張 露 徐 瑋 戈冬青 張卉新*

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)是以甲狀腺組織內(nèi)發(fā)生彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化及間質(zhì)萎縮為主要病理變化的自身免疫性疾病，使患者甲狀腺功能持續(xù)降低[1]。而該病在早期發(fā)病隱匿，無特異性臨床表現(xiàn)，近年來報道顯示HT可與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)相伴發(fā)生[2]。HT與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者體內(nèi)抗甲狀腺抗體、甲狀腺素水平相關(guān)，部分學(xué)者還提出HT可能是甲狀腺癌的癌前病變[3-4]。因而，對伴HT的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷對于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)病理機(jī)制和治療方案均具有重要意義。

目前，臨床多以Kwak甲狀腺超聲征象報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)作為甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象評估的分類依據(jù)[5]。美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)于2017年提出新的分類標(biāo)準(zhǔn)，即ACRTI-RADS標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究回顧性分析伴HT的甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，探討ACRTI-RADS與KwakTI-RADS的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年4月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院診治的190例伴HT的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性14例，女性176例；年齡40～64歲，平均年齡(52.78±10.36)歲；平均體重指數(shù)(20.92±1.54)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①HT參照中國甲狀腺疾病診治指南，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)均在超聲引導(dǎo)下經(jīng)細(xì)針穿刺活檢確診[7-8]；②病歷資料完整。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺癌病史者；②合并有甲狀腺功能亢進(jìn)癥或其他惡性腫瘤者；③甲狀腺結(jié)節(jié)已完全液化者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Class C超聲診斷儀(深圳百勝公司)。

1.4 檢查方法

采用Class C超聲診斷儀，選用LA523超聲探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露頸前區(qū)，灰階超聲掃描，找到病灶后，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲強(qiáng)度等超聲影像表現(xiàn)。分別參照Kwak TI-RADS與ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，記錄兩種標(biāo)準(zhǔn)的檢查結(jié)果，以細(xì)針穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種分類標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用價值。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)Kwak TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)分為5類：①1類，未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；②2類，良性結(jié)節(jié)包括海綿樣結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)；③3類，可能良性結(jié)節(jié)，不包含任一項(xiàng)惡性征象；④4類，可能惡性結(jié)節(jié)，具有1項(xiàng)惡性征象為4a類，具有2項(xiàng)惡性征象為4b類，具有3～4項(xiàng)惡性征象者為4c類；⑤5類，惡性結(jié)節(jié)可能性大，具有≥5項(xiàng)惡性征象。將1、2、3及4a類作為良性，4b、4c及5類作為惡性結(jié)節(jié)。

(2)ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。對結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣邊界及局灶強(qiáng)回聲5項(xiàng)進(jìn)行評分，依據(jù)評分結(jié)果將結(jié)節(jié)分為：①TR1類，0分，良性結(jié)節(jié)；②TR2類，2分，無可疑惡性征象；③TR3類，3分，輕度可疑惡性結(jié)節(jié)；④TR4類，4～6分，中度可疑惡性結(jié)節(jié)；⑤TR5類，≥7分，高度可疑惡性結(jié)節(jié)。TR1～TR4類為良性，TR5類為惡性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間行x2檢驗(yàn)，一致性采用Kappa檢驗(yàn)，以Kappa值＞0.75為一致性高，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

超聲檢查顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)呈極低回聲或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，結(jié)節(jié)出現(xiàn)微鈣化或邊緣環(huán)形鈣化，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比＞1，見圖1。

圖1 伴HT的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲檢查結(jié)果

2.2 兩種分類標(biāo)準(zhǔn)一致性比較

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，190例伴HT的甲狀腺結(jié)節(jié)者共發(fā)現(xiàn)306個結(jié)節(jié)，其中182個結(jié)節(jié)為惡性，124個結(jié)節(jié)為良性。一致性檢測結(jié)果顯示，Kwak TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果與活檢病理結(jié)果的Kappa值為0.836，ACRTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa值為0.873。兩種評價標(biāo)準(zhǔn)一致性見表1。

表1 兩種評價方法良惡性結(jié)節(jié)一致性比較(例)

2.3 兩種分類標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性比較

Kwak TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與ACRTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對鑒別診斷伴HT的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，ACRTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的特異度和陽性預(yù)測值較KwakTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.295，x2=5.082；P＜0.05)，見表2。

表2 兩種評價方法準(zhǔn)確性比較(%)

3 討論

HT是目前國內(nèi)常見的甲狀腺炎類型，李劍等[9]報道從病理形態(tài)與免疫蛋白層面解釋了HT與甲狀腺乳頭狀癌的關(guān)系，表明HT可能是甲狀腺癌變的誘導(dǎo)因素。HT經(jīng)歷甲狀腺炎性改變、彌漫型伴發(fā)結(jié)節(jié)及甲狀腺萎縮和癥狀性甲減等病理過程[10]。超聲已被指南推薦為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選篩查工具[11]。既往認(rèn)為回聲局部減低，分布不均及側(cè)葉縱橫比＞1是HT特異性超聲表現(xiàn)[12-13]。但隨著病理進(jìn)展，HT可呈現(xiàn)復(fù)雜的超聲征象，尤其是伴甲狀腺結(jié)節(jié)時，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)圖像可能產(chǎn)生重疊，使圖像更加復(fù)雜，增加診療難度。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要依據(jù)，但對于伴有HT的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，HT間質(zhì)纖維化亦可表現(xiàn)為點(diǎn)狀回聲，造成誤診[14]。邊緣形態(tài)也是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要指標(biāo)，HT患者因局部腺體萎縮，導(dǎo)致甲狀腺回聲減弱，邊緣模糊[15]。因而規(guī)范伴HT甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)對于提高診斷效能，及時就診具有重要意義。

Kwak TI-RADS是由Kwak發(fā)布的用于甲狀腺結(jié)節(jié)分類的評價標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)超聲結(jié)果，對結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷，且診斷流程清晰[16-17]。既往報道顯示，KwakTI-RADS判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的89.8%～95.7%，與本研究結(jié)果相近[18-20]。此外，ACRTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)基于5項(xiàng)甲狀腺結(jié)節(jié)常見超聲特征表現(xiàn)，無亞分類，易于臨床醫(yī)師掌握和推廣。本研究結(jié)果顯示，ACRTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)判斷伴HT的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的特異度和陽性預(yù)測值性質(zhì)高于ACRTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，這可能是因ACRTIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)使用的超聲征象診斷定義更加規(guī)范細(xì)致。目前臨床多將邊緣不規(guī)則、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、極低回聲等超聲征象作為惡性結(jié)節(jié)的診斷依據(jù)，但這與操作者描述準(zhǔn)確性和不同操作者間的一致性密切相關(guān)[21]。ACRTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)較KwakTI-RADS進(jìn)一步規(guī)范了影像術(shù)語，更易區(qū)別結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)構(gòu)、形狀等典型超聲征象，使不同檢查操作者觀察結(jié)果的一致性提高，進(jìn)而提高分類標(biāo)準(zhǔn)的特異度和陽性預(yù)測值。此外，與KwakTI-RADS比較，ACRTI-RADS針對不同直徑可疑結(jié)節(jié)患者，提出了臨床指導(dǎo)意見，這有助于臨床甲狀腺結(jié)節(jié)患者的規(guī)范化診治。

但也有報道顯示，KwakTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的特異度高于ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，與本研究結(jié)果不符，這可能與納入樣本患者良惡性結(jié)節(jié)比例差異有關(guān)，統(tǒng)計(jì)過程中的偏移也可能使結(jié)果有所差異[21]。但兩種分類標(biāo)準(zhǔn)均未將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和回聲衰竭納入，這可能造成一定的漏診率。Liang等[22]認(rèn)為，不同超聲征象間的相互影響也可能成為影響其診斷效能的因素，可成為今后優(yōu)化分類標(biāo)準(zhǔn)的研究方向。

4 結(jié)論

ACRTI-RADS和KwakTI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對判斷伴HT甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)均具有較高靈敏度，而ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的特異度更高，有助于伴HT的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的早期篩查。