袁媛，井凌然，張吉甜

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟南250021

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情已成為影響全球的公共衛(wèi)生事件[1]。在COVID-19的防治過程中，營養(yǎng)干預(yù)必不可少[2,3]。而在其實施過程中，尚存在營養(yǎng)專業(yè)人員分工不清、臨床營養(yǎng)醫(yī)師參與度不高等問題。為更系統(tǒng)、規(guī)范、精準(zhǔn)地實施營養(yǎng)干預(yù)，本文參考國內(nèi)外相關(guān)規(guī)范、指南，明確COVID-19防治過程中的營養(yǎng)干預(yù)分工，重點對臨床患者提出更具操作性的營養(yǎng)診療路徑，探討實施覆蓋新型COVID-19全人群、全診療過程、多學(xué)科合作的干預(yù)模式。

1 COVID-19防治過程中的營養(yǎng)干預(yù)分工

根據(jù)鐘南山提出的COVID-19的SEIR(易感者、潛伏者、感染者、康復(fù)者)傳播動力學(xué)模型[4]，為保證營養(yǎng)干預(yù)的順利實施，我國營養(yǎng)專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作，明確職責(zé)范圍，把握自身工作重點，掌握好干預(yù)對象、干預(yù)時機、干預(yù)措施、指導(dǎo)原則、干預(yù)目標(biāo)和媒介六要素。我國營養(yǎng)專業(yè)人員主要包括公共衛(wèi)生營養(yǎng)專業(yè)人員和臨床營養(yǎng)專業(yè)人員兩大類，前者的干預(yù)對象為易感者、潛伏者和康復(fù)者，后者的干預(yù)對象為感染者和康復(fù)者。

公共衛(wèi)生營養(yǎng)專業(yè)人員應(yīng)在易感者全程、潛伏者隔離期間和康復(fù)者出院后，依據(jù)《中國居民膳食指南》的均衡飲食、COVID-19營養(yǎng)專家共識和建議等，以報紙、網(wǎng)絡(luò)、廣播、新聞等為媒介面向群體提供營養(yǎng)宣教，提高其知識-態(tài)度-信念-行為水平，達(dá)到預(yù)防感染和避免二次感染的目的[5,6]。臨床營養(yǎng)專業(yè)人員則應(yīng)當(dāng)在感染者入院24 h內(nèi)啟動營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)患者的營養(yǎng)診斷結(jié)果及類型，與營養(yǎng)支持小組(NST)和多學(xué)科診療團隊(MDT)一起，在一線或通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺為其提供全程個體化營養(yǎng)治療，改善患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后，提高治愈率[7,8]。同時，臨床營養(yǎng)專業(yè)人員還應(yīng)對康復(fù)出院后的患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)和居家營養(yǎng)支持。

2 COVID-19患者的臨床營養(yǎng)干預(yù)路徑

2016年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)路徑，包括四個步驟[9]，即營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷和治療、營養(yǎng)監(jiān)測和效果評價。我們結(jié)合中國住院患者臨床營養(yǎng)治療路徑的實施現(xiàn)狀和可行性，對COVID-19的全程營養(yǎng)治療路徑提出建議，動態(tài)評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險，及時給予營養(yǎng)支持，以盡快達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)。

2.1 營養(yǎng)篩查[10,11]COVID-19患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS2002適用于普通和重癥患者，不適用于不能獲得精確體重、意識障礙、急診手術(shù)患者，若總評分≥3分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需制定營養(yǎng)支持計劃。營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具M(jìn)UST適用于普通和重癥患者，主要篩查蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險，若總評分≥2分，提示存在高營養(yǎng)不良風(fēng)險，需進(jìn)行營養(yǎng)評估，同時制定營養(yǎng)計劃或進(jìn)行營養(yǎng)教育。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NUTRIC適用于COVID-19危重癥患者，若總評分≥5分(不含IL-6)，提示營養(yǎng)高風(fēng)險，需進(jìn)行營養(yǎng)評估。

2.2 營養(yǎng)評估[12]營養(yǎng)評估應(yīng)在COVID-19患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行。SGA評價表是營養(yǎng)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于一般住院患者，評價結(jié)果中5項以上為B、C級可認(rèn)定為中度或重度營養(yǎng)不良。對于合并腫瘤患者優(yōu)先選擇PG-SGA營養(yǎng)評價表,65歲以上非腫瘤老年患者選擇MNA評價表。通過營養(yǎng)評估將COVID-19患者分為營養(yǎng)良好、營養(yǎng)不良兩類。

2.3 營養(yǎng)診斷和治療 通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查、器械檢查等方法，對COVID-19患者的應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝水平、器官功能、人體組成、心理狀況等方面進(jìn)行評定。對營養(yǎng)不良的患者，根據(jù)營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度和類型，針對性采取營養(yǎng)五階梯序貫營養(yǎng)支持，堅持飲食優(yōu)先、口服優(yōu)先、腸內(nèi)優(yōu)先原則，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)需求3～5 d時，晉級到上一階梯[8]。

2.4 營養(yǎng)監(jiān)測和效果評價 監(jiān)測COVID-19患者的不良反應(yīng)、蛋白質(zhì)水平、體重、握力、化驗結(jié)果等，評估營養(yǎng)治療方案、方法、途徑、配方及效果，根據(jù)個體病情變化調(diào)整治療方案。出院后每3個月進(jìn)行一次隨訪。鑒于COVID-19傳染性強，對一線醫(yī)務(wù)人員防護要求高，因此，針對COVID-19患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估可由營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)護士借助電話、網(wǎng)絡(luò)等工具無接觸執(zhí)行[13]。

3 COVID-19營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)的五階梯模式[8]

3.1 第一階梯 飲食+健康教育，適用于輕型和康復(fù)期COVID-19患者。普食：平衡膳食，保證優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮蔬菜和水果的攝入；注意食品衛(wèi)生與安全。流質(zhì)/半流質(zhì)膳食：少食多餐，每日6～8餐，每餐200～250 mL，過渡期飲食，能量和營養(yǎng)素一般不能達(dá)標(biāo)。治療膳食：根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病，選擇糖尿病膳食、低鹽飲食、忌碘飲食等。健康教育：根據(jù)患者的營養(yǎng)和疾病狀況，給予膳食指導(dǎo)和營養(yǎng)相關(guān)知識教育，幫助患者樹立健康觀念，自覺采納健康的飲食和生活方式，提高患者的依從性。

3.2 第二階梯 飲食+營養(yǎng)補充劑(ONS)，適用于輕型和普通型COVID-19患者。鼓勵經(jīng)口進(jìn)食，若經(jīng)口進(jìn)食不足，建議予以口服ONS 400～600 kcal/d[3]。建議選擇標(biāo)準(zhǔn)整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑(或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品)，若患者存在低蛋白血癥，可額外補充乳清蛋白粉。為預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，可使用益生元和益生菌等腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，以維護腸道微生態(tài)平衡。已有證據(jù)表明，益生菌可能有助于降低某些危重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率、縮短ICU住院時間[14]。

3.3 第三階梯 全EN，適用于重型和危重型COVID-19患者，胃腸道有功能、無EN禁忌證者。喂養(yǎng)途徑：鼻-胃管/鼻-十二指腸空腸管，重力滴注或腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入。啟動時間[15,16]：血液動力學(xué)穩(wěn)定，無危重高碳酸血癥、低氧血癥和其他EN禁忌證前提下，建議24～48 h啟動EN。增量過程[15,16]：使用間接熱量測定法的患者，在急性疾病早期推薦使用低熱量營養(yǎng)(不超過EE的70%)，3 d后所給予的熱量需增加至EE的80%～100%；使用預(yù)測方程評估能量需求，入住ICU第1周推薦使用低熱量營養(yǎng)(低于70%的測定需求)。制劑選擇：低碳、高脂、高蛋白全營養(yǎng)配方，根據(jù)液體量選擇能量密度。①胃腸功能良好的患者，根據(jù)患者耐受情況可選用肺部疾病適用型全營養(yǎng)配方、腫瘤適用型全營養(yǎng)配方、高蛋白型全營養(yǎng)配方。②胃腸功能受損或年齡≥70歲的患者，推薦選用短肽型全營養(yǎng)配方；在此基礎(chǔ)上，添加富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)組件(如乳清蛋白)，提高蛋白質(zhì)的供能比至25%～30%；若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，可使用促胃動力藥；監(jiān)測胃殘留量(GRV)，若GRV≥500 mL/6 h，延遲喂養(yǎng)[17]。③胃腸功能差、反流和嚴(yán)重腹瀉的患者，可聯(lián)用果膠制劑，也可在每次EN喂養(yǎng)開始前預(yù)防性使用[18]。

3.4 第四階梯 EN+補充性腸外營養(yǎng)(SPN)。ESPEN指南提出[15]，對危重患者EN實施2 d后仍未達(dá)到目標(biāo)量時，即應(yīng)聯(lián)合使用腸外營養(yǎng)(PN)。早期補充PN，特別是滿足機體熱能和蛋白質(zhì)目標(biāo)量的SPN可明顯降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、降低病死率。

3.5 第五階梯 全PN，適用于EN禁忌證患者。輸注途徑：經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管徑路，其中鎖骨下靜脈徑路感染和血栓并發(fā)癥發(fā)生率最低，推薦使用[15]。制劑選擇：可采用商品型全合一腸外營養(yǎng)液，單獨選擇氨基酸、脂肪乳、糖時盡量避免單瓶串輸，建議使用多腔袋。如采用商品型全合一腸外營養(yǎng)液，應(yīng)注意脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素、電解質(zhì)的補充。配置腸外營養(yǎng)液，計算糖脂比為(50～70)∶(50～30)，非蛋白質(zhì)熱卡/氮比為(100～150)∶1。選擇中長鏈脂肪乳或結(jié)構(gòu)脂肪乳，視個體炎癥反應(yīng)情況添加魚油脂肪乳；選擇平衡性氨基酸及支鏈氨基酸；根據(jù)液體量選擇糖濃度。實施PN時應(yīng)密切監(jiān)測血糖，避免高血糖帶來的免疫功能降低、抗生素失效、感染率增加。另外，應(yīng)密切監(jiān)測相關(guān)機械、感染、代謝并發(fā)癥，積極啟動EN，發(fā)揮胃腸道免疫功能[16]。

4 COVID-19重癥和危重癥患者的營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)

COVID-19首先損害呼吸系統(tǒng)，嚴(yán)重時會出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克、代謝性酸中毒、凝血功能障礙及多器官功能衰竭[1]。COVID-19的重癥、危重癥是典型的呼吸系統(tǒng)急性重癥的表現(xiàn)，即全身炎癥反應(yīng)相關(guān)的高分解代謝狀態(tài)，易發(fā)生營養(yǎng)不良[19]。COVID-19重癥和危重癥患者的臨床營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)是滿足患者能量、蛋白質(zhì)、脂肪、液體量、微量營養(yǎng)素、免疫營養(yǎng)素等基本需求，達(dá)到調(diào)節(jié)代謝、改善免疫功能、控制疾病發(fā)展、提高生活質(zhì)量、延長生存時間的目的。

4.1 能量與供能比 由于COVID-19重癥患者存在肺功能受損，在總能量分配方面，需根據(jù)重癥患者的基礎(chǔ)狀況、肺功能受損狀況，適當(dāng)控制碳水化合物的比例，增加脂肪或蛋白質(zhì)的比例[20]，一方面改善炎癥性高血糖和胰島素抵抗，另一方面減少CO2的生成量，降低呼吸熵，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能不全和代謝性酸中毒。目標(biāo)能量估算20～30 kcal/(kg·d)，逐步達(dá)到熱量目標(biāo)，避免早期過度喂養(yǎng)；代謝車間接測熱法精確測量；帶呼吸機患者REE=8.2×VCO2。糖脂比為(50～70)∶(50～30)，非蛋白質(zhì)熱卡∶氮比為(100～150)∶1。

4.2 蛋白質(zhì) 重癥COVID-19患者在炎性介質(zhì)的作用下，分解代謝加重，蛋白質(zhì)丟失大于能量消耗[21]，應(yīng)當(dāng)提高蛋白質(zhì)的供能比至25%～30%，每日推薦攝入1.2～2.0 g/kg，并且優(yōu)先選擇富含支鏈氨基酸(纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)的優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占到1/2(如乳清蛋白和其他動物性蛋白)，以改善胰島素抵抗，抑制肌肉分解，促進(jìn)肌蛋白合成，改善呼吸肌力量，促進(jìn)排痰。支鏈氨基酸的半衰期短，可以均衡分配至三餐補充，有利于自身蛋白質(zhì)合成[22]。

4.3 脂肪 炎癥作用下，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體左旋肉堿合成與活性降低，導(dǎo)致長鏈脂肪酸利用障礙。因此，在補充外源性左旋肉堿的基礎(chǔ)上，建議增加中鏈脂肪酸供能[18]。調(diào)整N-6∶N-3為4∶1，發(fā)揮N-3脂肪酸(DNA、EPA)的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。適當(dāng)補充免疫中性的N-9脂肪酸(橄欖油、紫蘇油)，以高效供能、減輕氧化應(yīng)激[23]。

4.4 液體量 維持液體平衡，可按拇指法估算成人30～40 mL/kg、兒童30～120 mL/kg、嬰兒100～150 mL/kg，對于存在大面積肺實變、肺水腫、組織水腫、心功能不全患者及老年患者，建議控制靜脈輸液量。另外，可依據(jù)1-5-2公式[24]補液，第1個10 kg體質(zhì)量補液100 mL/kg，第2個10 kg體質(zhì)量補液50 mL/kg，以后每10 kg體質(zhì)量補液20 mL/kg。對于發(fā)熱患者，體溫每升高1 ℃，建議補液3～5 mL/kg。

4.5 微量營養(yǎng)素 研究表明，補充大劑量維生素C可顯著降低重癥患者病死率，縮短呼吸機使用時間，可用于膿毒癥患者及病毒感染導(dǎo)致的ARDS的治療[25]。最新證據(jù)顯示，持續(xù)鋅濃度低是膿毒癥的重要標(biāo)志[26]。重型和危重型患者的炎癥反應(yīng)時期，多種微量元素嚴(yán)重消耗，為了保證基礎(chǔ)代謝，建議加強血清微量營養(yǎng)素濃度監(jiān)測，注意維生素B1、葉酸、肉堿及維生素C、維生素E、硒、鋅的補充[18]。

4.6 免疫營養(yǎng)素 對于接受手術(shù)治療的癌癥患者，使用含有精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸的EN免疫營養(yǎng)制劑可減少呼吸道感染的發(fā)生率[27]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PN補充谷氨酰胺雙肽與基本EN結(jié)合，有利于減少重癥患者并發(fā)感染率、病死率并縮短住院時間[28]。但ω-3脂肪酸和(或)抗氧化物減少ARDS患者的機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間和改善低氧血癥的作用尚不明確[29]，應(yīng)據(jù)臨床需求補充。

總之，COVID-19患者的治療尚無特效藥物，支持治療和對癥處理仍為主要的治療方式[3]，更需要臨床醫(yī)師、護師、臨床藥師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師等的共同參與。為更系統(tǒng)、全面、規(guī)范、精準(zhǔn)的實施營養(yǎng)干預(yù)措施，我們倡導(dǎo)明確營養(yǎng)專業(yè)人員的職責(zé)分工，成立臨床營養(yǎng)醫(yī)師參與的NST和MDT，共同擬定營養(yǎng)高風(fēng)險和危重癥患者的營養(yǎng)治療方案，有效整合醫(yī)療資源，發(fā)揮營養(yǎng)治療的最大效益，從而提高COVID-19的治愈率。