蘇士濱，嚴冬雪(通訊作者*)，貝朝涌

(1. 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 桂林；2. 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院四肢創(chuàng)傷手外科，廣西 桂林)

0 引言

全髖關節(jié)置換術(THA)是現代醫(yī)學 最成功的骨科手術之一，是治療髖關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)或股骨頭壞死的有效手術選擇，可以緩解患者疼痛，改善功能，提高生活質量[2]。隨著生活方式的改變、技術的進步和較低的翻修率，THA 的患者變得越來越年輕[3]?；颊邔θy關節(jié)置換術的要求不再僅僅與髖關節(jié)疼痛的緩解和功能恢復有關，而且還與快速康復有關[4]。大多數患者都經歷了術后疼痛到緩解、功能改善和生活質量恢復的過程[5]。然而，近7%-15%的患者因術后疼痛和功能障礙等原因而對全髖置換術不滿意[6]。選擇最佳手術入路可以最大程度地降低疼痛程度，改善髖關節(jié)功能，提高患者滿意度。

全髖關節(jié)置換術手術入路的選擇被認為是影響患者術后功能恢復、并發(fā)癥發(fā)生率的因素之一。然而，目前還沒有一種單一的手術方法能夠同時達到全髖關節(jié)置換術后最短的功能恢復和最低的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。最常見的入路有直接前入路、后入路、直接外側入路?，F對3 種入路的手術方法、預后及并發(fā)癥進行論述，為臨床上選擇合適的手術入路提供理論依據。

1 THA 入路方式

1.1 直接前入路

DAA 最 初 是 由Carl Heuter 在1881 年 描 述 的，Smith-Peterson 在他的職業(yè)生涯中通過大量使用這項技術而普及了該入路應用，在1917 年1 月發(fā)表了他對該入路的第一次描述[8]。近年來，對保留組織和微創(chuàng)關節(jié)置換術的重視使直接前入路全髖關節(jié)置換術的使用率顯著增加。這種方法的支持者指出，恢復時間更短，疼痛程度更低，患者滿意度更高，植入物放置/對齊和腿部長度恢復的準確性也更高。

手術方法：患者取仰臥位，從髂前上棘外下方2cm-4cm處，向遠端作8cm-12cm 切口，沿闊筋膜張肌、縫匠肌與股直肌間隙鈍性分離，并向兩側牽開，顯露前關節(jié)囊并切開；顯露股骨頸，行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體及內襯。再將髖關節(jié)極度外旋、后伸、內收，顯露股骨髓腔開口，擴髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復位關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性及術中透視評估下肢長度[9]。

1.2 后入路

PA 又稱為Southern 入路或Moore 入路，由Von Langenbeck首次描述，已衍生出多種術式[10]。

手術方法：患者取健側臥位，從髂后上棘外下方5 cm 處，沿臀大肌至股骨大粗隆后緣，向遠端做10 cm～12 cm 切口。顯露臀大肌及股外側肌，沿臀大肌肌纖維鈍性分離，向內外側牽開，顯露外旋肌群，內旋髖關節(jié)，在股骨粗隆窩處，切斷外旋肌群，顯露并T 形切開關節(jié)囊，顯露髖關節(jié)，行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體及內襯。再將髖關節(jié)屈曲90°、內旋，使足底水平，顯露股骨髓腔開口，擴髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復位并檢查關節(jié)穩(wěn)定性。

1.3 直接外側入路

現代DLA 常被稱為“Transgluteal”入路，由Hardinge 于1982 年提出[11]。

手術方法：患者取健側臥位，取髖關節(jié)外側切口，以大轉子頂點為中心約10cm。切開闊筋膜張肌，顯露臀中肌和股外側肌，沿臀中肌前中1/3 切開，沿肌纖維切開股外側肌，顯露臀小肌止點并切斷，外旋下肢暴露前髖關節(jié)并T 形切開。行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體、內襯。再將髖關節(jié)極度外旋、屈曲、內收，顯露股骨髓腔開口，擴髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復位并檢查關節(jié)穩(wěn)定性[12]。

2 THA 不同入路對比

2.1 髖關節(jié)功能

THA 減輕了髖關節(jié)創(chuàng)傷或退行性疾病患者的疼痛，改善了患者的髖關節(jié)功能[13]。圍繞眾多髖關節(jié)功能評分(Harris、HOOS、WOMAC 和OHS 等)上，許多學者提出，直接前入路術后早期(3個月內)的髖關節(jié)功能優(yōu)于直接外側入路、后入路[14]。而在術后(6 個月后)長期隨訪中，三種入路在髖關節(jié)功能上無顯著性差異[15]。髖關節(jié)功能差異是由手術方式的不同造成的。在PA 中，臀大肌、外旋肌群是受影響的肌肉。在DLA 中，股外側肌、臀中肌受到影響。DAA 通過肌間隙暴露髖關節(jié)，不會造成直接的肌肉損傷，有利于快速恢復和早期活動[16]。

2.2 疼痛及出血量

THA 患者術后癥狀最常見的是疼痛，阻礙了他們完全恢復功能和活動[17]?？赡艿脑虬ü潭ㄊ?、不穩(wěn)定和軟組織損傷，與手術過程中的創(chuàng)傷有關[18]。選擇最佳的手術入路可以將這些風險降至最低，從而改善全髖關節(jié)置換術的預后。在術后早期隨訪中，DAA 與PA、DLA 相比，疼痛程度(VAS評分) 降低，出血量減少，也進一步導致住院時間縮短[19]。PA 患者疼痛程度低于LA 患者[16]。這可能與DAA 依靠肌間隙來暴露髖關節(jié)致軟組織損傷較少及切口長度減少有關[20]。但也有研究提出不同意見，Putananon 等人認為，對于VAS，DLA 低于DAA、PA[14]。Poehling 等人的研究成果。表明肌肉損傷對患者預后的影響可能沒有認為的那么重要[21]。

2.3 步態(tài)

THA 顯著改善了骨盆矢狀面和冠狀面的運動學和動力學，總體上三種不同入路術后均使步行速度增加、髖關節(jié)活動角度增加[22]。但直接外側入路由于髖外展肌的損傷，術后出現跛行、骨盆下垂的幾率較大[23]。在后入路中，臀大肌及外旋肌群的損傷會影響髖關節(jié)伸展、關節(jié)穩(wěn)定性[24]。

2.4 并發(fā)癥

在身體條件較差的患者中，術后并發(fā)癥可能導致不可逆損傷，甚至導致死亡。THA 術后并發(fā)癥主要包括：感染、脫位、假體松動、神經損傷、假體周圍骨折、肺栓塞和深靜脈血栓形成。從總的并發(fā)癥發(fā)生率上，DAA 最高，DLA 其次，最低為PA[14]。而在DAA 中，最常見的并發(fā)癥為感染、醫(yī)源性股外側皮神經損傷。感染可能與術口更靠近腹股溝區(qū)、手術室工作人員增加、術中使用透視有關，尤其在男性、高BMI 及糖尿病患者中發(fā)生率更高。神經損傷則更多與術者的技術和經驗、術中過度牽引有關。DAA 技術要求很高，學習曲線較其他入路長，早期術者缺乏經驗更容易導致并發(fā)癥發(fā)生[8]。由于損傷了髖關節(jié)后囊、臀大肌、外旋肌群，后入路主要的并發(fā)癥為脫位[25]。Miller等人分析則認為，DAA 與PA 并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[19]?？赡苡捎诓l(fā)癥本身發(fā)生率較低，不同手術方式之間的并發(fā)癥發(fā)生率差異很小，加上有的研究規(guī)模較小、隨訪時間不同、術者經驗不同，導致不同研究出現結論矛盾的情況。

3 總結與展望

在骨科領域，最安全和最有效的手術方式是一個持續(xù)存在爭議的話題。直接前入路在術后改善髖關節(jié)功能、減少術后疼痛及出血量更有優(yōu)勢，但適應人群較少且容易并發(fā)術后感染及神經損傷。后入路不影響髖關節(jié)外展功能，術后康復較快，術后脫位風險較高。直接外側入路并發(fā)癥較少，但損傷外展肌，術后髖關節(jié)功能恢復較慢。THA 除了DAA、PA、DLA 三種常用入路外，還有衍生發(fā)展的改良Hardinge 入路、SuperPATH 入路、比基尼入路等。未來應該加強對各個入路療效對比的研究，以最大限度地保留肌肉和侵入性較小的手術可能會導致比傳統(tǒng)技術更安全的手術和更快的恢復。然而，在精準醫(yī)療的醫(yī)療模式下，應根據患者的解剖結構等特點、外科醫(yī)生的經驗等綜合因素來選擇最合適的手術入路，并輔以術后教育和康復訓練等治療。從而最大限度的降低術后并發(fā)癥、提高遠期生存率以取得最大收益。