬方用藥?kù)钚皩?shí)肺氣為先，風(fēng)勝者則祛風(fēng)散寒、解肌通絡(luò)；寒勝者則祛邪勝濕；濕勝者則健脾燥濕。

1.2.2 痰濕內(nèi)阻型

《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，痰濕內(nèi)阻多因脾胃虛弱，運(yùn)化失司而內(nèi)生痰濕。痰濕閉阻清竅筋脈，氣機(jī)升降失司，痰迷心竅而發(fā)此?。换?yàn)樘底铓忾]，閉阻清竅，氣郁化火，擾動(dòng)神明，竅閉神妄，筋脈攣急而致痙。王金貴[8]依據(jù)《醫(yī)學(xué)心悟》：“癇證，則痰涎聚于經(jīng)絡(luò)也……癇者，甚則瘈疭抽掣……雖有五臟之殊，而為痰涎則一，定癇丸主之”，在定癇丸的基礎(chǔ)上因人制宜，靈活加減并認(rèn)為可適量配伍調(diào)和肝脾之品。武連仲[12]以“五心穴”為主方，配豐隆、內(nèi)關(guān)等穴以降濁滌痰，清靈臟腑；并以“五心穴”為主方，配以?xún)?nèi)關(guān)、太沖穴以疏肝解郁、開(kāi)竅順筋。

1.2.3 肝腎虧虛型

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本……其充在筋”，言肝主筋，筋脈運(yùn)動(dòng)強(qiáng)健有力有賴(lài)于肝氣和肝血的濡養(yǎng)；又有《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎”，今肝腎虧虛，肝氣、肝血虛衰失于對(duì)筋脈的濡養(yǎng)而致肌肉痙攣、震顫；肝腎陰虧而生內(nèi)風(fēng)，筋脈拘急而為痙。朱廣旗[9]擬法“補(bǔ)益肝腎，平肝熄風(fēng)”為要，自擬方予以肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的患者14 劑即有明顯效果，且電話隨訪1 年患者未再出現(xiàn)斜頸等不適。武連仲[12]以“五心穴”為主方，配復(fù)溜、照海以調(diào)補(bǔ)肝腎、滋陰熄風(fēng)。

1.2.4 血瘀阻絡(luò)型

王清任首提“氣虛血瘀致痙”之說(shuō)[13]，久病不愈，氣血虧虛，血行不暢，瘀血內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)而發(fā)痙病，故治療當(dāng)以活血化瘀，通絡(luò)止痙為法。符為民[6]常借助蟲(chóng)類(lèi)藥來(lái)治療痙攣性斜頸有血瘀的情況，蟲(chóng)類(lèi)藥性善走竄，有通行血脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行，消除瘀滯的作用，常用藥物有水蛭、蜈蚣、地龍、全蝎、白僵蠶等；但蟲(chóng)類(lèi)藥使用時(shí)常注重配伍養(yǎng)血滋陰之品，如生地黃、白芍、當(dāng)歸等以避免辛躁傷陰；需要注意的是使用蟲(chóng)類(lèi)藥需掌握邪去而不傷正，中病即止的原則。伍國(guó)華[14]等以五臟俞穴(心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞)為主穴，配穴膈俞以達(dá)到活血通絡(luò)的作用。

1.2.5 督脈失攝型

督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總督六陽(yáng)經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，《素問(wèn)·生氣通天論》有言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，督脈通于頸部，上入腦內(nèi)，上至巔頂，若頸部過(guò)勞，損傷督脈，致督脈統(tǒng)攝失司，神明擾動(dòng)，神氣妄亂；或督脈受損，陽(yáng)氣不能濡潤(rùn)筋經(jīng)，致筋脈攣急而發(fā)痙。李麗霞[11]選取四神聰、腦三針配合以通督調(diào)神。武連仲[12]擬強(qiáng)督振頹法，以督脈穴為主，多取風(fēng)府、啞門(mén)、大椎、大杼等穴，刺25～30mm 深，以有向手足放針感為佳，可配用華佗夾脊穴。

2 西醫(yī)治療

2.1 病因

大多數(shù)痙攣性斜頸患者病因不明，少部分患者有家族史。痙攣性斜頸的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與基底核、丘腦、前庭神經(jīng)等部位的功能障礙有關(guān)。繼發(fā)性斜頸則有明確的病因，包括創(chuàng)傷、感染、代謝異常、中毒、某些藥物反應(yīng)[15]。

2.2 治療方法

目前臨床對(duì)于痙攣性斜頸的治療主要是為了緩解癥狀、減輕痛苦、提高患者生活質(zhì)量而針對(duì)病因?qū)ΠY治療。臨床上主要采用口服藥物治療、肉毒毒素注射治療、外科手術(shù)治療及腦深部電刺激術(shù)等。

2.2.1 口服藥物治療

口服藥物治療改善癥狀作用程度有限或持續(xù)時(shí)間短暫，療效亦欠佳?？捎糜赟T 治療的藥物包括抗膽堿能藥物、抗多巴胺能藥物、多巴胺受體激動(dòng)劑等[15]。Greene 等[16]發(fā)現(xiàn)，與氯硝西泮、巴氯芬和其他藥物相比，抗膽堿能藥物是最有效的藥物，但是長(zhǎng)期大量使用上述藥物可導(dǎo)致許多不良反應(yīng)，包括智能減退、口干等。

2.2.2 肉毒毒素注射

A 型肉毒毒素注射治療是當(dāng)前治療痙攣性斜頸的首選方法[17,18]。姚晴宇[19]研究發(fā)現(xiàn)A 型肉毒毒素長(zhǎng)期治療痙攣性斜頸是安全、有效的。錢(qián)曉芳等[20]在肌電圖引導(dǎo)下采用A 型肉毒毒素進(jìn)行局部多點(diǎn)注射，并于治療前、后分別采用Tsui 量表進(jìn)行療效觀察，注射前、中、后分別對(duì)癥護(hù)理，其有效率為92.11%。

2.2.3 外科手術(shù)治療

羅勇等[21]應(yīng)用痙攣肌肉選擇切除和頸部神經(jīng)選擇性切斷術(shù)治療強(qiáng)直型與陣攣型痙攣性斜頸，56 例強(qiáng)直型ST 組優(yōu)良率為94.6%，22 例陣攣型ST 優(yōu)良率為68.2%。王潞等[22]認(rèn)為選擇性周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)及肌切斷術(shù)是治療痙攣性斜頸最有效的方法，優(yōu)良率為88%。王耿熙[23]觀察副神經(jīng)血管減壓術(shù)治療旋轉(zhuǎn)型、側(cè)屈型、混合型痙攣性斜頸的有效率分別為85.29%、90.7%、15.38%，得到結(jié)論副神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療不同病情旋轉(zhuǎn)型、側(cè)屈型ST 的有效性值得肯定，但不適用于混合型ST 的治療。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)，一些醫(yī)家對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用治療痙攣性斜頸的效果表示滿(mǎn)意。閆彥江等[24]采用口服桂枝加附子湯聯(lián)合手術(shù)治療，與單純手術(shù)治療作對(duì)比。結(jié)果：口服中藥及實(shí)施手術(shù)治療組治愈率85.7%，單純手術(shù)治療組治愈率47.4%。郁正紅等[25]采用A 型肉毒毒素注射聯(lián)合針灸干預(yù)治療痙攣性斜頸。結(jié)果：治療4 周后，治療組頸伸肌、胸鎖乳突肌MPF 值、AEMG 值均高于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明常規(guī)應(yīng)用肉毒毒素輔以針灸干預(yù)治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸具有協(xié)同作用。

4 總結(jié)

綜上所述，痙攣性斜頸為頑癥，許多病人遷延不愈，病因不明確，一般認(rèn)為是錐體外系疾病。多數(shù)患者以頭部和頸部姿勢(shì)異常伴疼痛就診，多成年起病，起病緩慢，大多活動(dòng)時(shí)和(或)工作緊張時(shí)加重，休息后癥狀可減輕，睡眠時(shí)消失[26]。ST 發(fā)病因素較復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境等因素，因此還需進(jìn)一步研究和證實(shí)。同時(shí)治療ST 的方法也多種多樣，臨床研究表明，針灸治療在緩解和治愈ST 患者的癥狀中比較有優(yōu)勢(shì)，中藥治療相對(duì)比較少用。目前首選的是西醫(yī)療法中的A 型肉毒毒素注射，西醫(yī)口服藥物治療效果不明顯易反復(fù)且副作用較大，而中西醫(yī)結(jié)合治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，療效穩(wěn)定且安全可靠，值得臨床推廣。但是值得注意的是中醫(yī)藥治療ST 目前沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，故還需進(jìn)行長(zhǎng)期觀察等較科學(xué)的嚴(yán)密的臨床研究，對(duì)其確切的療效和作用機(jī)制進(jìn)行深入探討，以此進(jìn)一步明確中醫(yī)治療的療效，為本病提供新的治療手段。