蔣海南，毛德文，葉倩伶，王明剛，藍(lán)艷梅

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)(南寧 530222)；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南寧 530023)

肝性腦病(Hepatic encephalopathy,HE)是指由肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。有肝功能失調(diào)或障礙的患者，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，在排除其他大腦疾病后，就可診斷為肝性腦病[1]。HE的發(fā)病機(jī)制主要與氨中毒、細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)、γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常、假神經(jīng)遞質(zhì)等相關(guān)[2]。以上學(xué)說雖可用于解釋肝性腦病的發(fā)病機(jī)制，但都存在一定的局限性。依據(jù)基礎(chǔ)肝病的類型，HE分為A、B、C三型[3]。肝性腦病治療的首要原則是尋找和祛除誘因，其次是減少來自腸道有害物質(zhì)如氨的產(chǎn)生和吸收[4]。乳果糖是被批準(zhǔn)長期治療肝性腦病的一線藥物。中醫(yī)藥在治療肝性腦病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，從目前關(guān)于應(yīng)用中西藥結(jié)合治療肝性腦病的研究中可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥結(jié)合西藥治療比單純使用西藥治療效果更好，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能更快緩解患者的癥狀、降低藥物的副作用，還能助于協(xié)調(diào)內(nèi)在臟腑之間的功能，不但可以防止病情的進(jìn)一步加重，還能預(yù)防疾病向他臟的傳播。今從中醫(yī)的病因病機(jī)、證候分型、治療等方面進(jìn)行綜述，為建立統(tǒng)一規(guī)范化的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)提供理論支持，以便更好地運(yùn)用中醫(yī)藥對其進(jìn)行防治。

1 肝性腦病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并沒有肝性腦病這個(gè)病名。但根據(jù)肝性腦病發(fā)病時(shí)的意識(shí)障礙、行為異常及昏迷的主癥可以將之歸屬于中醫(yī)的“昏厥” “厥逆” “肝厥”等。歷代文獻(xiàn)對此病的認(rèn)識(shí)多屬濕、痰、瘀、熱諸邪相互膠著，互為因果，上蒙清竅，元神失養(yǎng)所致。病屬虛實(shí)夾雜，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病勢危急。中醫(yī)對于昏厥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)首見于《內(nèi)經(jīng)》，“濕邪困人，蒙蔽清竅，見神識(shí)不爽，困乏嗜臥，頭重如裹，甚則目蒙神昏” “火邪亢盛，則神志不寧，眩暈，耳鳴”。認(rèn)為本病病位在腦，病機(jī)為濕、火之邪擾亂氣機(jī)，充斥三焦，上犯腦竅所致。此后歷代醫(yī)家對于本病的發(fā)病機(jī)理有不同的認(rèn)識(shí)?！杜R證指南醫(yī)案》云：“病在肝膽胃經(jīng)，三陽并而上升，故而火熾則痰涌，心竅為之閉塞?！闭J(rèn)為本病病位在肝膽胃心，三陽并上，聚而化火，上擾心神，痰隨火升，痰火焦灼充斥心竅，元神受擾所致?！锻飧袦?zé)崞分赋觥皾駸嵫簦瑢⒊蓾崽得杀涡陌?。濕為陰邪易襲陽位，熱為陽邪入心耗氣擾神，陰陽夾雜，使人全身氣機(jī)逆亂，津血精液代謝障礙，繼而聚濕成痰，聚血成瘀，濕熱痰瘀諸邪交雜，互為因果，充斥三焦，日久化熱為風(fēng)為火，上擾神明，元神不寧，氣血不相續(xù)接而致昏厥。毛德文等[5]根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出毒邪致病學(xué)說，認(rèn)為本病病機(jī)為熱毒熾盛，熱入心包，痰濕內(nèi)盛，痰迷心竅，濕熱蘊(yùn)蒸，致使肝臟陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，最終為氣陰兩竭，陰陽俱虛。張永霞[6]認(rèn)為肝性腦病病位在腦，與肝脾腎三藏關(guān)系密切，病機(jī)為邪毒內(nèi)蘊(yùn)臟腑，郁久化熱，灼傷陰津，肝陰內(nèi)耗，而致肝火上炎，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾亂神明。施維群教授認(rèn)為肝性腦病病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，由于人體肝病日久，正氣虧虛，日久耗傷氣血，復(fù)感濕熱穢濁之邪，侵犯中焦，膠著不化，造成臟腑氣機(jī)逆亂，清竅不升，穢濁不降所致[7]，本病病位以心、腦為主波及肝腎，氣機(jī)逆亂是其主要病機(jī)。由上可知，肝性腦病病位在腦，與心肝胃腎密切相關(guān)。病因主要為濕、火、毒、痰、瘀，病機(jī)為濕火毒邪內(nèi)蘊(yùn)日久，釀生痰瘀，臟腑氣機(jī)逆亂，元神受擾，清竅不靈所致。

2 肝性腦病中醫(yī)辨證論治

毛德文等[5]將肝性腦病分為4型：熱毒熾盛、熱入心包型，治以清熱解毒、開竅醒神，主方為解毒化瘀Ⅱ方合安宮牛黃丸、紫雪丹；痰濕內(nèi)盛、痰迷心竅型，治以芳香化濕、滌痰開竅之菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸；肝腎陰虛、肝陽上擾型，治以滋補(bǔ)肝腎、清熱熄風(fēng)，方用羚羊角湯加減；陰陽兩竭，神明無主型，治以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫，方用參附湯合生脈散加減。黃秋先等[8]主張將HE分為5型：毒火攻心、熱毒熾盛型，治以清熱利濕，通里攻下，方選清瘟敗毒飲加減；濕濁蒙竅、痰氣郁結(jié)型，治以化濕辟濁、滌痰開竅，方選茵陳四苓湯合菖蒲郁金湯化裁；心神昏亂、營血郁熱型，治以涼血解毒、活血鎮(zhèn)驚，方選茵陳蒿湯、五味消毒飲、犀角地黃湯3方化裁；虛火兼虛、陰虛陽亢型，治以育陰潛陽、平肝醒神，方選羚羊角湯合膈下逐瘀湯化裁；陰竭陽脫型，治以益氣生津、救陰斂陽，方選參附龍牡湯化裁，或獨(dú)參湯。王方州等[9]通過臨床辨證將本病分為3型，分別是痰濕蒙蔽清竅型，用滌痰湯加大黃和蘇合香丸；熱毒內(nèi)陷心包型，用黃連解毒湯加減；氣陰兩竭型，用生脈散合犀角地黃湯。邵銘老中醫(yī)將本病分為4型：痰濁閉阻證，治以化痰開竅，基本方為菖蒲郁金湯送服蘇合香丸；痰熱蒙竅證，治以清熱平肝、滌痰開竅，基本方為羚角鉤藤湯合滌痰湯加減；陰虛風(fēng)動(dòng)證，治以滋陰降火、安神定志，基本方為羚羊角湯加減；陰陽俱脫證，治以益氣回陽、救陰固脫，基本方為參附湯合生脈散[10]。齊賀彬[11]將本病分為4型：痰熱蒙竅型，治以清熱化痰、開竅醒神，方用滌痰湯加減；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、豁痰開竅，方用羚羊角湯加減；濁陰上逆型，治以化濁開竅，方用菖蒲郁金湯送服蘇合香丸；陰陽俱脫型，治以回陽救逆、益氣固脫，方用參附湯和生脈散。張安娜[12]分本病為5型：痰氣郁結(jié)，濕濁蒙竅型，方選茵陳四苓湯合菖蒲郁金湯化裁；熱毒熾盛，毒火攻心型，用清瘟敗毒飲加減；營血瘀熱，心神昏亂型，選茵陳蒿湯、五味消毒飲、犀角地黃湯3方化裁；陰虛陽亢，虛火兼瘀型，選羚羊角湯合膈下逐瘀湯化裁；陰竭陽脫型，方用參附龍牡湯化裁。

3 肝性腦病中醫(yī)治療臨床研究

黃古葉等[13]課題組根據(jù)“通腑開竅、通腑保肝”的原則，使用大黃煎劑(醋制大黃、烏梅各30 g)保留灌腸治療肝性腦病。結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加用大黃煎劑保留灌腸治療HE能顯著縮短患者清醒時(shí)間和NCT所需時(shí)間、有效降低NH3水平、促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高肝性腦病的整體有效率。劉瓊等[14]用大黃煎劑(大黃、烏梅各50 g)保留灌腸治療肝性腦病患者的臨床療效，結(jié)果治療組血氨、肝功能、炎癥因子較對照組明顯降低，臨床治療有效率為90%，高于對照組的66.7%，說明西藥聯(lián)合中藥大黃煎劑保留灌腸，可提高患者的治療總有效率，改善患者炎癥因子的水平和減輕血氨。朱勤等[15]倡導(dǎo)遵循“下不嫌早”的理論，用藥重用大黃，適當(dāng)加枳實(shí)、石菖蒲、青黛、蚤休等藥物。張?jiān)Ａ諿16]用甘露消毒丹配合西藥治療肝性腦病(滑石、黃芩、射干、川貝母各9 g，茵陳30 g,連翹、木通、藿香各10 g,石菖蒲12 g,薄荷、白豆蔻各6 g)。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組的總有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對照組。甘露消毒丹[17]是清代溫病大家葉天士所創(chuàng)，方由滑石、黃芩、茵陳、連翹、石菖蒲、木通、藿香、薄荷、白豆蔻、射干、川貝母組成，具有芳香化濕、清熱解毒、利水滲濕的作用。被譽(yù)為“治濕溫時(shí)疫之主方也”。問麗娜等[18]認(rèn)為本病的病位在心、腦，病因以濕熱毒邪為主，以促醒湯結(jié)合西藥治療。研究表明，促醒湯保留灌腸聯(lián)合西藥治療可降低肝性腦病患者血氨水平的效果明顯優(yōu)于單純西藥治療。常玉坤等[19]認(rèn)為本病的關(guān)鍵病機(jī)是痰毒瘀邪蒙蔽清竅，臨床觀察人中透刺齦交穴聯(lián)合西藥治療的效果。臨床療效結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用人中透刺齦交穴治療肝性腦病,不僅能更快緩解患者癥狀，顯著縮短患者清醒時(shí)間和撲翼樣震顫消失時(shí)間,而且能降低患者血氨水平,改善肝功能。蘇會(huì)玲等[20]應(yīng)用針刺十三鬼穴治療肝性腦病，結(jié)果顯示針刺十三鬼穴能夠降低患者血氨水平，抑制β-內(nèi)啡呔的合成和釋放，減輕患者腦水腫，改善腦功能，促進(jìn)患者神志恢復(fù)。

4 肝性腦病肝-腸-腦軸理論研究

4.1 肝腸軸理論的古代研究

4.1.1 肝與腸的關(guān)系：陰陽[21]未判，一氣混凝。清則升，濁則降；清為陽，濁為陰；清濁之間，謂之中氣。清氣左旋而升化火為熱，濁氣左轉(zhuǎn)而降化水為寒，方其半升未成火者名之曰木，其半降未成水者為之金。脾胃居中土，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾以升為用，胃以降為順。脾胃氣機(jī)升降自如，飲食物得以正常代謝，腸無毒物停聚，百病無生。若濁陰不降，腸腑不通，濁邪內(nèi)聚，影響全身氣機(jī)。《素問·經(jīng)脈別論》云：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！端貑枴の迮K別論》云：胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，故泄而不藏。六腑以通為用。若腸腑功能代謝障礙，腸道不通，燥屎內(nèi)結(jié)，反過來也會(huì)影響肝氣的疏泄。由上可知，肝與胃腸之間不僅生理病理上存在聯(lián)系，在治療及預(yù)防上也有著非常密切的關(guān)聯(lián)。

4.1.2 肝與腦之間的關(guān)系：解剖上，肝與腦之間通過經(jīng)脈相連，肝主血，腦主神，神寄于血，肝血通過經(jīng)脈上行至腦，腦得血的滋養(yǎng)一方面使神志清明，另一方面也能發(fā)揮其馭氣調(diào)節(jié)全身臟腑功能的作用。臨床上可見久視后頭暈?zāi)X鳴的癥狀。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》云：“舉凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血諸證西人所謂腦氣筋病者,皆與肝經(jīng)有涉”。肝主血藏魂，主調(diào)節(jié)情志。腦為元神之腑。若肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，陽氣內(nèi)郁，日久化熱，上犯清竅?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?！敝我随?zhèn)肝息風(fēng)，醒腦開竅。錢鏡湖在《辨證奇聞》中也云:“蓋目之系,下通于肝,而上實(shí)屬于腦。腦氣不足,則肝之氣應(yīng)之,肝氣太虛,不能應(yīng)腦……治之法,必須大補(bǔ)其肝氣,使肝足以應(yīng)腦,則肝氣足而腦氣亦足也”。治以人參養(yǎng)榮湯。由此可見，肝腦之間也是存在著生理病理上的聯(lián)系。

4.1.3 腦與腸之間的關(guān)系：九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利。飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，肺主宣降，將水谷精微輸布至全身各個(gè)臟腑官竅并將臟腑代謝后的產(chǎn)物排出體外。腦為元神之腑，主調(diào)控全身臟腑器官的生理功能，腦竅發(fā)揮其功能需得經(jīng)脾胃運(yùn)化的水谷精微的濡養(yǎng)，若脾胃病不能化生精微以充養(yǎng)大腦，腦失所養(yǎng)，神志不明，發(fā)為頭暈，腦鳴，意識(shí)不清等癥。津液成為中焦胃腸于上焦腦竅之間的紐帶。若中焦氣血虧虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，虛火挾痰濕上犯腦竅，致元神不寧，清竅不靈，神識(shí)不明，記憶力減退，甚至昏厥。

4.2 肝性腦病肝、腸、腦軸理論的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代著名醫(yī)家鄧鐵濤教授提出“五臟相關(guān)學(xué)說”，在繼承前賢“肝病實(shí)脾”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“肝脾相關(guān)”理論，認(rèn)為肝硬化早期脾虛為主要矛盾，實(shí)脾為主要治則，自擬“慢肝六味飲”“軟肝煎”等方，取得很好臨床療效[22-23]。毛德文等[24]根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)提出肝、腸、腦三者之間存在著必然聯(lián)系，并主張從“通腑開竅，通腑保肝”入手，使用中藥大黃煎劑保留灌腸治療肝性腦病，臨床療效顯著。張思超[25]首次提出“腦腸相通”理論假說，指出相通的病機(jī)特點(diǎn)主要源于氣機(jī)的升降失常，并進(jìn)而引發(fā)化火、生痰、血瘀等病理。并認(rèn)為人的精神、意識(shí)、思維等腦神的改變于大腸腑氣通暢與否密切相關(guān)。張景洲等[26]根據(jù)自己多年治療肝性腦病的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)認(rèn)為腦腸之間存在密切聯(lián)系，并提出“腦腸同治”理論。臨床上，劉教授指出對于肝性腦病患者如果一味醒腦開竅，臨床療效往往不理想，而在治療腦的同時(shí)采用腦腸同治之法卻可取得令人滿意的效果。

5 小 結(jié)

肝性腦病是肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常及昏迷。本病的病因病機(jī)是由于肝病日久遷延難愈，而致氣血虧虛，陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，甚至陰竭陽脫，邪擾心營，瘀熱痰濕蒙蔽腦竅所致。本病主要證型分為熱毒熾盛、熱入心包型，痰濕內(nèi)盛、痰迷心竅型，肝腎陰虛、肝陽上亢型，陰陽兩竭、神明無主型等四型。治療原則上急則清熱利濕、涼血解毒，虛則補(bǔ)益肝腎、平肝息風(fēng)為主。臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療肝性腦病已取得了良好的效果，常見的治療方式有口服湯劑、中藥保留灌腸、中藥直腸滴注[27]、中藥復(fù)方注射劑等。肝性腦病患者的中醫(yī)治療雖已取得較好療效，但仍存在諸多不足。肝性腦病患者常伴有輕重不同程度的意識(shí)障礙和認(rèn)知能力下降，醫(yī)從性差，口服給藥每難以奏效。針對因患者意識(shí)障礙而影響治療效果的情況，可以首選針刺療法[19]開竅醒神，待患者意識(shí)恢復(fù)后，再予以中藥口服及保留灌腸治療。人稟天地之氣生，不同地理環(huán)境及生活習(xí)慣導(dǎo)致了人體的生理病理上的差異。因此治療上應(yīng)兼顧因人、因時(shí)、因地制宜。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)雖已證明中西結(jié)合治療比單純的西藥治療效果更好，并且在某些方面中醫(yī)藥的療效高于西醫(yī)效率。但是臨床研究尚停留在臨床療效觀察方面，且樣本含量小，不具有說服力。且目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以疾病動(dòng)物模型為主，缺乏證候動(dòng)物模型的研究。