吳玉婷，王建寧，詹夢梅

(南昌大學第一附屬醫(yī)院a.呼吸科; b.護理部,南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見、可防可治的疾病，通常是由于暴露于大量有毒顆?；驓怏w并受到宿主因素的影響(包括肺部發(fā)育異常),導致氣道和(或)肺泡異常而出現(xiàn)持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。COPD主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難等，是全球范圍內發(fā)病率和病死率較高的疾病之一[2-3]。COPD主要的治療目標是減少癥狀及降低未來急性加重的風險；穩(wěn)定期的管理策略是以藥物治療結合適當?shù)姆撬幬锔深A措施。大量研究[4-8]顯示，優(yōu)質延續(xù)性護理可以顯著改善COPD患者返家后的生活狀態(tài)，改善患者呼吸困難癥狀、延緩病情發(fā)展、改善患者活動能力、提高生活質量、降低病死率，是落實整體護理、優(yōu)質護理的重要舉措。

預計2019年我國有近1億COPD患者[9]。COPD全球倡議中每次更新的GOLD指南[10-12]越來越重視、強調疾病穩(wěn)定期的管理，2020年再次強調COPD患者出院后的護理、肺康復治療等問題[13]。本文將國內外學者對COPD延續(xù)性護理研究進展綜述如下，以期為我國實施COPD的延續(xù)性護理提供參考依據(jù)。

1 延續(xù)性護理的概念

延續(xù)性護理的理念最早由美國國立延續(xù)性護理聯(lián)盟在1947年提出，它依托于一系列行動設計，不管是在同一或不同健康照護場所，目的是讓患者得到協(xié)作性與連續(xù)性照護，兩個場所通常為醫(yī)院及家庭，包含醫(yī)院對出院計劃的制定、轉診，患者重新回到家庭或社區(qū)后醫(yī)護人員所進行的延續(xù)隨訪以及指導[14]。雖然研究者嘗試對延續(xù)性護理進行定義，但從20世紀80年代至今，仍未被明確界定，不過其共同之處是，對患者的護理在時間及空間維度的延續(xù)，且提出多個醫(yī)療機構以及場所間如醫(yī)院、社區(qū)、家庭等展開積極的協(xié)作，以實現(xiàn)對患者連續(xù)性和一致性的照護。

2 延續(xù)性護理的發(fā)展進程

2.1 國外延續(xù)性護理的發(fā)展進程

1947年，F(xiàn)orest Harriet等學者認為，治療和護理隨著患者的出院應從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)，并嘗試建立醫(yī)院和社區(qū)護理機構之間的協(xié)作。在隨后的近20年時間里，美國賓夕法尼亞大學護理學院NAYLOR等[15-16]開展了一系列延續(xù)性護理的研究，一套成熟的延續(xù)性護理體系誕生。2001年，F(xiàn)REEMAN等[17]最早提出延續(xù)性護理的概念模型，2003年，HAGGERTY[18]全方位研究了FREEMAN等的成果，并有效完善FREEMAN的延續(xù)性護理概念模型。2010年，EIMEAR[19]將延續(xù)性護理的概念應用于老年患者，讓出院患者繼續(xù)接受延續(xù)性護理，其效果明顯。

現(xiàn)階段，美國、英國等國家的延續(xù)性護理模式已經(jīng)非常成熟，它是以循證為基礎的照護模式，主要分為醫(yī)院和社區(qū)兩種模式，廣泛應用在骨科手術、泌外手術和腫瘤患者中[20]，且在國家層面制定出臺了相應的政策法規(guī)，投入大量人力物力，建立了相對完善的延續(xù)性護理體系。他們延續(xù)性護理的團隊主要由臨床醫(yī)生、護士和社會工作者組成，通過隨訪、回訪等多種方式，對患者進行全面評估，制定評估表、護理計劃，使得出院后的患者仍然可以得到專業(yè)的護理。

2.2 國內延續(xù)性護理的發(fā)展進程

20世紀90年代，臺灣開展了對延續(xù)性護理的研究，但其相關概念與模式是由香港的黃金月教授引入的，他在慢性病患者中進行了一系列的研究并取得良好的效果[21-23]。2002—2003年，ZHAO等[24]在天津首次以護士為核心針對冠心病患者出院后的延續(xù)性護理進行了隨機對照研究，結合中國人群的特點，嘗試建立并實現(xiàn)冠心病延續(xù)性護理模式的有效構建。

國外的一些研究成果和經(jīng)驗被國內學者接納和借鑒[25]，推動著國內延續(xù)性護理研究的進程，尤其是在臨床急慢性病患者診斷中的應用。2011年，延續(xù)性護理服務項目被衛(wèi)生部正式確認[26]；2012年，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[27]明確提出，中國將在“十二五”時期重點發(fā)展延續(xù)性護理。許多學者[4-8，10-13]開始關注并將延續(xù)性護理的理念應用于COPD患者當中。

3 COPD患者延續(xù)性護理的實施途徑及模式

3.1 實施途徑

3.1.1 電話隨訪

電話隨訪是最簡單、最經(jīng)濟的手段，廣泛應用于多種疾病的延續(xù)性護理中。定期對患者進行電話回訪，了解患者在自我護理等方面的情況，有針對性地了解患者病情，為患者提供更好的幫助，同時嚴謹記錄患者的相關信息。COPD患者由于長期受病情的影響，可能會出現(xiàn)一些抑郁、焦慮等情緒，護理人員可以通過電話回訪，給患者以安慰和鼓勵，在治療時期，護理人員需要積極疏導患者的心理問題，讓患者更有信心，以達到患者積極配合治療，改善其生活質量的目的[28]。

3.1.2 家庭訪視

家庭訪視是延續(xù)性護理的重要組成部分，與電話隨訪相結合可以提高訪視的效率。護士定期進行電話隨訪，對患者遇到的問題進行記錄，提出相應的解決方案，及時做好家庭訪視。全方位評估患者的家庭環(huán)境、飲食等，對延續(xù)性護理方案進行針對性調整，做好與患者的溝通，對患者進行科學指導，讓患者有著相對更高的治療依從性，同時進一步提高患者滿意度。

3.1.3 基于網(wǎng)絡平臺的健康教育

延續(xù)性護理小組成員組建微信或者QQ群，為患者提供便利、專業(yè)的咨詢平臺，對患者進行健康教育、心理指導、答疑解惑。同時鼓勵患者積極參與交流互動，分享自我護理心得，互相鼓勵，培養(yǎng)樂觀的心態(tài)。相關研究結果顯示[29],借助于網(wǎng)絡平臺，可以將相關的疾病知識生動、形象的傳授給患者，并且患者可以根據(jù)自身疾病需求調節(jié)學習內容從而解決自身問題，患者更易接受，效果也更好。

3.1.4 知識講座

在延續(xù)性護理期間，建立患者健康檔案，發(fā)放健康教育手冊，積極組織疾病知識及康復護理知識講座，讓患者獲取到有價值的信息，得到更加科學的健康指導。及時解答患者的健康問題，讓患者熟悉掌握藥物使用方法，了解用藥階段的注意事項，指導患者飲食，讓患者掌握一些必要的自我護理技巧，同時讓患者間的交流更多，增強其信心。

3.2 模式

3.2.1 成立延續(xù)性護理中心

在“出院患者延續(xù)性護理服務中心”的建設方面，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院以及暨南大學附屬第一醫(yī)院，對于出院患者定時進行家訪，同時采用電話途徑來進行訪視。內容涵蓋慢性病管理等方面，給予患者技術支持，指導患者更好康復[25]。

3.2.2 社區(qū)模式之家庭醫(yī)院(hospital at home)

家庭醫(yī)院是醫(yī)護人員在患者家中為患者提供一系列的醫(yī)療護理服務，其服務水平等同于醫(yī)院水平，服務對象主要包括慢性病存在急性發(fā)作的一類患者，在醫(yī)院內并未徹底康復而選擇的回家的患者,特別是COPD等患者[30]。

3.2.3 醫(yī)院模式

醫(yī)院模式中延續(xù)性護理的主導單位依然是醫(yī)院，亦或是醫(yī)院旗下的護理機構，在具體護理時需要聯(lián)合社區(qū)：1)美國及澳大利亞為代表的老年人急性照護模式。避免老年人進一步下降的身體功能，讓老年人及家屬做好充分準備，為后續(xù)出院提供重要支撐。2)醫(yī)患合作模式，出院計劃制定的參與方主要包括護士、社工、患者和照顧者，在對出院需求進行評估時主要進行問卷調查，出院后通過視頻有效呈現(xiàn)康復護理。3)延續(xù)性護理指導模式，該模式主要就是COLEMAN等[31]所闡述的，高級臨床?？谱o士負責對患者及照顧者進行指導，該模式實現(xiàn)了評估體系的構建。4)APN延續(xù)性護理模式，該模式主要是NAYLOR等[32]所構建的，核心為APN，多學科團隊間展開積極的協(xié)作，入院初期實現(xiàn)出院計劃的制定，出院后將會繼續(xù)實施家庭訪視，同時通過電話方式進行追蹤，持續(xù)4～8周[33]。

4 COPD延續(xù)性護理的主要內容

4.1 健康教育

護理人員查閱相關文獻，確定COPD健康教育的內容，主要有疾病的相關知識，戒煙、咳嗽咳痰能力訓練、氧療、飲食、用藥、呼吸功能鍛煉等[9]。對COPD患者進行健康教育，可以改善患者對疾病的不正確的認知，改善不健康的生活行為方式，改善患者的負面情緒，建立積極向上的治療行為和生活態(tài)度，提高治療的依從性和效果。

4.2 呼吸功能訓練

COPD患者呼吸功能的訓練尤為重要。臨床任何治療手段都是為了延緩其肺功能的下降，從而達到改善生活質量、延長生存期的目的。護理人員根據(jù)患者病情指導其進行縮唇呼吸訓練、排痰訓練、步行訓練等，對于病情嚴重的，可以進行床上運動訓練指導，以增強身體免疫力，促進肺康復。有研究[34-35]顯示，COPD穩(wěn)定期患者進行呼吸康復訓練以及腹式呼吸訓練，能夠顯著改善患者的呼吸功能。

4.3 飲食指導

COPD患者常伴有營養(yǎng)不良，特別是疾病進展期以及急性加重期，情況更為糟糕?？茖W的營養(yǎng)支持，合理的營養(yǎng)攝入可以提高患者的機體營養(yǎng)水平和免疫力，有助于改善疾病癥狀、提高治療效果。因此，在出院后一定要重視飲食的調理，增加蛋白質的攝入，平衡呼吸肌做工消耗，滿足患者對能量和蛋白質的需求，也利于恢復呼吸肌功能。另外，均衡飲食，增加新鮮的蔬菜、水果和水的攝入，少吃辛辣刺激油膩性的食物，對于食鹽的攝入量也應適當調節(jié)，養(yǎng)成良好的飲食習慣。

4.4 用藥指導

COPD是一種慢性氣道疾病，需要長期吸入支氣管舒張劑和(或)糖皮質激素以控制氣道炎癥、擴張支氣管。正確、規(guī)范地使用吸入藥物，在一定程度上可以提高患者的臨床獲益[36]。在出院前護理人員應給予用藥指導，告知患者應嚴格遵醫(yī)囑用藥，并對給藥方式、時間、相關不良反應等進行講解，減輕患者疑慮。

4.5 用氧安全

有研究[37-38]提出，長期氧療可使得相關臨床癥狀得到改善。遵醫(yī)囑根據(jù)病情予氧療，向患者及其家屬進行用氧指導，告知氧療的目的、操作方法以及注意事項。出院后行家庭氧療，告知氧療時間、方式和用氧安全。

4.6 心理護理

COPD疾病反復發(fā)作、治療周期長，并且經(jīng)濟負擔重，患者普遍存在抑郁、焦慮、孤獨、自卑、無助感等不同程度的不良心理反應[39]。醫(yī)護人員要加強與患者的溝通，注重人文關懷，鼓勵患者參加戶外活動，增加與外界的交流，減輕其消極心態(tài)。同時提醒患者家屬多關心陪伴安慰患者，給予社會支持，增強其治療信心，積極配合治療。

5 國內COPD延續(xù)性護理的不足

我國的延續(xù)性護理尚處于起步階段，可以借鑒國外的延續(xù)性護理經(jīng)驗但不能完全照搬。

5.1 缺乏規(guī)范的護理模式

目前，我國尚無完善的延續(xù)性護理模式，不同疾病的護理模式也不同。目前，對于COPD患者的延續(xù)性護理，尚無公認的指南和標準。延續(xù)性護理小組成員構成、實施方式和內容也不盡相同，難以進行實施效果評價。

5.2 相關法規(guī)及雙向轉診機制待完善

社區(qū)內衛(wèi)生機構所進行的雙向轉診屬于縱向轉診，如果患者病癥的嚴重程度超出社區(qū)內衛(wèi)生機構的診療水平，便會向上級醫(yī)院轉診。同樣，當病情減輕，社區(qū)衛(wèi)生機構有能力對其進行診治，則會將患者從上級醫(yī)院轉回。目前，并未對“雙向轉診制”給出科學合理可行的操作細則，無法調控社區(qū)衛(wèi)生服務的價格；受經(jīng)濟、技術、政策法規(guī)等因素的影響，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能的沖突，雙向診治制度在實踐中出現(xiàn)單向轉診、回轉不暢的情況[40]。大多數(shù)的COPD患者病情穩(wěn)定后在醫(yī)院進行治療、康復至痊愈直接從醫(yī)院出院回到家中，并未體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心在延續(xù)性護理中的職能。

5.3 付費方式及補償機制不健全

醫(yī)療保障范圍未涵蓋延續(xù)性護理項目，如延續(xù)性護理項目之一的家庭病床服務受到低收入家庭的青睞，但受到醫(yī)保政策的制約，從而限制了居民家庭的使用，缺乏經(jīng)濟補償機制，無疑會阻礙延續(xù)性護理的順利開展。該類服務沒有明確的收費標準，監(jiān)管方面也沒有具體的流程可以遵循，這也會使患者對延續(xù)性護理產(chǎn)生質疑。

5.4 社區(qū)資源欠缺，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏信心

社區(qū)衛(wèi)生服務是指在一定社區(qū)中，由衛(wèi)生及有關部門向居民提供的預防、醫(yī)療、康復和健康促進為內容的健康保健活動的總稱。隨著社會生產(chǎn)的發(fā)展，醫(yī)學的進步，人們對防病治病的認識逐步深化，社區(qū)衛(wèi)生服務正是適應這種需要產(chǎn)生和發(fā)展的。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務面臨各種問題：如醫(yī)生護士嚴重匱乏，專業(yè)技術人員職稱低、學力低，難以滿足居民對衛(wèi)生服務的需求；受高級職稱的限制，普遍存在專業(yè)人員職稱不高，專業(yè)技術骨干缺乏的情況，更沒有老中青相結合的人才梯隊；加上社區(qū)全科醫(yī)生的收入相對低，人才匱乏、隊伍不穩(wěn)定的狀況惡化，加劇了患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的不信任[41]。

5.5 延續(xù)性護理團隊的成員單薄

延續(xù)性護理團隊中參與的主要是護理人員，成員不固定，護理人員在處理日常工作之外進行出院后的隨訪，常常力不從心。雖然延續(xù)性護理被列入“十二五”期間的重要任務之一，但并沒有被足夠的重視。出院時，患者并沒有得到很好的健康指導，使得出院后依從性差?；颊呒白o理人員的文化層次參差不齊，難以制定不同文化層次的教育資料，滿足不同人群的需求。

6 結語

延續(xù)性護理是優(yōu)質護理之后的進一步護理，該階段的COPD患者往往病癥較輕，治療目的已不是治療疾病，而是降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，進而降低COPD患者二次治療的概率，盡可能減少患者需要付出的經(jīng)濟費用，同時也節(jié)約醫(yī)療資源[8，42]。希望能借鑒國內外延續(xù)性護理方面的優(yōu)良經(jīng)驗，制定統(tǒng)一的指南和標準，逐步完善COPD延續(xù)性護理模式；政府對社區(qū)衛(wèi)生資源進行合理分配，制定雙向轉診機制操作細則，保證雙向轉診順利實施；出臺相關的法律法規(guī)及相關政策將延續(xù)性護理項目納入醫(yī)保范疇，統(tǒng)一收費標準；組建COPD的延續(xù)性護理團隊，將醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等納入到延續(xù)性護理團隊中，定期進行規(guī)范化培訓，小組定期學習，更新疾病護理的知識，滿足居民需求；為患者實施延續(xù)性護理提供保障?？傊?，應綜合各方力量盡快完善延續(xù)性護理服務，以滿足患者統(tǒng)一性、連續(xù)性的服務需求。