何愛娟 吳丹 葉信海

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

外傷、眼球摘除、眼瞼腫瘤術(shù)后等導致的眼瞼凹陷畸形在整形外科中十分常見。部分患者除眼瞼外觀受影響外可能還會伴發(fā)睜眼困難、眼瞼外翻、眼瞼閉合不全等功能異常。在治療眼瞼凹陷畸形的同時如何有效處理這些伴發(fā)癥狀仍是臨床治療的難點[1-2]。目前，自體組織及人工材料填充是治療眼瞼凹陷的重要手段[3-4]。因自體脂肪組織具有組織相容性好、無免疫排斥反應、填充后形態(tài)自然等優(yōu)勢，從而使其成為眼瞼修復中最常用的材料[5-7]。盡管脂肪填充能充分矯正眼瞼凹陷畸形，但其能否同時有效改善眼瞼外翻及眼瞼閉合不全、預防提上瞼肌斷裂修復術(shù)后的瘢痕粘連及功能異常呢？本文通過對13例眼瞼凹陷畸形伴功能障礙的患者進行自體脂肪移植，術(shù)后長期隨訪評估眼瞼畸形的矯正情況，睜眼困難、眼瞼外翻及眼瞼閉合不全的改善情況，以明確自體脂肪移植技術(shù)在眼瞼美學修復及功能重建中的作用及療效。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2018年5月～2020年7月于我科就診的眼瞼凹陷畸形患者13例，其中男性7例、女性6例；平均年齡為41.5歲(5～63歲)。伴有睜眼困難者4例(圖1A、B)、輕度瞼外翻者8例、中度眼瞼閉合不全者1例。所有患者均無自體脂肪移植禁忌證。

圖1 術(shù)前情況 A.睜眼觀，右側(cè)上眼瞼凹陷畸形伴睜眼不能，可見弧形凹陷性線狀瘢痕；B.閉眼觀，右側(cè)上眼瞼凹陷明顯，雙側(cè)眼瞼不對稱。

1.2 方法

1.2.1 顆粒脂肪抽吸及填充 顆粒脂肪填充主要適用于眼瞼凹陷畸形伴輕度眼瞼閉合不全或輕度瞼外翻的患者。①麻醉：兒童患者不能配合者行全身麻醉，成年患者則行局部麻醉。②腫脹液配制：500 mL生理鹽水中加入2%利多卡因注射液5 mL及0.1%腎上腺素0.5 mL。③脂肪抽吸：取臍部小切口(約3 mm)，切開皮膚及皮下組織，于脂肪供區(qū)內(nèi)均勻注入腫脹液直至局部發(fā)白、發(fā)硬。以內(nèi)徑2.5 mm的吸脂針連接20 mL注射器負壓往復抽吸脂肪組織。④顆粒脂肪純化收集：將抽取的脂肪組織靜置去除下方的水分及上方的油滴，隨后挑取含條索狀的大顆粒脂肪組織，剪碎后獲得較純的高密度顆粒脂肪組織。⑤脂肪填充：將上述獲得的顆粒脂肪分裝到1 mL注射器中備用。用20 mL注射器針頭破皮后，選取16～18號針頭進行脂肪注射。將注射針頭自眼瞼凹陷長軸一端穿刺至另一端，邊退針邊緩慢推注，注射層次為眶隔內(nèi)及眼輪匝肌下。可行扇形多點注射。注射后輕輕按摩使其均勻分布，一般以過矯20%左右為宜。

1.2.2 塊狀脂肪獲取及移植 塊狀脂肪移植主要適用于提上瞼肌或提上瞼肌腱膜斷裂伴眼瞼凹陷者。①脂肪獲取：供區(qū)麻醉后取腹股溝區(qū)切口，切開皮膚后分離皮下，根據(jù)實際需求，切取合適大小的脂肪組織，供區(qū)分層縫合關(guān)閉切口。②眼瞼手術(shù)切口選?。喝缁颊哐鄄€有明顯瘢痕，可沿瘢痕走形取切口；如無瘢痕則取重瞼切口(圖2A)。③切開皮膚去除部分瘢痕組織，找到提上瞼肌斷端，將其縫合固定至瞼板前，恢復提上瞼肌功能(圖3A)。將獲取的脂肪組織平鋪于提上瞼肌前方，以過矯10%～20%為宜(圖3B、C)。④縫合關(guān)閉切口：根據(jù)患者的具體情況和要求分層縫合直接關(guān)閉手術(shù)切口或行皮膚-瞼板-皮膚縫合形成重瞼 (圖3D)。

圖2 眼瞼修復重建手術(shù)過程 A.沿瘢痕切口切開，去除部分瘢痕組織后找到提上瞼肌斷端，將提上瞼肌固定于瞼板前筋膜上(白色箭頭示提上瞼肌)；B、C.取腹股溝區(qū)塊狀脂肪平鋪于提上瞼肌前方，重建眶隔脂肪結(jié)構(gòu)(白色箭頭示移植脂肪)；D.縫合關(guān)閉皮膚切口，術(shù)后即刻，睜眼困難獲得矯正，右側(cè)眼瞼凹陷明顯改善。

圖3 術(shù)后情況 A.閉眼觀，右側(cè)上眼瞼飽滿，雙側(cè)眼瞼基本對稱，但伴有輕度眼瞼閉合不全(術(shù)后3個月，患者眼瞼閉合不全完全自愈)；B.睜眼觀，睜眼狀態(tài)下瞼裂寬度基本一致，眼瞼凹陷畸形明顯矯正。

1.3 觀察指標及評價標準 ①觀察指標：術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月分別拍照(包括睜眼、閉眼照片)，評估患者術(shù)后眼瞼凹陷矯正情況，睜眼困難、眼瞼外翻及眼瞼閉合不全的改善情況。②評價標準：眼瞼凹陷畸形矯正、睜眼困難、眼瞼外翻及眼瞼閉合不全改善程度100%～80%為優(yōu)，79%～60%為良，40%～59%為中，<39%為差。眼瞼美學評估：術(shù)后3個月～1年隨訪時由患者本人評估，分非常滿意、滿意、一般和不滿意4級，由患者選擇相應級別。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后隨訪6～12個月，眼瞼凹陷矯正程度分級評估：優(yōu)11例(84.6%)、良1例(7.7%)、中1例(7.7%)。伴睜眼困難的4例患者中，睜眼困難矯正優(yōu)4例(100%)；伴輕度眼瞼外翻的8患者中，瞼外翻矯正優(yōu)6例(75%)、良1例(12.5%)、中1例(12.5%)。上瞼凹陷伴眼瞼閉合不全患者1例，術(shù)后半年眼瞼閉合不全的改善程度為良。眼部美學評估中，非常滿意8例(61.6%)、滿意4例(30.7%)、一般1例(7.7%)，滿意率達92.3%。13例患者中，有1例兒童患者出現(xiàn)術(shù)后過度矯正，予二次眼瞼部分脂肪抽取后效果滿意；另有2例老年患者，術(shù)后出現(xiàn)脂肪吸收過多、矯正不足，但因患者對術(shù)后的改善程度較滿意，未行二次脂肪填充術(shù)。所有患者無術(shù)后血腫、感染、結(jié)節(jié)液化、脂肪栓塞等并發(fā)癥。

2.2 典型病例 患者男性，28歲。因外傷致右眼視力喪失、眼瞼凹陷畸形伴睜眼困難。傷后曾于外院行右眼瞼清創(chuàng)術(shù)+眼球縫合術(shù)，3個月后于我院行眼球摘除+眼座植入術(shù)，術(shù)后恢復好。為求改善眼瞼凹陷畸形及睜眼困難再次來我院就診。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)上眼瞼明顯凹陷，睜眼困難，提上瞼肌肌力0 mm，眼瞼閉合未見異常。術(shù)中沿原瘢痕切口切開，切除部分瘢痕組織后發(fā)現(xiàn)眶隔脂肪大部分缺失，提上瞼肌斷裂。將提上瞼肌斷端游離后縫合固定于瞼板前筋膜，切取右側(cè)腹股溝區(qū)塊狀脂肪重建眶隔脂肪。術(shù)后發(fā)現(xiàn)眼瞼飽滿，凹陷畸形及睜眼困難完全矯正，睜眼狀態(tài)下雙側(cè)瞼裂大小基本一致，手術(shù)效果滿意。

3 討論

眼瞼外傷、腫瘤切除、眼球摘除等可導致眼部或眼瞼的組織缺損及容量減少，從而出現(xiàn)凹陷畸形外觀[8-9]。由于組織缺失量較多、眼瞼解剖結(jié)構(gòu)改變、瘢痕組織攣縮、提上瞼肌斷裂或粘連等因素可誘發(fā)部分患者出現(xiàn)眼瞼外翻、閉合不全及睜眼困難等癥狀。因此，眼瞼凹陷畸形的治療不僅需要矯正畸形外觀，更重要的是治療伴發(fā)癥狀，恢復眼瞼的正常功能。本研究中的13例患者，通過給予自體顆粒脂肪填充或塊狀脂肪移植后，不僅矯正了眼瞼凹陷畸形而且恢復了眼瞼的正常解剖位置和功能。

在這些患者中，脂肪移植術(shù)后眼瞼閉合不全及外翻獲得矯正的原因可能是脂肪組織填充后眼瞼組織容量獲得恢復，促使重要解剖結(jié)構(gòu)獲得復位從而恢復了正常眼瞼的位置。此外，脂肪細胞植入體內(nèi)后可促進瘢痕組織重塑，軟化瘢痕，從而矯正因瘢痕粘連引起的眼瞼外翻或閉合不全。因此，本法主要適用于眼瞼凹陷伴輕度眼瞼外翻、眼瞼閉合不全，且眼瞼皮膚無缺失或僅極少量缺失者；眼瞼外翻無需皮瓣修復、皮膚彈性好、瘢痕反應較輕的患者。相反，眼瞼皮膚缺損范圍大、周圍組織瘢痕反應嚴重的燒燙傷患者不適用本法。對于提上瞼肌斷裂修復患者，術(shù)中在提上瞼肌上方植入塊狀脂肪組織，不僅可重建眶隔脂肪組織結(jié)構(gòu)，恢復眼瞼的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時還可有效避免術(shù)后瘢痕粘連引起的提上瞼肌活動障礙。因此在術(shù)后長期隨訪中，這些患者在眼瞼形態(tài)及功能恢復上均獲得了很好的矯正效果。

自體脂肪修復眼瞼畸形有諸多優(yōu)勢，如來源豐富，供體損傷小，即使大量獲取也不會造成繼發(fā)組織缺損，移植無排異反應，填充效果好等[10-11]。因此，自體脂肪仍是目前眼瞼修復重建的理想填充材料。但脂肪移植也有局限性，如移植后組織吸收比例較高，存活率往往難以預測[12-13]。因此，為避免術(shù)后過多吸收造成矯正不足，術(shù)中常需要一定程度的過度填充，以致術(shù)后早期眼瞼外形過于臃腫，部分患者術(shù)后1～3個月可獲得改善。因此脂肪填充的量如何把握仍是臨床治療的難點[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)脂肪移植的組織吸收率在不同年齡有所差異。13例患者中，1例兒童患者給予脂肪填充術(shù)后出現(xiàn)眼瞼過度臃腫、上瞼下垂等表現(xiàn)，二次手術(shù)給予取出過多脂肪組織后，上瞼下垂獲得矯正，眼瞼美學也獲得明顯改善。而在2例老年患者中，盡管給予過矯20%的脂肪填充量，術(shù)后仍出現(xiàn)輕度眼瞼凹陷畸形及矯正不足。這些結(jié)果說明脂肪組織的存活率在兒童期較高，而在老年期則相對較低。因此，在兒童患者可按需填充或輕度過矯，而在老年患者可適當增加脂肪填充量或增加過矯程度。

綜上所述，自體脂肪組織是眼瞼凹陷畸形較為理想的填充材料。應用自體脂肪填充不僅可矯正眼瞼凹陷畸形，同時還能改善因凹陷、瘢痕粘連等引起的輕度眼瞼外翻、眼瞼閉合不全、提上瞼肌功能障礙等。通過脂肪移植既恢復了眼瞼美學又重建了眼瞼功能，是安全、穩(wěn)定、經(jīng)濟的治療手段。