謝平，白茹，陳彩萍，何玉，楊雪，趙暉，劉亮明

1南京醫(yī)科大學上海松江臨床醫(yī)學院，上海201600；2上海市松江醫(yī)中心醫(yī)院

胸腔積液病鑒別比較困難，尤其是腫瘤性胸腔積液(MPE)和結(jié)核性胸腔積液(TPE)。MPE原因很多，產(chǎn)生機制是腫瘤細胞侵犯胸膜導致胸水滲出，或原發(fā)疾病胸膜間皮瘤引起胸腔積液[1]，病情進展快，預后差，病死率高。TPE由結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜或刺激機體引起遲發(fā)型超敏反應所致，及早抗結(jié)核治療可臨床治愈，預后較好。由于MPE和TPE的治療及預后截然不同，盡快明確病因診斷是提高治療效果和改善預后的關(guān)鍵；但因兩者在臨床癥狀、體征、胸部影像學及胸水常規(guī)檢查等方面存在相似性，故較難鑒別[2]。因此，尋找簡便易行的指標以利于這兩種胸腔積液的鑒別診斷一直是臨床研究的重點。尾加壓素Ⅱ(UⅡ)是一種生長抑素樣的環(huán)狀小肽，其有血管收縮活性。UⅡ在心血管、腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等器官系統(tǒng)中分布廣泛，有廣泛的生物學活性。UⅡ還存在于多種腫瘤組織中，如肝癌、前列腺癌、乳腺癌等組織中均表達十分顯著。研究[3]顯示，UⅡ有促進腫瘤細胞增殖、運動和侵襲的作用，參與了多種腫瘤疾病的發(fā)生發(fā)展。鑒于UⅡ有促進腫瘤疾病發(fā)展的作用，我們認為UⅡ可能在MPE和TPE胸水中存在差異。本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測MPE及TPE胸水中UⅡ，并繪制ROC曲線分析UⅡ鑒別診斷兩種疾病的價值，以期為兩病的鑒別診斷尋找新的、簡便的生物學指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月～2018年9月南京醫(yī)科大學上海松江臨床醫(yī)學院收治的MPE患者30例(MPE組)，男16例，女14例；年齡(51.60±12.46)歲；原發(fā)性肺癌24例、胸膜間皮瘤2例，乳腺癌2例，淋巴瘤1例，縱膈腫瘤1例。TPE患者50例(TPE組)，男28例，女22例；年齡(44.42±15.34)歲；20例痰涂片抗酸桿菌陽性或痰培養(yǎng)陽性，確診2例(胸水涂片中找見抗酸桿菌)。納入標準：①惡性胸腔積液：在胸水脫落細胞中找見惡性腫瘤細胞和(或)胸膜病理活檢確診為惡性病變。②TPE：參照最新版肺結(jié)核診斷中結(jié)核性胸膜炎診斷標準(WS288-2017)[4],即有結(jié)核病的相關(guān)臨床癥狀、胸水為滲出性、腺苷脫氨酶(ADA)升高(結(jié)合本地區(qū)采用ADA>45 IU/L)，并符合下列任意一項者：a.PPD試驗陽性或強陽性；b.IGRA檢測結(jié)果陽性者；c.結(jié)核分枝桿菌抗體檢測結(jié)果陽性者。確診患者：胸水中找見抗酸桿菌或胸膜病理學檢查為結(jié)核病變者。納入TPE患者經(jīng)正規(guī)抗癆治療隨訪2月胸水均明顯吸收。排除標準：a.在入院前3個月內(nèi)曾接受任何有創(chuàng)性胸膜腔檢查和(或)治療，或罹患胸部外傷者；b.曾接受過任何抗腫瘤或抗結(jié)核治療的患者；c.使用過糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥或免疫抑制劑者；d.并發(fā)其他免疫系統(tǒng)性疾病的患者；e.胸腔積液病因診斷不明確者。研究符合國家衛(wèi)生部醫(yī)學倫理學要求，并經(jīng)過患者知情同意。

1.2 胸水中UⅡ檢測方法 所有患者于入院后24 h內(nèi)，采用標準胸腔穿刺術(shù)抽取胸腔積液，留取新鮮胸水10 mL，以3 000 r/min速度離心10 min，收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測各組胸水中UⅡ，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

MPE、TPE患者胸水中UⅡ水平比較 MPE、TPE患者胸水中UⅡ水平分別為(24.906±22.427)、(8.525±8.214)ng/mL，兩者比較，P<0.05。鑒別診斷MPE和TPE的UⅡ最佳截點為12.635 ng/mL，曲線下面積為0.779(95%CI：0.672～0.886)，靈敏度為63.3%，特異度為86%，陽性預測值為70.37%，陰性預測值為79.24%，正確診斷MPE 19例，TPE 42例，準確度為76.25%。

3 討論

胸腔積液在臨床上較為常見，但病因卻很難明確，尤其是良惡性胸腔積液之間的鑒別。根據(jù)Light標準，胸腔積液通常分為滲出液和漏出液，而結(jié)核病和腫瘤是滲出性胸腔積液的兩大最常見原因[5]。MPE多由轉(zhuǎn)移性腫瘤所致，提示疾病進展晚期，預后不佳。據(jù)統(tǒng)計，MPE患者的中位生存期僅3～12個月[6]。大多數(shù)國際指南認為MPE診斷的金標準為胸膜活檢，但由于其為有創(chuàng)性檢查，故在臨床應用上受到一定限制。胸水脫落細胞學檢查則方便快捷且無創(chuàng)，但其敏感性較低。其他生物學指標如CEA、CA125，端粒酶、血管內(nèi)皮生長因子、腫瘤壞死因子等同樣也存在敏感性和特異性不足而難以以滿足臨床需要。TPE患者經(jīng)積極抗結(jié)核治療可臨床治愈，預后較好，然而臨床確診困難，常導致延遲診斷。TPE診斷的金標準是胸水中找到結(jié)核分枝桿菌，但胸水中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率<40%[7]，且培養(yǎng)周期長，因此不利于臨床診斷和治療。近年的研究發(fā)現(xiàn)，腺苷脫氨酶(ADA)被認為是有較高診斷價值的指標之一，但胸水中ADA的水平與患者年齡呈顯著負相關(guān)[8]。一些其他生物學標志物如IL-27和IL-33需要聯(lián)合ADA來提高診斷的靈敏度和特異度[9,10]。由于TPE和MPE預后及治療截然不同，而采用現(xiàn)有方法較難早期對MPE和TPE做出明確診斷，進而延誤治療，因此尋找簡便易行的指標以利于這兩種胸腔積液的鑒別診斷是當務之急。

UⅡ最初是Bern于1985年自硬骨魚的脊髓尾部神經(jīng)分泌系統(tǒng)分離出來的一種生長抑素樣環(huán)肽，其縮血管效應比內(nèi)皮素強16倍[11]。后來人們又分別于不同種類動物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了UⅡ的存在。人類UⅡ由一種11個氨基酸組成的多肽，近年來UⅡ已成功從人體中克隆出來。1999年Ames等首次證實人體內(nèi)有UⅡ特異性受體-G蛋白偶聯(lián)受體(GPR14，UT)的存在，其主要分布于心血管系統(tǒng)中。UⅡ的生物學作用是通過UT介導的。研究表明，UⅡ/UT系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)血管張力[12]，誘導心肌肥厚和纖維化[13]，調(diào)節(jié)炎癥反應[14]，參與肺動脈高壓形成[15]，并誘導胰島素抵抗[16]。因此，UⅡ系統(tǒng)與多種病理生理狀態(tài)有關(guān)，包括動脈粥樣硬化、心力衰竭、高血壓、子癇前期、糖尿病、腎臟和肝臟疾病、靜脈曲張出血、潰瘍以及心理和神經(jīng)疾病[17]。近年研究表明，UⅡ還具有明顯的促細胞增殖效應，對多種細胞有較強的促進有絲分裂、抑制凋亡等作用，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3]?；赨Ⅱ的這種生物學效應，本課題旨在研究UⅡ在MPE和TPE患者胸水中的表達及在兩者疾病中的鑒別診斷價值。研究結(jié)果顯示，MPE組患者胸水中UⅡ水平明顯升高，提示UⅡ在MPE發(fā)生中起重要作用，檢測胸水中UⅡ水平有助于MPE與TPE的鑒別診斷。在臨床上，惡性胸腔積液大多是由其他腫瘤轉(zhuǎn)移所致，而腫瘤細胞的遷移和侵襲是腫瘤轉(zhuǎn)移的兩個重要因素。有研究證實，UⅡ可以刺激多種惡性腫瘤細胞的遷移和侵襲[18]。UT可通過NADPH氧化酶衍生的ROS和JNK磷酸化介導促進癌細胞趨化遷移[19]。有研究顯示UT受體在人類結(jié)腸癌細胞中表達較正常人高8倍，使用特定UT受體拮抗劑后可抑制大約50%結(jié)腸癌細胞的運動和侵襲[20]。UⅡ還參與調(diào)節(jié)膀胱癌[21]、前列腺癌[22]、肝癌[23]等多種腫瘤細胞的運動和侵襲。此外，UⅡ還可促進細胞增殖。UⅡ促增殖作用與其刺激胞漿內(nèi)Ca2+濃度升高密切相關(guān)。在糖尿病腎病動物模型中，UⅡ可通過誘導儲存型Ca2+進入腎小球系膜細胞，促進腎小球系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)蛋白的產(chǎn)生[24]。本研究顯示，MPE患者胸水中UⅡ水平明顯升高，鑒別MPE和TPE中UⅡ水平的最佳截點為12.635 ng/mL，曲線下面積為0.779(95%CI0.672～0.886)，靈敏度為63.3%，特異度為86%，陽性預測值為70.37%，陰性預測值為79.24%，準確度為76.25%。

總之，MPE患者胸水中UⅡ水平高于TPE患者，檢測胸水中UII指標有助于MPE和TPE的鑒別診斷。