王文娟，鄧 鑫，郭文斌，陳思思

1.青海省中醫(yī)院(西寧 810000)；2.青海大學(xué)(西寧 810016)

肌少癥是與年齡增長相關(guān)的進行性全身肌量減少和或肌強度下降或肌肉生理功能減退的臨床綜合征。因糖尿病與肌少癥存在相似的病理、生理基礎(chǔ)[1]，糖尿病對肌少癥的發(fā)生、發(fā)展有趨化作用，較早年齡發(fā)生該病，可能存在更大的風(fēng)險，在生活諸多方面，如步行、上下樓梯、負重等，均處于弱勢狀態(tài)，且跌倒、骨折風(fēng)險系數(shù)與其病情進展呈正性增長。肌少癥隨著老齡化的進展，發(fā)病率逐年增高。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在亞洲，老年人肌少癥的患病率約為4.1% ～11.5%[2]。故糖尿病是肌少癥發(fā)生極其重要的危險因素。

中醫(yī)古籍中未曾詳載肌少癥的相關(guān)中醫(yī)病名及證型，現(xiàn)代研究也相對匱乏，據(jù)其增齡相關(guān)的進行性全身肌量減少、肌強度下降、肌肉生理功能減退等臨床特征，可概括為“痿證”“虛勞”“肌極”“羸瘦”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》對“虛”“損”“勞”等就有相關(guān)記載，是“虛勞”病證產(chǎn)生及臨床論治的基石。張仲景在《金匱要略》中從脈、證、方全面論述“虛勞”，首次將其作為病名單篇論述，并創(chuàng)立“甘溫建中”治療法則，是認(rèn)知和論治“虛勞”的典范。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對“虛勞”的認(rèn)識不斷細分與深入。筆者以“甘溫建中”為原則，探討糖尿病相關(guān)性肌少癥，為臨床診治本病拓展思路，以期改善患者生活質(zhì)量。

1 虛 勞

虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損,氣血陰陽虛衰,久虛不復(fù)成勞為主要病機,以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱[3]。對于 “虛”“勞”“損”的論述早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《素問·通評虛實論》曰：“精氣奪則虛”?！端貑枴び駲C真藏論》：“脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此謂五虛?！薄端貑枴ば魑鍤馄罚骸熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋?！惫糯嗅t(yī)將其稱為五勞?！峨y經(jīng)·十四難》：“脈有損至……至之脈，一呼再至曰平，三至曰離經(jīng)，四至曰奪精……何謂損? 一呼一至曰離經(jīng)，二呼一至曰奪精。”直至漢代張仲景首次提出“虛勞”病名，并從脈、證、治、方藥詳細論述，方論并舉，開創(chuàng)辨治虛勞病先河，對后世醫(yī)家的影響積極而深遠。虛勞的病因有先天稟賦不足、飲食不節(jié)、七情損傷、病后失調(diào)、失治誤治、感受外邪等，基本病機為五臟受損，氣血陰陽虧虛，因個體不同亦有偏重。病雖在五臟，但以脾腎肝為主，關(guān)鍵在脾胃。脾胃為水谷之海，亦是氣血生化之源，輸布精微物質(zhì)營養(yǎng)五臟六腑，并充養(yǎng)腎所藏之元氣，以盡后天養(yǎng)先天之職?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”。若脾胃失運，氣血乏源，五臟失充，元氣失養(yǎng)，機體日久漸衰，終成虛勞，此即為“百病皆由脾胃衰而生也”。腎藏精，為人生之根本，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎精氣充足，五臟得安，正氣足以抗邪，邪不可干，病無由以生。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”全篇有16條原文論及虛勞，涉及的代表方有小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、八味腎氣丸、酸棗仁湯、大黃蟄蟲丸等。以方測證，均以調(diào)補脾胃為基礎(chǔ)隨證加減。清代葉天士亦稱其為“舍仲景建中法，都是盲醫(yī)”。

2 糖尿病相關(guān)性肌少癥

肌少癥在臨床表現(xiàn)上相對缺乏特異性，以虛弱、步行困難、步態(tài)遲緩、易跌倒、四肢纖細無力等為臨床表現(xiàn)，日常生活中極易影響患者生活質(zhì)量，其診斷也因“老化”一詞常被忽略，而其診斷賴于肌力、肌強度、肌量的評估。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究論證表明，肌少癥發(fā)病機制，與運動減少、神經(jīng)-肌肉功能減弱、增齡相關(guān)激素變化、促炎性反應(yīng)細胞因子、肌細胞凋亡、遺傳因素等相關(guān)[4]。糖尿病相關(guān)肌少癥的發(fā)病機制，可能與胰島素抵抗、神經(jīng)損傷、慢性炎癥、肌纖維細胞線粒體功能障礙等有關(guān)[5]。糖尿病相關(guān)肌少癥趨化“衰老、老化”速度，臨床表現(xiàn)上的虛弱、乏力、肌肉萎縮更易被忽視?！峨y經(jīng)·十四難》：“一損損于皮毛，皮聚而毛落； 二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚;四損損于筋，筋緩不能自收持;五損損于骨，骨痿不能起于床?！敝嗅t(yī)對此辨為“虛勞”，病因?qū)傧忍旆A賦薄弱，肝腎虧虛，后天失養(yǎng)，脾胃生化乏源所致以氣血虧虛、陰陽失調(diào)為病機，表現(xiàn)為臟腑失濡、肌肉失養(yǎng)。治以益氣養(yǎng)血、調(diào)理陰陽，正如仲景治療虛勞病重視調(diào)補脾胃為基石，以“甘溫建中”為法，可選健脾益氣的參芪復(fù)方[6]、氣血雙補的八珍湯[7]、益氣升陽的補中益氣湯[8]等方論治。肌少癥病位在筋脈肌肉。脾主肌肉四肢，所以與脾關(guān)系最為密切。在中醫(yī)學(xué)中，脾主運化、主統(tǒng)血、主四肢肌肉，為“氣血生化之源”“后天之本”。諸多文獻報道具有健脾功效的方藥，溫中高頻藥物主要為白術(shù)、甘草、陳皮、茯苓、人參、香附等；其中白術(shù)、甘草、人參均屬補氣藥，入脾經(jīng)，均有提高人體免疫力，促進造血，促進蛋白質(zhì)合成的作用;茯苓為利水滲濕藥，歸脾經(jīng)，主要通過利水滲濕達到健脾作用，具有利尿，促進免疫，促進造血的功能;陳皮、香附均屬理氣藥，亦均入脾經(jīng)，陳皮有促進人唾液淀粉酶活性、改善小腸消化功能的作用，香附有促進膽汁分泌作用；以上藥物均是甘味，為健脾常用中藥。方藥主要是從提高免疫力，促進造血、蛋白合成，加強、改善消化功能方面，為四肢肌肉提供充足的營養(yǎng)和能量，從而把脾與肌肉、四肢相關(guān)聯(lián)。由此可見，“甘溫建中”是治療肌少癥之法則。如果脾胃失健，便不能運化水谷精微至全身，就會出現(xiàn)肌肉萎縮、疲勞、肌耐力下降。中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為臟腑的功能失調(diào)能引起機體各個部分的功能失衡，故脾胃運化功能失常，后天之本匱乏，機體的能源不足，出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉強度減弱、體力下降等機能減退的現(xiàn)象。

3 “甘溫建中”治療虛勞

《靈樞·終始篇》云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，滋陰則陽脫，如是者，可將以甘藥。”滋陰扶陽治療陰陽兩虛，辛甘化陽、酸甘養(yǎng)陰，甘味藥經(jīng)配伍治療陰陽兩虛?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》云：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！标庩柧闾撗a以甘藥，陰陽調(diào)和則形氣俱充。尤在涇言：“求陰陽之和者，必于中氣，求中氣立者，必以建中也?！敝赋龈蕼亟ㄖ校{(diào)補脾胃、以資化源，確立對虛勞病的治法?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》提出:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！敝薪固摵?、脾胃化源匱乏，肝脾失和、肝木乘土，方中飴糖、桂枝配伍，辛甘化陽，甘溫以建中虛勞得益?！疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之?！毙〗ㄖ袦c黃芪建中湯同屬中焦脾胃虛寒，一者氣血營衛(wèi)不足，一者臟腑陰陽虧虛,虛勞里急更甚，小建中湯中入黃芪，益氣,溫中,補脾?！疤搫谥T不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！?仲景在治療虛勞虛中夾實，以扶正祛邪為原則，方選薯蕷丸，重在補脾建中，脾胃和則氣血生。綜上以方測證，仲景論述虛勞病由營衛(wèi)而及臟腑，辨證嚴(yán)謹(jǐn)、論治精確，強調(diào)以“甘溫建中”為基石，固護脾胃，氣血營衛(wèi)生化有源，陰陽和調(diào)，指導(dǎo)虛勞病的發(fā)展傳變論治。

4 “甘溫建中”論治糖尿病相關(guān)性肌少癥

4.1 調(diào)脾胃，資化源 糖尿病相關(guān)性肌少癥初始階段為脾胃受損，衰其營衛(wèi)氣血生化之源而成虛勞，病久營衛(wèi)失調(diào)、氣血不足、陰陽皆衰、寒熱內(nèi)生、脾胃衰敗、五臟俱損等虛勞證。脾胃居中焦，為陰陽之機，四運之軸，又名萬物之母，中土健旺，則萬物方可旺盛，脾胃納運正常，五臟六腑便能各司其職，氣血化生源泉不竭，營衛(wèi)之氣旺盛，方能如環(huán)無端、運行不止，以營養(yǎng)全身、抵御外邪，使正盛不衰，病無由以入。又脾主四肢，四肢肌肉的強健，與氣血津液充足、營衛(wèi)之氣正常運行密不可分。若脾胃虛弱，營衛(wèi)乏源，氣血生化亦無源，五臟六腑、四肢百骸失充，四肢肌肉虛損羸弱。虛勞病中，五臟六腑多失于調(diào)和，無論哪一臟腑，均以調(diào)脾胃為基礎(chǔ)，后可隨證治之，如調(diào)和肝脾、培土生金、調(diào)補脾腎等。因此在治療虛勞上以脾胃為關(guān)鍵?！逗问咸搫谛膫鳌穂9]中說:“脾胃為后天之本，飲食多自能化精生血，雖有邪熱，藥得治之，久則火自降而陰自復(fù)，故治虛勞者，無論何臟致?lián)p，皆當(dāng)以調(diào)脾胃為主?！?/p>

4.2 調(diào)營衛(wèi)，充四肢 糖尿病相關(guān)性肌少癥是以五臟受損，氣血陰陽虧虛為主，精氣乏源，脈絡(luò)澀滯，終致五臟漸衰，氣虛陰陽俱損的惡性循環(huán)。虛勞患者陰陽形氣俱不足，臟腑功能紊亂，必然存在營衛(wèi)失和，臨床上既可出現(xiàn)衛(wèi)氣不固的津液外泄，也可出現(xiàn)營衛(wèi)失調(diào)的亡血失精。營衛(wèi)作為循行人身、周而復(fù)始的精氣，既是營養(yǎng)機體各個器官組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是機體經(jīng)絡(luò)循行的橋梁，營衛(wèi)和則身體健，營衛(wèi)失調(diào)或營衛(wèi)不足皆可引起虛勞，如《傷寒論·平脈法》曰:“衛(wèi)氣和，名曰緩。榮氣和，名曰遲。寸口脈緩而遲，緩則陽氣長，其色鮮，其顏光，其聲商，毛發(fā)長。遲則陰氣盛，骨髓生，血滿，肌肉緊薄鮮硬。陰陽相抱，榮衛(wèi)俱行，剛?cè)嵯嗖?，名曰強也?！庇帧秱摗て矫}法》曰：“衛(wèi)氣弱，名曰惵。榮氣弱，名曰卑。惵卑相搏，名曰損。”成無己在《注解傷寒論》中亦說：“損者，五臟六腑之虛惙也，衛(wèi)以護陽，榮以養(yǎng)陰，榮衛(wèi)俱虛，則五臟六腑失于滋養(yǎng)，致俱乏氣虛惙也?！睜I衛(wèi)均來源于脾胃化生的水谷精微，營者為水谷之精氣，行于脈中，化生氣血，滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，衛(wèi)者為水谷之悍氣，行于脈外，抵御外邪、溫養(yǎng)全身、調(diào)控腠理。衛(wèi)氣推動并隨營氣周行于十二經(jīng)脈，終而復(fù)始的貫穿臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，是臟腑氣化的原動力。《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其輕者為營，濁者為衛(wèi)，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休五十而復(fù)大會，陰陽相貫如還無端?！比魻I衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛，脾胃亦虛，不能轉(zhuǎn)輸水谷精微灌溉五臟六腑、四肢百骸，臟腑失養(yǎng)，氣化功能減弱，各失其職，久虛積勞，最終出現(xiàn)氣血陰陽俱損的虛弱證候。調(diào)和營衛(wèi)不僅能使衛(wèi)外固表，也能使?fàn)I內(nèi)而守里，從而維持臟腑氣化與氣血津液的代謝。甘溫建中意在調(diào)和營衛(wèi)而補益脾胃、平調(diào)陰陽。虛勞雖五臟俱虛，但以脾胃為本，故甘溫建中治療虛勞，以調(diào)營衛(wèi)、和氣血為本，以達脾健胃和、陰平陽秘之效。

4.3 調(diào)陰陽，和氣血 人體發(fā)生疾病均處于陰陽平衡失調(diào)狀態(tài)，其總的病機歸結(jié)為“營衛(wèi)不和”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”營行脈中屬陰，衛(wèi)行脈外屬陽，營陰固守脈中不溢脈外，得益于衛(wèi)氣的固攝；衛(wèi)陽行于脈外有所依，依托于營血的承載。機體營衛(wèi)不和，亦是陰陽的失調(diào)?！毒霸廊珪るs癥謨·汗證》[10]中就有論述：“汗發(fā)于陰，而出于陽。此根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣?！笨v觀疾病的發(fā)病機制，其總的原則均為調(diào)理陰陽，這也是《內(nèi)經(jīng)》所倡導(dǎo)的“治病求于本”，以“損其有余、補其不足”為原則臨證施治，最終達成“以平為期”的目標(biāo)。陰陽協(xié)調(diào)，即為“和”，如《淮南子·氾論訓(xùn)》中說：“天地之氣，莫大于和。和者，陰陽調(diào)。” 陰陽和合，萬物乃生，由此來看，調(diào)陰陽能使機體自身保持或趨向健康的狀態(tài)。張仲景在《傷寒論》第58條中指出：“凡病若發(fā)汗、若吐若下、若亡血、亡津液、陰陽自和者，必自愈。”明確提出了“陰陽自和”是機體自愈的導(dǎo)向，進而明確治療一切疾病的目的是糾正疾病的病態(tài)平衡，即為“陰平陽秘，陰陽自和”。祝世訥也提出“陰陽自和”是人身固有的、內(nèi)在的、本質(zhì)的特性，是人身陰陽運化的一條根本規(guī)律[11]。而調(diào)補脾胃，亦可和營衛(wèi)、調(diào)暢氣血，氣血盛、營衛(wèi)和，則陰陽調(diào)，故甘溫建中雖為補益脾胃之法，也能和營衛(wèi)、暢氣血、調(diào)陰陽，共奏“陰陽自和”之效[12-13]。

5 “甘溫建中”論治糖尿病相關(guān)肌少癥佐證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于糖尿病相關(guān)肌少癥的病因及發(fā)病機制尚不明確，但有部分學(xué)說提示其發(fā)病機制與胰島素抵抗、激素紊亂、脂質(zhì)聚集、血流灌注、炎性因子、神經(jīng)病變、線粒體功能紊亂、肌生成抑制蛋白等因素相關(guān)[1]。高血糖是這一系列相關(guān)因素的病理基礎(chǔ)，并協(xié)同以上病理因素環(huán)節(jié)，促進糖尿病相關(guān)肌少癥的發(fā)生發(fā)展。近年來研究報道，有學(xué)者運用參芪復(fù)方防治、八珍湯聯(lián)合基礎(chǔ)干預(yù)治療、補中益氣湯加減輔助治療，療效較好[6-8]。

仲景提出“甘溫建中”為后世治療虛勞病奠定了基石，為臨床上糖尿病相關(guān)肌少癥提供思路。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，能化生營衛(wèi)、滋五臟灌四肢，脾胃為營衛(wèi)之本，營衛(wèi)為脾胃之標(biāo)，脾胃陰陽和，則營衛(wèi)陰陽和，最終可達“陰平陽秘、陽密乃固”之效，為治療糖尿病相關(guān)性肌少癥的重要原則。同時臨床上應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，合理施用補瀉，以期獲益。上述認(rèn)識，共同仁爭鳴。