張依，王文俊，楊安懷

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北武漢430060

先天性白內(nèi)障是指出生前后即存在的，或出生后才逐漸形成的先天遺傳或發(fā)育異常的白內(nèi)障，約占全球兒童致盲性疾病的10%[1]。受兒童眼球結(jié)構(gòu)和發(fā)育的影響，如其不能得到早期的診斷和治療，必然會(huì)導(dǎo)致形覺(jué)剝奪性弱視的發(fā)生，甚至是失明[2]。及時(shí)予以手術(shù)干預(yù)是預(yù)防兒童形覺(jué)剝奪性弱視的重要措施。目前，傳統(tǒng)的手術(shù)治療采用連續(xù)的環(huán)形撕囊(CCC)后吸除晶狀體皮質(zhì)、后囊切開(kāi)及前段玻璃體切除[3-4]。由于兒童晶狀體及眼球結(jié)構(gòu)的特殊性，傳統(tǒng)手術(shù)方式操作過(guò)程復(fù)雜，并發(fā)癥多[1]。近年來(lái)，經(jīng)透明角膜入路的玻璃體切割術(shù)提供了一種治療先天性白內(nèi)障的新思路。本研究觀察了經(jīng)透明角膜入路的23G玻璃體切割術(shù)治療先天性白內(nèi)障療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月～2019年10月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的先天性白內(nèi)障患兒15例，其中雙眼白內(nèi)障患兒11例(男6例、女5例)、單眼白內(nèi)障患兒4例(男2例、女2例)，共26眼。15例患兒的晶狀體混濁類型包括全白21眼、后囊下型3眼、皮質(zhì)性混濁2眼，未見(jiàn)核型混濁類型?；純耗挲g2～36個(gè)月。15例患兒中，2例有早產(chǎn)和(或)吸氧史但未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變征象，2例合并斜視，3例合并原始永存玻璃體增殖癥，1例合并眼球震顫和虹膜殘膜。患兒均接受經(jīng)透明角膜入路的雙囊膜切開(kāi)+晶狀體切除及抽吸術(shù)+前段玻璃體切除。所有患兒術(shù)前擴(kuò)瞳檢查均發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁影響視軸，同時(shí)眼部B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離及眼部占位病變等。

1.2 經(jīng)透明角膜入路的23G玻璃體切割術(shù)手術(shù)方法 在手術(shù)室無(wú)菌條件下，患兒全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前充分散瞳，若術(shù)中瞳孔直徑<6 mm，可用0.1%鹽酸腎上腺素滴眼和(或)前房注射進(jìn)行擴(kuò)瞳。在4點(diǎn)方向引入前房灌注針，10點(diǎn)方向用15°穿刺刀作透明角膜切口，引入23G玻璃體切割頭，設(shè)置最大切割速率為1 500 次/分，最大吸力為400 mmHg，進(jìn)行晶狀體前囊膜切開(kāi)、晶狀體吸除，如前房有殘余晶狀體皮質(zhì)，可交換灌注針及23G玻璃體切割頭位置后進(jìn)行充分吸除，隨后進(jìn)行前囊膜后及周邊囊膜拋光，最后進(jìn)行晶狀體后囊膜切開(kāi)，切除前段玻璃體，切開(kāi)的后囊膜直徑要小于前囊膜。≥2歲患兒手術(shù)一期植入折疊式人工晶體(IOL)，<2歲患兒在年滿2歲后二期植入IOL。術(shù)畢，指測(cè)眼壓正常后，結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松消炎針。術(shù)后常規(guī)使用典必殊、可樂(lè)必妥及金因舒眼水，2周內(nèi)逐漸停藥。未植入IOL的患兒術(shù)后進(jìn)行屈光矯正及弱視訓(xùn)練。

1.3 療效觀察 觀察并記錄手術(shù)完成情況、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，維持視軸區(qū)透明，盡早行屈光矯正及弱視訓(xùn)練。術(shù)中觀察前房的穩(wěn)定性、虹膜脫出、和囊膜撕裂的發(fā)生率情況。術(shù)后1周內(nèi)觀察角膜水腫、虹膜嵌頓、前房纖維素滲出情況。術(shù)后1周后定期隨訪期間，觀察患兒角膜散光、瞳孔變形、瞳孔區(qū)IOL表面色素沉著、角膜切緣混濁、視軸混濁、IOL移位、繼發(fā)性青光眼、黃斑水腫、繼發(fā)性纖維膜及視網(wǎng)膜出血和脫離等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

患兒均完成經(jīng)透明角膜入路的23G玻璃體切割術(shù)。26眼術(shù)中發(fā)生1眼前房不穩(wěn)定和虹膜脫出。26眼術(shù)后1周內(nèi)有1眼出現(xiàn)前房纖維素滲出，并于1周內(nèi)癥狀消失；術(shù)后1周后出現(xiàn)1眼角膜散光、3眼瞳孔區(qū)IOL表面色素沉著和2眼角膜切緣混濁。15例患兒均無(wú)明顯視軸混濁、IOL移位、繼發(fā)性青光眼、黃斑水腫、繼發(fā)性纖維膜及視網(wǎng)膜出血和脫離等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

先天性白內(nèi)障是全世界兒童可治的眼盲性疾病之一[5]。目前，普遍認(rèn)為治療先天性白內(nèi)障較為理想的手術(shù)方法為晶狀體前囊CCC后利用超聲乳化儀進(jìn)行晶狀體吸除，后囊切開(kāi)同時(shí)聯(lián)合前端玻璃體切割儀行前段玻璃體切除[2，3，6]。但是，該手術(shù)過(guò)程中需要變換手術(shù)模式，手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，且超聲乳化抽吸術(shù)的側(cè)切口至少2 mm甚至更大[1]，易導(dǎo)致前房不穩(wěn)定，術(shù)后容易發(fā)生散光，甚至增加了角膜混濁、虹膜脫出、虹膜脫色、眼內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，由于嬰幼兒囊膜不同于成人，彈性較大，很難控制手動(dòng)撕囊的大小、形狀和方向，撕囊易向周邊延伸，容易出現(xiàn)囊膜撕裂，影響后期IOL植入。多名研究學(xué)者[7-8]證實(shí)，手動(dòng)晶狀體前囊CCC通常是5歲或6歲以上兒童較好的選擇，而玻璃體切割機(jī)進(jìn)行環(huán)形囊膜切開(kāi)具有抗囊膜徑向撕裂作用，是5歲或6歲以下兒童最佳的選擇。因此我們需要開(kāi)展一種適用于年幼兒童眼球結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的手術(shù)模式。

隨著玻璃體切割技術(shù)如火如荼的開(kāi)展，它也逐漸被應(yīng)用于先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療，常見(jiàn)的玻璃體切割術(shù)治療先天性白內(nèi)障的手術(shù)入路為前入路(經(jīng)角鞏膜緣或經(jīng)透明角膜)和后入路(經(jīng)睫狀體平坦部)。MIAO等[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嬰幼兒雙眼白內(nèi)障手術(shù)，與后入路相比，前入路手術(shù)并發(fā)癥少，對(duì)于無(wú)合并眼后段異常的嬰幼兒推薦前入路手術(shù)。目前，應(yīng)用于臨床的常見(jiàn)的治療先天性白內(nèi)障的玻璃體切割頭有三種規(guī)格：20G(0.9 mm)、23G(0.6 mm)和25G(0.5 mm)[1,10-12]。20G玻璃體切割頭對(duì)于6個(gè)月以下嬰兒來(lái)說(shuō)，切口大，容易造成插入部位的角膜混濁，損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，且容易引起囊膜破裂、虹膜脫垂等問(wèn)題，如果切口太大，甚至需要縫合[12]。25G玻璃體切割頭進(jìn)行晶狀體切割及皮質(zhì)吸除的效率低，前房的可控性差，手術(shù)時(shí)間增加[11]。而23G玻璃體切割頭介于25G和20G之間，進(jìn)行晶狀體切割和皮質(zhì)吸除的效率大于25G，質(zhì)地接近于20G，可控性增加。對(duì)于嬰幼兒患者來(lái)說(shuō)，23G玻璃體切割頭需要的切口小，前房操作穩(wěn)定，且術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥率低[10]，因此常規(guī)的先天性白內(nèi)障手術(shù)，我們更傾向于選用經(jīng)透明角膜入路的23G玻璃體切割術(shù)。

后發(fā)性白內(nèi)障是嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)也是術(shù)后兒童視力受損最重要的原因。為防止晶狀體后囊混濁，需要切開(kāi)后囊，同時(shí)切除前段玻璃體，且后囊切開(kāi)的直徑要小于前囊。由于嬰幼兒前囊和赤道部的晶狀體上皮細(xì)胞增生活躍，殘留的晶狀體上皮細(xì)胞被包裹在前后囊形成的閉合囊袋內(nèi)，才能在術(shù)后長(zhǎng)期保持視軸區(qū)透明，為患兒的術(shù)后屈光矯正和弱視訓(xùn)練提供保障[13]。術(shù)后盡快矯正無(wú)晶狀體眼狀態(tài)是獲得較好視力的另一重保證。一種選擇是植入IOL，推薦在2歲以上有足夠囊膜支持的兒童患兒中植入IOL[5]?？紤]到嬰幼兒眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率在該時(shí)期變化迅速，幾乎不可能植入準(zhǔn)確的IOL度數(shù)，根據(jù)兒童的年齡進(jìn)行IOL屈光度數(shù)的矯正是一種可以接受的方法[5]。對(duì)于不能一期植入IOL的嬰幼兒，術(shù)后進(jìn)行戴鏡矯正及科學(xué)進(jìn)行弱視訓(xùn)練是必要的。

本研究入選患兒均≤3歲，符合嬰幼兒眼球結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，且入選患兒的晶狀體混濁類型絕大多數(shù)為乳白色軟核，23G玻璃體切割頭足以滿足晶狀體切割及皮質(zhì)吸除的效率。我們采用透明角膜入路，玻璃體切割頭和灌注針可以交換位置，便于徹底清除殘存的晶狀體碎屑，避免繼發(fā)性青光眼的發(fā)生；在囊膜的處理上，采用雙囊膜切開(kāi)的方法，具有抗囊膜徑向撕裂的作用，使術(shù)中發(fā)生囊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)降低，便于IOL植入，同時(shí)形成的閉合囊袋，可以封閉前囊膜后或赤道部的晶狀體上皮細(xì)胞，降低視軸混濁的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中要注意控制玻切頭的方向，避免吸到虹膜，減少對(duì)虹膜的干擾，可避免瞳孔區(qū)色素沉著，術(shù)后瞳孔變形，為患兒提供了清晰的視軸，便于術(shù)后患兒進(jìn)行屈光矯正及弱視訓(xùn)練。本研究中，術(shù)中出現(xiàn)的前房不穩(wěn)定和虹膜脫出，與該患兒術(shù)中一期植入IOL相關(guān)。因此植入IOL時(shí)，我們應(yīng)該盡可能選擇1.8 mm角膜穿刺刀作“Z”形角膜隧道口，這樣可增加角膜的密閉性，降低前房不穩(wěn)和虹膜脫出并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同樣也可以避免角膜散光和角膜切緣混濁的發(fā)生。對(duì)于未能一期植入IOL的患兒，術(shù)后要嚴(yán)格隨訪觀察，每次隨訪要進(jìn)行眼科評(píng)估、屈光矯正和弱視檢測(cè)，根據(jù)檢查結(jié)果佩戴合適的框架鏡或角膜接觸鏡進(jìn)行屈光矯正，防止無(wú)晶狀體狀態(tài)下繼發(fā)性青光眼的發(fā)生和視覺(jué)不良后引起的弱視。我們同時(shí)要注意手術(shù)時(shí)間的控制，長(zhǎng)時(shí)間的騷動(dòng)眼內(nèi)環(huán)境，容易增加術(shù)后炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)透明角膜入路的23G玻璃體切割術(shù)治療先天性白內(nèi)障，術(shù)后前房滲出少、炎癥反應(yīng)輕微，并發(fā)癥少，是值得推薦的手術(shù)方式之一。但本研究樣本少，隨訪時(shí)間短，嬰幼兒配合檢查能力差，因此仍需要大樣本、長(zhǎng)期隨訪及有效配合才能確定其臨床療效。