彭艷斌，蔡虎志,陳青揚(yáng),鄧 旭,別明珂,李蘭心,陳新宇△

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長(zhǎng)沙 410208)；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長(zhǎng)沙 410007)

胸痹心痛病癥為臨床常見疾病，并且該病患者有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，值得警惕。著名醫(yī)家張仲景將胸痹心痛歸因于“陽微陰弦”，本文將此病機(jī)結(jié)合“陽化氣，陰成形”理論，認(rèn)為枳實(shí)薤白桂枝湯可溫通陽氣，從而達(dá)到宣痹之效，故依據(jù)其理論探討此方的臨床應(yīng)用，以期為推動(dòng)胸痹心痛的中醫(yī)藥診療提供理論指導(dǎo)意義。

1 “陽化氣陰成形”理論與胸痹心痛的形成

陰陽二者對(duì)立統(tǒng)一，但二者間，陽氣往往被認(rèn)為有更高層面的含義，“陽氣者，若天與日……”就凸顯了其重要性?！瓣柣瘹狻睘殛枤庹艋\(yùn)化，通陽消散，使有形轉(zhuǎn)化無形的功能活動(dòng)；“陰成形”，即陽化氣功能失常之時(shí)，將無形之邪氣積為有形。人體的無形正氣，性質(zhì)屬陽，可動(dòng)而散，“無陽則陰無以化”，胸痹心痛的形成在于陽乏，氣體運(yùn)行紊亂，人體內(nèi)的各種有形物質(zhì)無法被轉(zhuǎn)化吸收，隨著轉(zhuǎn)變?yōu)橛行沃幮?，固定在局部，凝結(jié)而不得化，如痰飲、流毒、瘀血等等各種有形的物質(zhì)則殘留在內(nèi)臟，影響人體的氣機(jī)，故見疼痛。

1.1 胸痹心痛發(fā)病基礎(chǔ)為陰陽失調(diào) 陰陽二者矛盾且統(tǒng)一，常被普遍用于詮釋人體生存、疾病的產(chǎn)生及發(fā)展變化，且指導(dǎo)著疾病的診斷和預(yù)防，共同來維持事物的恒定與轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)認(rèn)為胸痹心痛是陽氣虧損，氣化不行導(dǎo)致瘀血、痰滯等陰邪停聚而產(chǎn)生的病癥，病因有正氣虧損、七情致病，六淫邪氣侵?jǐn)_等，但其核心關(guān)鍵為人體內(nèi)的陰陽之氣失恒，臟腑氣機(jī)紊亂，血運(yùn)不通，導(dǎo)致痰瘀毒滯留而形成疾病，這種現(xiàn)象也很好的詮釋了“陽化氣,陰成形”。胸痹心痛的出現(xiàn)也正是陰陽失調(diào)，故當(dāng)使陰陽恒定，使之達(dá)到“陰平陽秘”的協(xié)調(diào)穩(wěn)定環(huán)境。

1.2 胸痹心痛的發(fā)病本質(zhì)是陽氣虛,具體體現(xiàn)是陰成形 胸痹心痛患者可見反復(fù)心前處憋喘、滿悶疼痛，有些患者還可有氣促、心慌、汗出等癥狀，危急時(shí)甚有面白、肢冷汗出等陽虛征象，此為陽氣受損過度，患者受勞累、情志刺激、感受邪氣等影響，最終陽氣被消耗，不夠正常機(jī)能維持所需。陽虛則內(nèi)寒，寒邪主收引，脈絡(luò)不通，痰飲、瘀血等邪毒殘存留滯在人體內(nèi)，胸痹心痛隨即發(fā)生。張仲景提出了“陽微陰弦”理論，并將之歸為其病機(jī)詮釋，“陽微”即所謂上焦之陽氣匱乏缺少；“陰弦”則是下焦之陰寒氣勝。胸痹心痛由于陽氣匱乏，陰寒相乘，痰濁上泛，彌漫胸膈，阻滯氣機(jī)，上下失調(diào)，故前后攻沖，胸背劇痛。臨床上冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生在于心血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，平滑肌細(xì)胞發(fā)生增生現(xiàn)象，繼而血清素等被釋放，此為“陽虛不化氣”的進(jìn)程，隨后產(chǎn)生游離膽固醇與亞油酸相反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈纖維化、鈣化改變，這屬于“陰成形太過”的過程。顯而易見，胸痹心痛的根源為陽氣匱乏不能化氣，陰寒內(nèi)盛成形積聚。

2 “陽化氣陰成形”對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯的臨床指導(dǎo)應(yīng)用

枳實(shí)薤白桂枝湯在臨床上多有胸陽不振，痰邪膠結(jié)，因而邪氣與痰濁搏結(jié)于胸中之胸痹。此因有形之痰水內(nèi)聚而產(chǎn)生疼痛，歸于實(shí)證；而無形之濁陰內(nèi)結(jié)而發(fā)展為痞滿，歸于陽虛。胸中陽氣阻遏，無法生化，導(dǎo)致陰邪等病理產(chǎn)物積蓄，氣機(jī)運(yùn)行不暢通，二者相互膠結(jié)而停滯在胸中故滿。而陽氣的匱乏亦無力推動(dòng)津液等布散，導(dǎo)致津液停聚煉液為痰，最終痰邪阻亂氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)從而引起疼痛；用枳實(shí)薤白桂枝湯治療此疾病常有胸滿悶痞的癥狀，有形痰水痛而不滿，無形之痞滿而不痛，如若陰邪濁痰膠結(jié)，則既有痞滿，又有疼痛。枳實(shí)薤白桂枝湯于臨床治療胸痹具有以下配伍特點(diǎn)。

2.1 陽化有通 枳實(shí)薤白桂枝湯主治胸痹的虛，為胸中陽氣虛微匱乏，導(dǎo)致陰邪結(jié)聚痹阻，宣痹通陽當(dāng)為其治療根本，達(dá)到胸中陽氣氣機(jī)宣暢，清陽盛、濁陰退、痹窒開，而病除。枳實(shí)薤白桂枝湯中全方用藥精當(dāng)，薤白味辛宣散，散則能消在上之寒邪凝滯；枳實(shí)辛行苦降，能使在下之停滯寒邪驅(qū)下；桂枝氣溫發(fā)散，能除在中之寒邪凝滯；同時(shí)瓜蔞體滑則通，寒凝日久能被通解，且寬胸散結(jié)。全方可見宣痹與通陽，以達(dá)通化邪氣之效。

2.2 陽化有制 陰陽二者不能偏頗，如果升陽太過，則化而無制，最終形成陽亢體質(zhì)，愈發(fā)損傷人體陰液。所以，在此方中，并未采用姜附等大辛大熱之品而補(bǔ)陽，采用性溫之桂枝、薤白等藥物通陽行氣止痛；方中瓜蔞苦寒,行氣寬胸，且合薤白可逐寒濁之邪,有制陽太過用意。

2.3 陽化有歸 陽化以后當(dāng)有所歸，才可轉(zhuǎn)化為正氣抗邪，否則陽氣無以為歸為浮陽。陽化有歸才能達(dá)到通達(dá)內(nèi)外的目的，以恢復(fù)運(yùn)化功能，保障人體的生命活動(dòng)，陽氣內(nèi)歸則可使陽氣有根，以蓄生長(zhǎng)濡養(yǎng)之根基，此方中選用桂枝治療胸痹心痛則頗具深意。桂枝善于散寒解表，振奮人體氣血，具有斂藏浮陽，引火歸元的功用，主上行而通陽化氣，溫通經(jīng)脈。并且桂枝可根據(jù)其配伍的變化，引領(lǐng)陽氣各歸其應(yīng)當(dāng)歸入之處，攝陽歸陰，以散陰霾而恢復(fù)陽化氣的機(jī)理，如此這般以達(dá)到生化之機(jī)生生不息。

3 枳實(shí)薤白桂枝湯應(yīng)用于胸痹心痛疾病

3.1 胸痹心痛的治療核心在于升發(fā)陽氣 患胸痹心痛之人在臨床中癥狀復(fù)雜多樣，但?？梢娦剽卟块]塞疼痛，心電圖示心肌供血不足，正所謂“不通則痛”，“不榮則痛”，它與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關(guān)系最為密切，亦包含心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎等。更有甚者，發(fā)展為重度胸痛徹背，背痛徹心，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，則為真心痛，此為西醫(yī)急性心肌梗死的表現(xiàn)。中醫(yī)將發(fā)病機(jī)制歸因?yàn)闅馓撗?、邪毒?nèi)蘊(yùn)、津凝痰結(jié)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)等等[1]，但其最明顯特征是陽氣匱乏，陽化氣陰成形，陽虛不能對(duì)抗邪氣，體內(nèi)瘀血余毒殘存而致。冰凍三尺非一日之寒，胸痹心痛變化發(fā)展皆為陽氣不足，陰邪的積累日久，雖然病因復(fù)雜，但大致體現(xiàn)在整體虛寒與局部實(shí)證錯(cuò)雜。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“積之始生，得寒乃生。”濁陰逆犯清陽，在于肝腎之陰盛，心肺之陽虛。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽宜降也，陽中之濁氣宜降而清氣不宜降；陰宜升也，陰中之清氣宜升而濁氣不宜升。濁氣升而清氣降，則陽陷于下而陰填于上，清虛沖和之位，變而為痞滿結(jié)硬之所，陰賊橫逆，宮城填塞，君主失守，陽神奔敗，此正為胸痹心痛所由。失升降之職，易陰陽之部，若非陽氣衰微，則當(dāng)不發(fā)病。心痛諸候，皆由邪氣客于手心主之脈。蓋手少陰心之經(jīng)，五臟六腑君主之官也，精神所舍，諸陽所合，其臟堅(jiān)固，邪氣未易以傷。是以諸邪在心，多在包絡(luò)者，心主之脈也。陽虛體質(zhì)易生化成慢性疾病，心陽不足，脈管營運(yùn)受阻，故“陰成形”而發(fā)病。有研究表明老年人易患冠心病、心力衰竭[2]，這在中醫(yī)看來此為老年人因陽氣缺乏而產(chǎn)生。故胸痹心痛的診治重點(diǎn)在于改善陽虛體質(zhì)，當(dāng)扶陽氣以化陰寒，先顧護(hù)正氣，待正氣強(qiáng)大足以抗邪，方可攻邪，以達(dá)痊愈。最早提出扶陽理論的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“凡陰陽之要，陽密乃固”，這揭示起主要作用的陽氣需致密堅(jiān)固，才能保持機(jī)體的陰陽之氣恒定。張仲景的《傷寒雜病論》，是推崇“扶陽”理念的先領(lǐng)，其在書中闡明了陽氣可以化陰寒，散凝結(jié)的觀點(diǎn)，因此診治的中心思想在于顧護(hù)陽氣。機(jī)體要想處于陰陽動(dòng)態(tài)平衡的相對(duì)穩(wěn)態(tài)，就必須要益氣扶正，因此，守護(hù)我們的陽氣也就尤為重要。臨床上很多醫(yī)家應(yīng)用扶陽藥物治療胸痹患者，可取得顯著療效。曾有學(xué)者調(diào)查清代名醫(yī)王旭高《王旭高醫(yī)案》中胸痹心痛病案，觀察到其常用通陽散結(jié)法，注重溫通，仿效仲景，多選辛滑溫通之品，往往療效頗豐[3]，也有研究表明溫陽調(diào)體膏等藥物治療PCI術(shù)后心絞痛患者效果明顯[4]。

3.2 枳實(shí)薤白桂枝湯解析 胸痹心痛疾病診治的根本體現(xiàn)在“溫通陽氣，驅(qū)逐陰邪”，促使身體素質(zhì)全面恢復(fù)。仲景之方，法度嚴(yán)密，藥性多溫，劑量常重，用藥精當(dāng)。枳實(shí)薤白桂枝湯有通陽散結(jié)，行氣化痰之功效，為理氣劑。方中瓜蔞味甘性寒宣肺，寬胸除痹，滌痰散結(jié)；薤白散寒通陽，散結(jié)導(dǎo)滯，二者皆為胸痹治療之要藥，故共為君。對(duì)痰水相結(jié)等有形之物，則用瓜蔞、薤白豁痰開結(jié)，滌蕩胸中痰飲水濕，消散陰邪。古人有云：“然腸口上接小腸，下通谷道，為諸臟泄氣之門，啟閉一失職，諸臟困矣?！笨梢姡乇孕耐椿颊呷舸蟊悴煌ㄒ部衫奂靶呐K，甚至加重病情，瓜蔞潤(rùn)腸通便也正有此意。枳實(shí)、厚樸助君藥以通陽寬胸、散結(jié)化痰，亦能降逆除滿，消痞下氣，降氣散氣滯，均為臣藥，消無形之搏結(jié)邪氣。桂枝溫通陽氣散寒，振降逆氣平?jīng)_，降逆則陰寒之氣不致上逆，通陽則陰寒之氣不致內(nèi)結(jié)。諸藥配伍，無論是氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的胸中陽氣不得通達(dá)，還是陰寒之邪凝結(jié)胸胃、阻遏陽氣暢達(dá)的病證，皆可治之，此能振胸陽，降痰濁，消陰寒，暢氣機(jī)，故諸證可除?，F(xiàn)代藥理研究也有人證實(shí)，枳實(shí)薤白桂枝湯可以使冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張，從而增益其血流量，對(duì)抗缺氧。如瓜蔞能明顯擴(kuò)張血管,使缺血心肌得到保護(hù),兼具抗心律失常、保護(hù)胃黏膜、降糖、降壓等藥理作用[5]。薤白可加強(qiáng)人體免疫力，保護(hù)心肌細(xì)胞，在擴(kuò)張血管、抗凝、降脂等方面有顯著療效[6-8]。枳實(shí)中黃酮類可抗血栓,保護(hù)心腦血管,抗菌降脂,調(diào)控胃腸蠕動(dòng)[9-11]。厚樸可保護(hù)大鼠心肌缺血再灌注損傷[12],同時(shí)具有抗菌、抗腫瘤等作用。桂枝可擴(kuò)張血管,改善血液循環(huán)[13-14],其中桂皮醛、桂皮酸鈉在降血壓、抗菌、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)及治療心血管疾病等方面有顯著療效[15]。有學(xué)者總結(jié)國醫(yī)大師張學(xué)文教授診斷冠心病的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)張教授常用桂枝及薤白，桂枝可驅(qū)寒溫通脈絡(luò)，從而緩解痛癥，薤白醇提物能抑制實(shí)驗(yàn)性TXA2和增加PGI1合成[16]，故能取得佳效。

3.3 枳實(shí)薤白桂枝湯治療胸痹心痛的加減應(yīng)用 臨床上常用此為基礎(chǔ)方，臨證加減治療胸痹心痛。例濁痰內(nèi)擾患者，可選用行氣化痰之陳皮、半夏等藥物，聯(lián)合振奮陽氣之桂枝、薤白溫通陽氣，充沛心陽，正所謂“治痰先治氣”之理，研究也證實(shí)此方對(duì)冠心病痰濁內(nèi)阻型確有療效[17]。如遇氣陰兩虛證候患者，則可同時(shí)予生脈散益氣斂陰，于陰中求陽，陽中求陰，使陰陽調(diào)和，達(dá)到寬胸通痹的目的。在治療慢性心衰中、重度氣虛血瘀型患者時(shí)，可合保元湯加減治療，效果較佳，且不良反應(yīng)少[18]。有文獻(xiàn)表明采用枳實(shí)薤白桂枝湯合桃紅四物湯加減治療心肌缺血患者后，癥狀緩解，且安全性高[19]。臨床有試驗(yàn)治療老年冠心病時(shí)，應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合西藥例如瑞舒伐他汀對(duì)其療效及對(duì)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激的影響，結(jié)果證實(shí)此應(yīng)用獲得較好療效，并能夠有效改善患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)及高炎癥狀態(tài)，恢復(fù)改善心臟功能[20]。