李 勤，謝冰昕，靳 敏，吳 瑞，李 喬，倪 青

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)(北京 102600)

非酒精性脂肪肝已成為全球最常見的一種肝病[1]，目前該病在美國的患病率為10%～40%，在亞太地區(qū)的患病率為7%～40%,在我國的發(fā)病率也逐年增加，平均發(fā)病率約為 20.9%，華東地區(qū)的發(fā)病率甚至高達38.17%[2]。流行病學(xué)資料顯示非酒精性脂肪肝(NAFLD)通常與2型糖尿病(T2DM)、肥胖、高脂血癥等一系列代謝紊亂性疾病相關(guān)聯(lián)[3]，NAFLD在T2DM發(fā)病率約為70%～80%[4]，而T2DM患者的NAFLD發(fā)生率高達 49%～62%[5]，提示兩者在臨床上常伴隨發(fā)病，具有高度的相關(guān)性。NAFLD不僅使T2DM患者血糖更難控制，且加重患者心血管疾病的風(fēng)險；同樣T2DM可能進一步促進脂肪肝的發(fā)展[6]。NAFLD的病因及發(fā)病機制目前普遍認可的是 “二次打擊”學(xué)說[7]，該理論認為：第一次打擊主要為胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)，IR致使外周脂肪分解增強，血清游離脂肪酸(Free fatty acid，F(xiàn)FA)濃度升高，肝臟攝取FFA增多，初期機體通過升高胰島素水平將FFA轉(zhuǎn)換成三酰甘油并輸送到外周脂肪組織儲存，隨著IR的發(fā)展，高胰島素血癥失代償，肝臟對FFA的氧化和利用不足，過多的脂肪酸在肝細胞內(nèi)貯存，從而促使肝細胞脂肪變性。第二次打擊主要在氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化的作用下，肝細胞損傷加重，最終導(dǎo)致肝細胞結(jié)構(gòu)和功能的改變。其中IR是NAFLD的始動因素和中心環(huán)節(jié)[8-9]，IR也是T2DM發(fā)病的主要機制，兩者具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)。目前西醫(yī)對于此類疾病的治療主要是生活方式干預(yù)及降糖、調(diào)脂、改善肝功藥物的應(yīng)用，缺乏特異性且療效不確切；而中醫(yī)治療T2DM合并NAFLD具有良好療效，形成了很多理論和辨證論證法。筆者認為本病為本虛標(biāo)實之證，本虛為脾虛，標(biāo)實在于痰濕、血瘀與肝郁。現(xiàn)結(jié)合臨床實踐，就虛、郁、痰、瘀在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病因病機作一闡述，以使在理論根源上把握其證治脈搏。

1 從中焦脾胃立論，抓疾病之根本

2型糖尿病與非酒精性脂肪肝屬于中醫(yī)“消渴”、“消癉”、“肥氣”、“肝著”、“積聚”等范疇。《素問·奇病論篇》記載：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。消渴的典型癥狀為多飲、多食、多尿與形體消瘦，即通常所說“三多一少”?！峨y經(jīng)·五十六難》：“肝之積曰肥氣”。肥氣在臨床癥狀可有疲倦乏力、食欲不振、脅肋隱痛、腹脹、便溏等脾胃虛弱的表現(xiàn)等。消渴與肥氣的發(fā)病病因與主要癥狀均與肝脾密切相關(guān)。脾位居中焦，為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。說明食物的受納和腐熟，精微物質(zhì)的吸收和輸布依賴于脾的轉(zhuǎn)輸散精作用而布散營養(yǎng)周身。糖尿病與脂肪肝為糖脂代謝紊亂性疾病，而血糖、血脂等血中有形之物為脾胃運化水谷所化生，過低過少固然為脾胃虛弱所致，然過多過高亦可由脾胃運化不及而起。脾胃所傷，究其病因在于飲食不節(jié)，過食肥甘。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)變化，高糖、高脂肪、高蛋白食物豐富，人們飲食過飽，《素問·痹論》載“飲食自倍，腸胃乃傷”。膏粱厚味為滯脾礙胃之物，過食易致脾胃運化不利，水谷不能隨食而化，淫精于脈，聚為痰濕，脂由痰化，蘊結(jié)于肝而發(fā)脂肪肝。久坐少動，勞逸失度，脾主肌肉、四肢，過于安逸，懶于運動，體力消耗減少必然影響脾胃功能?！稖?zé)峤?jīng)緯》有言“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣”。脾胃升清降濁失常，飲食水谷不歸正化，反為膏脂，充溢肌體，外溢于肌膚，在外為肥人，內(nèi)聚于肝則發(fā)為本病。年老體衰，脾胃虛弱，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。人過中年，臟腑功能逐漸減退，各種代謝均減慢。糖尿病與脂肪肝多為中老年性疾病，隨著年齡增長，脾胃運化減弱，體內(nèi)糖脂等營養(yǎng)物質(zhì)代謝不及，過剩堆積反為害。正如李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“百病皆由脾胃衰而生也”。因此脂肪肝的病位雖然在肝，但病機之根本在脾虛。在臨床實踐中，根據(jù)疾病發(fā)展所表現(xiàn)出的不同證候，靈活施以補脾、醒脾、運脾之法。對于乏力倦怠，面色痿黃，納呆便溏，脾虛無力不健，欲健宜補，補脾益氣是固本強基的重要手段，四君子湯、參苓白術(shù)散是治療的基礎(chǔ)方，常用藥物有：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等。黨參益氣健脾，《本草正義》曰：“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣……健脾運而不燥,滋胃陰而不濕”；黃芪味甘，微溫，入脾經(jīng)，得土之正味、正性，故其功專補脾胃，且能健脾升陽,使得水精四布，補而不滯；白術(shù)健脾助運，治土虛，脾胃不虛，則肝木雖強，必?zé)o乘脾之患；茯苓甘淡滲濕，能增強脾臟益氣助運之力，《本草正義》載茯苓：“能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津，去濕則逐水燥脾，補中健胃，褚涼癰，厚腸胃，治痰之本”。對于脾為濕困，頭昏身困，脘腹脹滿，大便黏膩不爽，予以芳香化濕健脾或辛散之品，以祛除濕邪，鼓舞脾陽，解除脾困，臨床可選用醒脾散、升陽除濕湯為基礎(chǔ)方，常用藥物有：藿香、佩蘭、砂仁、甘松等。藿香入手足太陰，芳香之氣，助脾醒胃；佩蘭則辛平散結(jié)滯，芬芳除穢惡；砂仁辛溫香竄，行氣、和胃醒脾，快氣調(diào)中，通行結(jié)滯；甘松芳香，甚開脾郁，少加脾胃藥中，甚醒脾氣；以上諸藥皆氣味芳香，氣香則能醒脾，使得脾困得解，脾氣舒展。對于氣郁、氣滯、濕蘊、食積所滯脾胃，脾氣壅滯，滯者宜運，運用行氣、導(dǎo)滯、和胃等運脾之法，臨床可選用越鞠丸為基礎(chǔ)方，常用藥物有蒼術(shù)、川芎、香附、梔子、神曲等。朱丹溪云：“蒼術(shù)、川芎總解諸郁，隨證加入諸藥，凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、川芎開提其氣以升之；濕氣交阻血郁，久而化熱，香附為血藥，能下氣，除胸膈中焦之熱；梔子、神曲能下行降火，能治塊中之火”。因此肝濁之病，其本在脾，“肝病治脾”實為治病求本之舉，健脾助運，振奮其用，促進消化吸收功能恢復(fù)，飲食水谷精微正常布化，力求達到“脾旺不受邪”，從而恢復(fù)健康。

2 肝郁為發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)

肝屬木，主疏泄；脾屬土，主運化，脾胃為氣血生化之源；肝氣調(diào)達，氣機通暢是脾胃正常運化、氣血正常運行的重要保障。肝脾在生理上緊密相連，脾得肝之疏泄，則運化健旺，氣機升降浮沉有序，即所謂《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”?！堆C論·臟腑病機論》 亦載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝為剛臟，得脾臟化生血液濡養(yǎng)，而不至剛強太過，失其調(diào)達之性，即“土能榮木”。另一方面肝脾在病理上亦相互影響，若肝失疏泄，可致木不疏土或木郁乘土，均可導(dǎo)致脾失健運，水谷不化精微，津液停滯不得輸布，反停聚濕生痰，痰濕內(nèi)盛，留滯肝脈而成脂肪肝。由此可見肝失疏泄，氣機郁滯為糖尿病脂肪肝發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此針對此病機特點治療中應(yīng)予疏肝理氣之品以恢復(fù)肝氣調(diào)達。氣機條暢則氣血津液運化有序，而糖脂代謝恢復(fù)正常，臨床常用的疏肝理氣之藥具有良好的調(diào)脂調(diào)糖作用。柴胡[10-11]具有保肝和促進膽汁分泌作用，能夠減輕CCl4造成的小鼠肝損傷，降低小鼠體內(nèi)的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，具有明顯的治療肝臟疾病的作用，同時試驗研究表明柴胡能夠抑制高脂肪飲食導(dǎo)致的肥胖大鼠體重的增加及體內(nèi)脂肪的累積；另外柴胡與其他藥品配伍后，能夠增加配伍藥品在肝臟的分布和濃度，類似中醫(yī)所說的“引藥直達肝經(jīng)”。香附[12-13]具有疏肝解郁，理氣寬中之用，在臨床上廣泛應(yīng)用于肝郁氣滯類諸證；香附總黃酮能夠有效調(diào)節(jié)糖尿病所致的氧化應(yīng)激紊亂，調(diào)節(jié)血脂，保護肝臟。陳皮[14-15]芳香，能夠理氣和胃，醒脾健運，陳皮中的揮發(fā)油成分可以刺激胃腸道平滑肌，有利于消化液的分泌，能夠有效改善脘腹脹滿等癥狀；陳皮苷還能夠有效降低膽固醇，具有良好的調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。郁金具有行氣解郁利膽功效，郁金提取物可以降低模型大鼠的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，提高高密度脂蛋白膽固醇含量，具有明顯的改善血脂作用[16-17]。以上諸藥隨證加減而用之，均可收到良好療效。

3 痰瘀互阻貫徹疾病全程

中醫(yī)學(xué)認為人體的氣血津液物質(zhì)隨血液運行而調(diào)五臟，養(yǎng)六腑，榮機體。若氣血津液失于正化，釀為痰濕，痰性黏滯，阻滯氣機，妨礙血行，血運不暢，瘀血內(nèi)生。《血證論》 曰：“血積既久，亦能化為痰水”。因此，痰濁內(nèi)阻，久而成瘀，瘀血內(nèi)停，久必成痰，痰瘀之間既相互關(guān)聯(lián)、又互相轉(zhuǎn)化。臨床上痰瘀所致疾病大多病癥復(fù)雜，變化多端。臨床研究發(fā)現(xiàn)糖尿病脂肪肝患者大多存在血脂紊亂，膽固醇、甘油三酯、血糖的升高，以及全血比黏度、紅細胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)變化。而痰證、瘀證患者亦存在血液流變學(xué)異常[18]。痰證患者一般表現(xiàn)在纖維蛋白原、血漿比黏度的升高,反映血液的高凝高黏狀態(tài)，此即與中醫(yī)學(xué)痰為津液凝聚而成，痰性黏滯觀點相似[19-20]。血瘀證患者一般表現(xiàn)在紅細胞硬化指數(shù)異常，提示紅細胞變形能力下降,不易通過某些毛細血管,從而導(dǎo)致瘀血形成。血糖、膽固醇、甘油三酯的升高，是痰濁瘀血形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，脂質(zhì)在肝臟的蓄積過程與中醫(yī)學(xué)理論中痰瘀交阻致病具有相似性。因此消渴、肝濁致病，痰瘀之邪貫徹疾病全程，治療上應(yīng)當(dāng)從痰從瘀論治。根據(jù)臨床不同的證候表現(xiàn)，辨證施治為寒痰宜溫，可選苓桂術(shù)甘湯以溫化寒痰，亦即仲景所云“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之義；熱痰宜清，可選龍膽瀉肝湯加減以清氣化痰，以氣順火清痰自消；風(fēng)痰宜散，可選半夏白術(shù)天麻湯加減以祛風(fēng)化痰，痰除而風(fēng)無所依；燥痰宜潤，可選貝母瓜蔞散加減以潤燥化痰，燥痰可驅(qū)；郁痰宜開，可選越鞠丸以氣順郁開痰自祛；食痰宜消，可選保和丸加減以消痰化食，以除痰食互結(jié)。針對瘀血內(nèi)結(jié)者，宜選失笑散、丹參、山楂、桃仁、紅花、三七等藥以行氣活血，化瘀散結(jié)；通過祛瘀而痰消，治痰而瘀亦化，痰瘀同治，促進糖脂質(zhì)代謝，使糖尿病脂肪肝治療一舉多得。

綜上所述，糖尿病合并非酒精性脂肪肝為本虛標(biāo)實之證，脾虛為病機之本，肝郁為發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)，痰瘀互阻為主要病理因素貫穿疾病始終。治療上運用中醫(yī)整體觀念，以補虛瀉實為基本大法，從調(diào)理肝脾兩臟入手，根據(jù)病機演變，辨證運用疏肝健脾，化痰祛瘀之法。健脾、或是益氣健脾，或是燥濕醒脾，或是理氣運脾；化痰或溫化寒痰，或清化熱痰，或消散風(fēng)痰，或潤化燥痰，或開化郁痰，或消化食痰；針對瘀血內(nèi)結(jié)者，靈活加入行氣活血，化瘀散結(jié)之藥物。凡此種種，隨癥化裁，常能收到滿意的療效。