李曉陵，劉陽，王豐,，曹丹娜,，劉曉慧，蔡麗娜，姜曉旭，姚春麗，馬健

1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

“四關(guān)”之名，最早見于《靈樞》，曰：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟?！薄稑擞馁x》中“寒熱痛痹，開四關(guān)而已之”首次提出“開四關(guān)”，關(guān)一般指門戶，合谷、太沖兩穴位于手足岐骨間，猶如把關(guān)之士，故名為四關(guān)。合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)穴，太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)穴，兩穴位置相對，一氣一血，一陽一陰，一腑一臟，共達調(diào)理臟腑、協(xié)調(diào)陰陽之功效，臨床上在治療高血壓、郁證、失眠等疾病都有顯著效果[1～3]。功能磁共振成像(fMRI)作為一種新興的神經(jīng)影像學(xué)方法，可用于測量神經(jīng)元活動所引發(fā)的血流動力變化[4]，具有空間分辨率高、無輻射性，可以在人體進行實驗等諸多優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于針刺腧穴效應(yīng)機制的研究。因此，在針刺不同穴位時，通過捻針刺激穴位，使相應(yīng)腦功能區(qū)被特異激活，在fMRI上顯示出來，可以有效觀察針刺治療效果[5～10]?，F(xiàn)將基于fMRI的針刺“四關(guān)”穴治療機制的相關(guān)研究進展作一綜述。

1 針刺合谷穴的治療機制

1.1 針刺單側(cè)合谷穴 合谷是手陽明大腸經(jīng)的原穴，功效廣泛，主要包括止痛、通經(jīng)活血、解表等[11]。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷穴可以在fMRI觀察到其作用的腦激活區(qū)以及作用機制。楊駿等[12]以健康受試者為研究對象，針刺左側(cè)合谷，運用AFNI程序分析腦激活區(qū)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中央前回、頂上小葉、顳上回、豆狀核、殼核、小腦，右側(cè)中央后回、頂下小葉、額中回、顳中回、緣上回、丘腦、丘腦底核、尾狀核、扣帶回，左側(cè)額下回、枕中回和腦島被激活，以面口部感覺皮層代表區(qū)、運動皮層代表區(qū)的表現(xiàn)為主[13]，表明針刺合谷穴和腦功能區(qū)存在聯(lián)系，從而解釋了“面口合谷收”的治療機制，為“開四關(guān)”之針刺合谷治療疾病提供了理論依據(jù)。陳媛媛等[14]針刺健康受試者右側(cè)合谷穴，利用任務(wù)態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，邊緣葉、旁邊緣葉、新皮層網(wǎng)絡(luò)呈負激活狀態(tài)，其中前額葉內(nèi)側(cè)皮層呈負激活狀態(tài)明顯，此腦功能區(qū)為重要的情志、疼痛調(diào)控中樞，是“四關(guān)”穴治療情志疾病的重要中樞機制。由此可見，針刺左、右側(cè)合谷穴均可引起腦激活區(qū)不同程度的反應(yīng)，且激活的中樞效應(yīng)呈不對稱且存在差異[15]，激活的腦功能區(qū)不同，所治療疾病不同。

1.2 針刺雙側(cè)合谷穴 基于左、右側(cè)合谷穴中樞效應(yīng)不對稱，腦激活區(qū)域有所差異，存在大腦半球偏側(cè)性[16]，研究人員又采用針刺雙側(cè)合谷穴，觀察腦fMRI變化。其中陸欣玲等[17]以健康受試者為研究對象，針刺雙側(cè)合谷穴研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)合谷穴可激活右側(cè)額內(nèi)側(cè)回、右側(cè)顳上回、右側(cè)顳中回、右側(cè)島葉、左側(cè)尾狀核，雙側(cè)額下回；針刺右側(cè)合谷可激活左側(cè)額內(nèi)側(cè)回、左側(cè)顳中回、左側(cè)額下回、右側(cè)輔助運動區(qū)。汪林英等[18]研究發(fā)現(xiàn)，針刺左側(cè)合谷穴主要表現(xiàn)為右側(cè)大腦的信號增強，針刺右側(cè)合谷穴顯示雙側(cè)大腦均有信號增強改變，認為右側(cè)大腦半球的島葉和扣帶回可能是針刺合谷穴發(fā)揮效應(yīng)的關(guān)鍵腦區(qū)。針刺合谷穴可激活大腦皮層語言運用中樞、面部反應(yīng)區(qū)、聽覺皮區(qū)，此發(fā)現(xiàn)也與針刺合谷穴本身的功效相吻合。

2 針刺太沖穴的治療機制

2.1 針刺單側(cè)太沖穴 太沖穴為肝經(jīng)原穴，《子午流注·說難》中提到，“太沖乃足厥陰肝所注之俞穴，則月事以下，太沖又為九針十二原之原穴，五臟稟受六腑水谷氣味精華之沖懼，故曰太沖”。針刺太沖穴主要具有疏肝解郁的作用，對郁證有很好的治療效果。易洋等[19]以針刺健康人左側(cè)太沖穴，經(jīng)fMRI觀察發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)頂下小葉、雙側(cè)小腦被激活。方繼良等[20]針刺健康人右側(cè)太沖穴，使之得氣，發(fā)現(xiàn)其引起杏仁核、海馬、旁海馬、顳極、前額葉腹內(nèi)側(cè)回、前扣帶回膝及下部、前楔葉內(nèi)側(cè)回和后扣帶回腦激活區(qū)被激活。綜上可知，針刺太沖穴主要激活參與視覺功能、聯(lián)想功能和情緒認知部分的腦功能網(wǎng)絡(luò)[21]，進而能夠抗抑郁、焦慮、失眠，直觀地闡述了中醫(yī)針刺“開四關(guān)”之太沖穴治療郁證的作用機制。

2.2 針刺雙側(cè)太沖穴 由于大腦兩半球主導(dǎo)作用的不對稱性，所以針刺同一穴位不同方位腦fMRI顯示的激活區(qū)域也不完全相同。許建陽等[22]通過針刺健康人雙側(cè)太沖穴，發(fā)現(xiàn)其僅誘導(dǎo)顳葉腦組織血流量和血流容積增加。陳瑾等[23]發(fā)現(xiàn)，針刺右側(cè)太沖穴不能引起小腦腦區(qū)改變，而針刺雙側(cè)太沖穴則引起小腦腦區(qū)明顯變化，還使得小腦功能增強，具體表現(xiàn)為機體維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力的能力增強。近年研究發(fā)現(xiàn)，小腦與情緒、認知有密切聯(lián)系，并參與情緒調(diào)節(jié)和獎賞回應(yīng)等，因此針刺雙側(cè)太沖穴可使人體的情緒等功能區(qū)有明顯變化[24～26]，這可能為針刺雙側(cè)太沖穴治療疾病的作用機制。有研究也發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)太沖穴大腦活躍區(qū)域不是針刺單側(cè)穴位的疊加，而是對腦組織血流進行重新分配的結(jié)果，這與臨床應(yīng)用“開四關(guān)”治療疾病時需針刺雙側(cè)太沖穴而非單側(cè)太沖穴相符合[27]。

3 針刺合谷穴與太沖穴的治療機制

合谷穴配太沖穴成為“四關(guān)”穴，現(xiàn)代研究表明“開四關(guān)”主要功效集中于對血管、神經(jīng)以及精神方面的作用[28]。合谷穴為大腸經(jīng)穴、太沖穴為肝經(jīng)穴，并且基于fMRI研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷穴和太沖穴均能引起相應(yīng)腦功能區(qū)改變，并且集中在特定區(qū)域，所以治療作用都具有中樞機制，這與“腦腸軸”理論相符合[29]。腦與消化系統(tǒng)有著復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接且具有雙向調(diào)節(jié)作用，針刺合谷穴配太沖穴在治療情志類疾病的同時調(diào)控消化系統(tǒng)且呈雙向調(diào)節(jié)作用，正符合中醫(yī)理論中肝與大腸的作用，臨床療效遠超針刺合谷穴或太沖穴本身的治療效果，針刺合谷、太沖組穴產(chǎn)生的特定區(qū)域可能是療效增強的主要原因。

基于fMRI觀察針刺合谷穴和太沖穴的腦激活區(qū)，能夠清晰解釋針刺合谷穴與太沖穴的治療機制[30]。劉華等[31]以健康人為受試對象，分別針刺合谷穴和太沖穴后觀察兩穴對應(yīng)的小腦激活區(qū)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以激活小腦的不同區(qū)域，所以針刺合谷穴與太沖穴的治療機制可能與小腦腦功能區(qū)中樞調(diào)節(jié)機制有關(guān)。許建陽等[22]研究發(fā)現(xiàn)，針刺合谷穴激活額葉和枕葉區(qū)域，針刺太沖穴僅激活顳葉區(qū)域，針刺合谷穴和太沖穴能夠激活額葉和顳葉區(qū)域，其并不是簡單的兩個激活區(qū)域區(qū)域的相加，而是產(chǎn)生特定區(qū)域，中樞系統(tǒng)的腦血流動力學(xué)和葡萄糖代謝得到重新分布[32]。Shan等[33]研究發(fā)現(xiàn)，針刺“四關(guān)”穴，所產(chǎn)生的活動區(qū)域包括后扣帶回和額葉區(qū)，這些腦功能區(qū)是“開四關(guān)”治療精神類疾病的重要機制。

總之，基于fMRI研究發(fā)現(xiàn)，單獨針刺左側(cè)或右側(cè)合谷穴，腦激活區(qū)域表現(xiàn)不對稱，其激活部位也有差異，表明針刺穴位對應(yīng)的腦激活區(qū)具有特異性；針刺雙側(cè)合谷穴產(chǎn)生的腦激活區(qū)并非單獨針刺左右側(cè)合谷穴腦激活區(qū)的簡單疊加，而是腦區(qū)血流重新分配產(chǎn)生了新的特定區(qū)域，這些特定腦功能區(qū)域的激活可能是治療疾病的機制所在。研究者在針刺太沖穴相關(guān)研究中也得出了類似的結(jié)論。針刺“四關(guān)”穴與針刺單穴相比，產(chǎn)生了特定區(qū)域，可以更廣泛地激活大腦功能區(qū)域并產(chǎn)生特定療效[34]，這可能是中樞系統(tǒng)腦血流動力學(xué)和葡萄糖代謝重新分布的結(jié)果。目前，“四關(guān)”穴越來越受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所重視，更多的研究人員將關(guān)注點集中于其作用機制，借助fMRI觀察針刺“四關(guān)”穴后腦激活區(qū)變化。然而，現(xiàn)有研究仍不全面，還存在以下缺點：關(guān)于組穴的實驗研究較少，單穴研究較多，而臨床上治療疾病時大多運用組穴配合治療；大部分研究的病例集中于健康受試者，研究的內(nèi)容也比較單一，尤其是針對針刺雙側(cè)太沖穴的研究匱乏；大部分實驗的設(shè)計和針刺手法與fMRI的實驗研究還缺乏標準化的規(guī)范，需要更多的臨床實踐和數(shù)據(jù)做支撐。未來在研究腦fMRI方面應(yīng)制訂實驗研究標準化，多選取臨床上常用的組穴進行實驗研究，選取最佳針刺的靶點穴位，開展基于中醫(yī)針灸個性化治療的精準醫(yī)學(xué)的fMRI研究。此外，將fMRI與代謝組學(xué)相聯(lián)系，有助于明確腦區(qū)血流動力學(xué)和葡萄糖代謝途徑，將針刺“四關(guān)”穴與代謝組學(xué)結(jié)合，借助fMRI手段進行研究，將為疾病發(fā)生機制和新的作用靶點的探索提供新的思路[35]。